直接接触药品的工作人员健康检查表.doc

像片 直接接触药品的工作人员健康检查表 既 往病 史病名 肝类痢疾伤寒肺结核皮肤病医师签名患者时间体征心肝肺脾皮肤手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或磷屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病视力及辨色力视力左右辨色力X线胸透或胸部拍片各种检查单附后心电图实验室检查（化验单附后）检查项目 检查结果 大便培养痢疾杆菌伤感或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg检查结论： （公章）药品监督机构意见： （公章）主检医师签名： 年 月 日 年 月 日 体检日期： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 民族： * 说明：HBsAg阳性者需作HBeAg检查 各 种 检 查 单 粘 贴 纸 各 种 检 查 单 粘 贴 纸 填表说明一、此表用于各单位建立健康检查档案；二、该表全部内容均由负责健康检查的医疗机构填写；三、该表一律用碳素笔填写。编号：直 接 接 触 药 品 的 工 作人 员 健 康 检 查 表单位： 姓名： 性别： 德州市食品药品监督管理局制