济宁-感染性腹泻及液体疗法8-20.ppt

小儿感染性腹泻及液体疗法小儿感染性腹泻及液体疗法山东大学齐鲁儿童医院山东大学齐鲁儿童医院丁明杰丁明杰内容提要内容提要v概述概述v病因与分类病因与分类v发病机理与临床发病机理与临床v感染性腹泻液体疗法感染性腹泻液体疗法概概 述述v腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为好发年龄为6 6月月-2-2岁岁v引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征一种消化道综合征v腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因良、生长发育障碍和死亡的重要原因腹泻定义腹泻定义v大便次数增多大便次数增多v粪便性状改变粪便性状改变 小儿腹泻小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。食物食物液体液体营养不良营养不良死亡死亡腹泻病的主要危险脱水脱水感染感染病病 因因v内因（易感因素）内因（易感因素）婴幼儿的消化系统发育不成熟婴幼儿的消化系统发育不成熟 -胃酸和消化酶分泌少，酶活性低胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 -生长发育快，胃肠道负担重生长发育快，胃肠道负担重 -神经系统对胃肠道调节功能较差神经系统对胃肠道调节功能较差 机体防御功能较差机体防御功能较差 -胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 -血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgAIgA较低较低 -正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调 人工喂养：缺乏母乳中抗感染物质；污染人工喂养：缺乏母乳中抗感染物质；污染 容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱儿童体液容量特点儿童体液容量特点总体液容量比例高总体液容量比例高儿童体液分布特点儿童体液分布特点-组织间液比例高组织间液比例高血血5%间质间质40%细胞内细胞内35%间质间质20%间质间质1015%间质间质25%细胞内细胞内40%血血5%血血5%血血5%细胞内细胞内40%细胞内细胞内4045%新生儿新生儿80%80%11岁岁70%70%214214岁岁65%65%成人成人5560%5560%返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单体液比例高体液比例高水需求量大水需求量大水分代谢快水分代谢快调节功能差调节功能差易水盐紊乱易水盐紊乱儿童体液代谢特点儿童体液代谢特点病病 因因v外因外因感染性因素（感染性腹泻）感染性因素（感染性腹泻）-肠道内感染肠道内感染;病毒、细菌、真菌和原虫病毒、细菌、真菌和原虫 -肠道外感染：发热及毒素肠道外感染：发热及毒素消化功能紊乱、肠消化功能紊乱、肠蠕动增加蠕动增加 -抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（AADAAD）：肠道菌群失调）：肠道菌群失调病因病因-非感染因素非感染因素返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单1 1、饮食因素：、饮食因素：喂养不当喂养不当(食饵性腹泻食饵性腹泻)原发或继发双糖酶缺乏原发或继发双糖酶缺乏2 2、过敏因素、过敏因素:食物过敏食物过敏(IgEIgE介导介导)食物不耐受食物不耐受(IgGIgG介导介导)3 3、气候因素、气候因素 冷冷 肠蠕动肠蠕动，消化酶，消化酶 热热渴渴多食，消化不良多食，消化不良感染性因素感染性因素v病毒：占病毒：占80%80%。轮状病毒最常见，轮状病毒最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等星状病毒等v细菌：细菌：(1)(1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌、难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌(2)(2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫v真菌：真菌：白色念珠菌（白色念珠菌（AADAAD）ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌INFECTION AND IMMUNITY,2007,75INFECTION AND IMMUNITY,2007,75（8 8）:3961:396139683968实用医学杂志实用医学杂志,2006;22(,2006;22(l5):1797-8l5):1797-8轮状病毒和轮状病毒和ETECETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌v ETEC ETEC是是 3 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；v 3 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎其他：真菌其他：真菌其他：真菌其他：真菌 寄生虫寄生虫寄生虫寄生虫腹泻病腹泻病腹泻病腹泻病感染性腹泻感染性腹泻感染性腹泻感染性腹泻非非非非感染性腹泻感染性腹泻感染性腹泻感染性腹泻食饵性食饵性食饵性食饵性腹泻腹泻腹泻腹泻症状性腹泻症状性腹泻症状性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻其它：其它：其它：其它：病因分类病因分类 轮状病毒轮状病毒腺病毒腺病毒冠状病毒冠状病毒星状病毒星状病毒霍乱弧菌霍乱弧菌痢疾杆菌痢疾杆菌阿米巴滋养体阿米巴滋养体蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫隐孢子虫白色念珠菌白色念珠菌感染性腹泻的分期感染性腹泻的分期v急性腹泻急性腹泻(acute diarrhea)(acute diarrhea)病程病程222个月个月三、发病机理与临床三、发病机理与临床发病机制发病机制-根据病理生理学特点划分根据病理生理学特点划分 腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用v渗透性腹泻：肠内高渗状态渗透性腹泻：肠内高渗状态 (egeg.乳糖不耐受乳糖不耐受)v分泌性腹泻：肠液分泌增加分泌性腹泻：肠液分泌增加 (egeg.霍乱霍乱)v渗出性腹泻：肠炎症渗出性渗出性腹泻：肠炎症渗出性 (egeg.侵袭性细菌感染侵袭性细菌感染)v动力性腹泻：胃肠蠕动增加动力性腹泻：胃肠蠕动增加 (egeg.肠易激综合征肠易激综合征)肠液增多，超过结肠吸收能力肠液增多，超过结肠吸收能力肠液增多，超过结肠吸收能力肠液增多，超过结肠吸收能力 ETECETECETECETEC 肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞 繁殖繁殖繁殖繁殖 肠毒素肠毒素肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（不耐热肠毒素（LTLTLTLT）耐热肠毒素（耐热肠毒素（耐热肠毒素（耐热肠毒素（STSTSTST）上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合上皮细胞膜受体结合 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATP ATP ATP ATP cAMPcAMPcAMPcAMP GTP GTP GTP GTP cGMPcGMPcGMPcGMP 肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（肠上皮细胞吸收减少（NaNaNaNa、ClClClCl、水）水）水）水）分泌分泌分泌分泌ClClClCl增加增加增加增加腹泻腹泻腹泻腹泻 激活激活激活激活1、肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）、肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）分泌性腹泻的病原体分泌性腹泻的病原体v霍乱弧菌霍乱弧菌(vibriovibrio cholera)cholera)v产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicenterotoxigenic E.coliE.coli ETEC)ETEC)v金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(staphylococcus(staphylococcus aureusaureus)v难辨梭状芽孢菌难辨梭状芽孢菌(clostridium(clostridium difficiledifficile)v蜡样芽孢杆菌蜡样芽孢杆菌(bacillus cereus)(bacillus cereus)v不凝集弧菌不凝集弧菌(non-(non-agglutinableagglutinable vibriovibrio)腹泻腹泻腹泻腹泻 侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层侵入肠粘膜固有层侵入肠粘膜固有层侵入肠粘膜固有层 充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润充血、水肿、浸润 渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血 2、侵袭性肠炎（渗出性腹泻）、侵袭性肠炎（渗出性腹泻）侵袭性腹泻病原体侵袭性腹泻病原体v痢疾杆菌痢疾杆菌(shigellashigella)v空肠弯曲菌空肠弯曲菌(campylobacter(campylobacter jejunijejuni)v沙门氏菌沙门氏菌(salmonella)(salmonella)v侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌(enteroinvasiveenteroinvasive E.coli EIEC)E.coli EIEC)v出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌(enterohemorrhagicenterohemorrhagic E.coliE.coli EHEC)EHEC)v耶尔森菌耶尔森菌(yersiniayersinia)v产气荚膜梭状芽胞菌产气荚膜梭状芽胞菌(Clostridium(Clostridium perfringensperfringens)v溶组织内阿米巴溶组织内阿米巴(entamoebaentamoeba histolyticahistolytica)3 3、吸收不良性腹泻（渗透性腹泻）、吸收不良性腹泻（渗透性腹泻）腹泻腹泻 轮状病毒轮状病毒 小肠绒毛上皮细胞小肠绒毛上皮细胞 复制复制 上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代 回吸收面积回吸收面积 双糖酶活性双糖酶活性 水电解质吸收水电解质吸收 肠腔渗透压肠腔渗透压 吸收不良性腹泻的病原体吸收不良性腹泻的病原体v轮状病毒轮状病毒(rotavirus)(rotavirus)v诺沃克样病毒诺沃克样病毒(Norwalk like virus)(Norwalk like virus)v腺病毒腺病毒(adenovirus)(adenovirus)v星状病毒星状病毒(asterovirusasterovirus)v致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌 (enteropathogenicenteropathogenic Escherichia coli EPEC)Escherichia coli EPEC)v隐孢子虫隐孢子虫(Cryptosporidium)(Cryptosporidium)4、抗生素相关性腹泻、抗生素相关性腹泻v广谱抗生素应用过程中或应用以后出现广谱抗生素应用过程中或应用以后出现v机体本身抵抗力明显下降机体本身抵抗力明显下降v菌群紊乱后，金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌、肠菌群紊乱后，金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌、肠球菌、念珠菌等过度生长球菌、念珠菌等过度生长v金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌可引起金黄色葡萄球菌、难辩梭状芽胞菌可引起伪膜性肠炎伪膜性肠炎冬秋季多发冬秋季多发多见多见6-246-24个月个月婴幼儿婴幼儿常以发热，上感样症状起病常以发热，上感样症状起病吐先于泻吐先于泻便次多、量多、水分多，呈便次多、量多、水分多，呈黄色水样或黄色水样或蛋花样便蛋花样便易发生脱水与电解质紊乱易发生脱水与电解质紊乱自限性疾病，病程自限性疾病，病程3-83-8天天确诊依据：病毒抗原检测阳确诊依据：病毒抗原检测阳性（性（RV-AgRV-Ag）几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎渗渗透透性性腹腹泻泻分分泌泌性性腹腹泻泻夏季多发夏季多发呕吐、腹泻呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有大便水样或蛋花样，混有粘液粘液镜检镜检无白细胞无白细胞多无发热，常发生多无发热，常发生明显的明显的水、电解质和酸碱平衡紊水、电解质和酸碱平衡紊乱乱自限性疾病，病程自限性疾病，病程3737天天几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性产毒性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎分分泌泌性性腹腹泻泻非非侵侵袭袭性性细细菌菌夏季多发夏季多发高热高热粘液脓血便，伴里急后重粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞脓细胞严重者：感染中毒症状、严重者：感染中毒症状、休克休克侵袭性侵袭性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎侵侵袭袭性性细细菌菌几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点渗渗出出性性腹腹泻泻多为白色念珠菌所致，常多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见可见豆腐渣样细块，偶见血便血便便检：真菌孢子和菌丝便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用长期抗生素或激素等使用者者几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性真菌性肠炎肠炎v小肠结肠炎小肠结肠炎v我国仅次于细菌性痢疾的发我国仅次于细菌性痢疾的发病率病率v家禽带菌率较高家禽带菌率较高v腹痛多在右下腹腹痛多在右下腹v腹泻腹泻5-15d5-15d内出现急性的快内出现急性的快速进展的肢体迟缓性麻痹速进展的肢体迟缓性麻痹（格林（格林巴利综合征）巴利综合征）v治疗首选红霉素治疗首选红霉素几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点空肠弯曲菌空肠弯曲菌肠炎肠炎侵侵袭袭性性细细菌菌渗渗出出性性腹腹泻泻vO O157157H H7 7最为多见，引起结肠炎最为多见，引起结肠炎v可引起食物中毒，也可散发可引起食物中毒，也可散发v可产生志贺毒素可产生志贺毒素v发热，血水样便，里急后重发热，血水样便，里急后重v10%10%可并发溶血尿毒综合征可并发溶血尿毒综合征v多数为婴幼儿和老年人。多数为婴幼儿和老年人。v是引起病人死亡的主要原因是引起病人死亡的主要原因几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点出血性出血性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎渗渗出出性性腹腹泻泻侵侵袭袭性性细细菌菌vG G-菌，引起小肠结肠炎菌，引起小肠结肠炎v我国比较少见，北京地区不到我国比较少见，北京地区不到1%1%v腹痛部位在右下腹，而且有固定的压腹痛部位在右下腹，而且有固定的压痛，常误诊为阑尾炎而手术痛，常误诊为阑尾炎而手术v肠炎后肠炎后1-21-2周，部分病人可有关节炎、周，部分病人可有关节炎、结节性红斑结节性红斑v44下可生长繁殖，可污染冰箱食物。下可生长繁殖，可污染冰箱食物。v培养之前可冷增菌培养之前可冷增菌几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点耶尔森菌耶尔森菌肠炎肠炎渗渗出出性性腹腹泻泻侵侵袭袭性性细细菌菌抗生素相关性腹泻临床表现抗生素相关性腹泻临床表现v轻者只有腹泻，稀便，无全身反应，肠镜检查正常。轻者只有腹泻，稀便，无全身反应，肠镜检查正常。v中度者腹痛、腹泻，也无全身反应，肠镜检查肠粘膜充中度者腹痛、腹泻，也无全身反应，肠镜检查肠粘膜充血、水肿。血、水肿。v重者明显腹痛、腹泻，发热、头痛，末梢血重者明显腹痛、腹泻，发热、头痛，末梢血WBCWBC升高，肠升高，肠镜检查肠粘膜可见斑片状伪膜表现。镜检查肠粘膜可见斑片状伪膜表现。v菌群紊乱早期停用抗生素，腹泻可痊愈。菌群紊乱早期停用抗生素，腹泻可痊愈。v已形成伪膜性结肠炎时，需加用甲硝唑或万古霉素。已形成伪膜性结肠炎时，需加用甲硝唑或万古霉素。肠道致病原肠道致病原肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻急性水泻急性水泻 血便血便血便血便 持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻病病 毒毒 轮状病毒轮状病毒 肠道腺病毒（肠道腺病毒（4040、4141型）型）杯状病毒杯状病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒细细 菌菌 霍乱弧菌和其它弧菌霍乱弧菌和其它弧菌 肠产毒素大肠杆菌（肠产毒素大肠杆菌（ETECETEC）肠致病性大肠杆菌（肠致病性大肠杆菌（EPECEPEC）肠侵袭性大肠杆菌（肠侵袭性大肠杆菌（EIECEIEC）肠出血性大肠杆菌（肠出血性大肠杆菌（EHECEHEC）志贺菌志贺菌 沙门菌沙门菌感染性腹泻的常见病原及临床表现感染性腹泻的常见病原及临床表现细细 菌菌 肠弯曲杆菌肠弯曲杆菌 耶尔森菌耶尔森菌 艰难梭菌艰难梭菌 结核分支杆菌结核分支杆菌原原 虫虫 肠贾第鞭毛虫肠贾第鞭毛虫 微小隐孢子虫微小隐孢子虫 小小孢子虫孢子虫 痢疾阿米巴痢疾阿米巴 结肠小袋纤毛虫结肠小袋纤毛虫线线 虫虫 粪圆粪圆线虫线虫 血吸虫血吸虫 肠道致病原肠道致病原肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻急性水泻急性水泻 血便血便血便血便 持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻诊诊 断断vv分类分类分类分类 按病程：急性按病程：急性按病程：急性按病程：急性2 2周周周周 迁延性迁延性迁延性迁延性 2 2周周周周-2-2月月月月 慢性慢性慢性慢性2 2月月月月 按病情：轻型按病情：轻型按病情：轻型按病情：轻型 重型重型重型重型临床表现临床表现脱水脱水代谢性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱电解质紊乱胃肠道症状胃肠道症状水、电解质水、电解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱腹泻腹泻呕吐呕吐腹痛腹痛发热发热 神萎神萎意识障碍意识障碍多脏器损害多脏器损害全身症状全身症状辅助检查辅助检查v血常规血常规vCRPv粪便常规、培养粪便常规、培养v粪便病毒检测：轮状病毒、肠腺病毒粪便病毒检测：轮状病毒、肠腺病毒v血生化血生化v血气分析血气分析诊断思路诊断思路病毒病毒大便白细胞多大便白细胞多 大便白细胞无或少大便白细胞无或少 脓血便脓血便 水样便水样便侵袭性细菌侵袭性细菌痢疾杆菌痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌耶尔森氏菌非非感感染染感感染染食饵性食饵性症状性症状性过敏性过敏性?其他其他肠毒素性细菌肠毒素性细菌腹泻腹泻新发现的病原体新发现的病原体v产肠毒素脆弱类杆菌产肠毒素脆弱类杆菌(ETBF)-严格厌氧菌严格厌氧菌 -可致可致5岁以下儿童腹泻岁以下儿童腹泻 -可引起社区和医院获得性腹泻可引起社区和医院获得性腹泻v产酸克雷伯菌（产酸克雷伯菌（Klebsiella oxytoca）-为艰难梭菌阴性抗生素相关性腹泻的主要病原为艰难梭菌阴性抗生素相关性腹泻的主要病原 -主要寄居于胃肠道及医护人员手部，主要寄居于胃肠道及医护人员手部，多为医院内爆发多为医院内爆发 -多见于免疫缺陷患者多见于免疫缺陷患者v香港海鸥形菌香港海鸥形菌(Laribacter hongkongensis)-为兼性厌氧革兰阴性杆菌为兼性厌氧革兰阴性杆菌 -属于变形菌属于变形菌亚类的奈瑟氏菌家族亚类的奈瑟氏菌家族 -为进食海产品相关的旅游者腹泻的病原为进食海产品相关的旅游者腹泻的病原治治 疗疗原则：原则：继续饮食、预防脱水、纠正脱水、合理用药继续饮食、预防脱水、纠正脱水、合理用药v 继续饮食继续饮食v 合理用药合理用药 .预防和治疗脱水预防和治疗脱水 抗生素抗生素 补液补液 微生态制剂微生态制剂 口服补液口服补液 采用采用ORSORS液液 肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂 静脉补液静脉补液 营养支持治疗营养支持治疗 中医中药中医中药小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法脱脱 水水v定义定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少体液总量，尤其是细胞外液量的减少一、脱水程度的判断一、脱水程度的判断脱水程度脱水程度轻度轻度重度重度重度重度液体丢失占液体丢失占婴幼婴幼儿儿体重百分比体重百分比年长儿年长儿5%10%3%6%9%失水量（失水量（ml/kg）50100100-120精神精神稍差稍差萎靡或烦躁萎靡或烦躁昏睡、昏迷昏睡、昏迷前囟、眼窝前囟、眼窝稍凹稍凹明显凹陷明显凹陷深凹深凹眼泪眼泪有有减少减少无无口唇和口腔黏膜口唇和口腔黏膜稍干稍干干燥干燥极干极干皮肤弹性皮肤弹性好好差差极差极差尿量尿量稍减少稍减少明显减少明显减少无尿无尿肢端循环肢端循环暖暖稍凉稍凉湿、凉（厥冷）湿、凉（厥冷）二、脱水性质的判断二、脱水性质的判断脱水性质脱水性质低渗性低渗性等渗性等渗性高渗性高渗性水与钠丢失比例水与钠丢失比例失钠失钠失水失水 失钠失钠=失水失水 失钠失钠失水失水血钠血钠(mmol/L)130150病理生理病理生理 细胞外脱水细胞外脱水细胞内外无水移动细胞内外无水移动 细胞内脱水细胞内脱水临床表现临床表现易休克易休克一般脱水表现一般脱水表现高热、烦渴、烦躁、高热、烦渴、烦躁、惊厥惊厥原因原因慢性腹泻慢性腹泻营养不良伴腹营养不良伴腹泻泻急性呕吐、腹泻急性呕吐、腹泻中暑中暑部分轮状病毒肠炎部分轮状病毒肠炎三、电解质紊乱三、电解质紊乱 1.1.低钠血症：血清钠低于低钠血症：血清钠低于130mmol/L130mmol/L 原因：（原因：（1 1）低钠伴细胞外液容量减少：低渗性脱水、肾性丢失）低钠伴细胞外液容量减少：低渗性脱水、肾性丢失 （肾脏畸（肾脏畸形、先天性肾上腺皮质增生症失盐型、使用利尿剂等）形、先天性肾上腺皮质增生症失盐型、使用利尿剂等）（2 2）低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加：见于一些少见的内分泌）低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加：见于一些少见的内分泌疾病（甲低、肾上腺皮质功能不全、抗利尿激素不适当分泌综合症）疾病（甲低、肾上腺皮质功能不全、抗利尿激素不适当分泌综合症）（3 3）低钠伴细胞外液容量过多：水钠潴留（肾病、肝硬化、心衰等）低钠伴细胞外液容量过多：水钠潴留（肾病、肝硬化、心衰等）、水中毒、水中毒临床表现临床表现:（1 1）低渗性脱水的表现）低渗性脱水的表现 （2 2）更加明显的外周循环不良）更加明显的外周循环不良 （3 3）神经肌肉应激性低下：肌张力下降、腱反射消失、心）神经肌肉应激性低下：肌张力下降、腱反射消失、心音低钝、腹胀肠麻痹等音低钝、腹胀肠麻痹等电解质紊乱电解质紊乱 2.2.高钠血症：血清钠高于高钠血症：血清钠高于150mmol/L150mmol/L 原因：（原因：（1 1）体内缺水：摄水过少、丢失水或低渗液过多（胃肠道）体内缺水：摄水过少、丢失水或低渗液过多（胃肠道丢失、垂体或肾性尿崩症、利尿剂或脱水剂应用、不显性丢失增丢失、垂体或肾性尿崩症、利尿剂或脱水剂应用、不显性丢失增加）加）（2 2）摄盐过多：医源性病因多见）摄盐过多：医源性病因多见 临床表现临床表现:（1 1）细胞内脱水表现）细胞内脱水表现 （2 2）细胞外液容量变化：）细胞外液容量变化：减少减少-单纯失水或丢失低渗液，脱水表现单纯失水或丢失低渗液，脱水表现增多增多-盐摄入过多，心衰、肺水肿盐摄入过多，心衰、肺水肿 （3 3）神经肌肉应激性增高）神经肌肉应激性增高电解质紊乱电解质紊乱 3.3.低钾血症：血清钾低于低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L，低于，低于3mmol/L3mmol/L时才有症状时才有症状 危重指标：危重指标：血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L，心电图有改变，心电图有改变 血清钾低于血清钾低于2.5mmol/L2.5mmol/L，可致软瘫，可致软瘫 血清钾低于血清钾低于1.5mmol/L1.5mmol/L，易致死亡，易致死亡 原因：原因：（1 1）钾摄入不足）钾摄入不足 少见。禁食伴腹泻、手术等少见。禁食伴腹泻、手术等 （2 2）钾丢失过多）钾丢失过多 胃肠道、肾、出汗（胃肠道、肾、出汗（5-10mmol/L5-10mmol/L汗液）汗液）（3 3）钾向细胞内转移）钾向细胞内转移 代碱、周期性麻痹、胰岛素增高、应激代碱、周期性麻痹、胰岛素增高、应激 临床表现临床表现:（1 1）神经肌肉兴奋性降低）神经肌肉兴奋性降低:肌无力、腹胀、肠鸣音减弱肌无力、腹胀、肠鸣音减弱 （2 2）心电图异常）心电图异常:出现出现U U波波 （3 3）心律紊乱）心律紊乱 （4 4）慢性低钾可引起肾硬化、间质纤维化、生长发育障碍（巴特）慢性低钾可引起肾硬化、间质纤维化、生长发育障碍（巴特综合症）综合症）电解质紊乱电解质紊乱 4.4.高钾血症：血清钾高于高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L5.5mmol/L，注意除外标本溶血所致高钾，注意除外标本溶血所致高钾 原因：原因：（1 1）钾摄入过多）钾摄入过多 大剂量青霉素钾盐、库存血、医源性大剂量青霉素钾盐、库存血、医源性 （2 2）尿排钾减少）尿排钾减少 常见，肾衰、醛固酮产生减少或活性受抑制常见，肾衰、醛固酮产生减少或活性受抑制 （3 3）钾由细胞内转移至细胞外）钾由细胞内转移至细胞外 内分泌影响、代酸、组织损伤、内分泌影响、代酸、组织损伤、周期性麻痹等周期性麻痹等 临床表现临床表现:（1 1）神经肌肉兴奋性降低）神经肌肉兴奋性降低 （2 2）心电图异常及心律紊乱）心电图异常及心律紊乱 血清钾在血清钾在5.5-6.5mmol/L5.5-6.5mmol/L之间，之间，T T波高尖，伴波高尖，伴QTQT正常或缩短；血正常或缩短；血钾高于钾高于7.5mmol/L7.5mmol/L，QRSQRS加宽，加宽，P-RP-R延长；血钾高于延长；血钾高于8mmol/L8mmol/L，P P波消失，波消失，QRSQRS显著加宽，并呈正弦曲线，室颤、心跳停搏于舒张期。显著加宽，并呈正弦曲线，室颤、心跳停搏于舒张期。电解质紊乱电解质紊乱 5 5.低低钙钙血症：血清血症：血清钙钙低于低于2 2.1 1mmol/Lmmol/L（8.5mg/dl8.5mg/dl）或游离钙）或游离钙1mmol/L1mmol/L。低于低于1.75-11.75-1.8888mmol/Lmmol/L（7-7.5mg/dl7-7.5mg/dl）时可引起惊厥或手足搐搦。）时可引起惊厥或手足搐搦。原因：原因：（1 1）维生素维生素D D缺乏缺乏 （2 2）甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 （3 3）尿丢失钙过多尿丢失钙过多 慢性肾衰、肾小管酸中毒等慢性肾衰、肾小管酸中毒等 （4 4）游离钙降低）游离钙降低 代碱、呼碱、急性胰腺炎血游离代碱、呼碱、急性胰腺炎血游离 脂肪酸增高脂肪酸增高 临床表现临床表现:神经神经、肌肉肌肉应激性增高应激性增高-惊厥、喉痉挛、腱反射亢进等惊厥、喉痉挛、腱反射亢进等电解质紊乱电解质紊乱 6 6.高钙高钙血症：血清血症：血清钙高钙高于于2 2.5353mmol/Lmmol/L（10.5mg/dl10.5mg/dl），游离钙高于），游离钙高于1 1.2525mmol/Lmmol/L（5mg/dl5mg/dl）原因：原因：（1 1）甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 （2 2）恶性肿瘤恶性肿瘤 （3 3）维生素维生素D D过量过量 （4 4）长期卧床不起，骨脱钙）长期卧床不起，骨脱钙 （5 5）遗传性疾病）遗传性疾病 临床表现临床表现:（1 1）神经）神经、肌肉兴奋性降低肌肉兴奋性降低 （2 2）胃肠症状胃肠症状 厌食、喂养困难、便秘等厌食、喂养困难、便秘等 （3 3）心律紊乱）心律紊乱 （4 4）泌尿系统症状）泌尿系统症状 多尿、口渴、尿钙增高可致血尿、肾结石等多尿、口渴、尿钙增高可致血尿、肾结石等 （5 5）高钙危象）高钙危象 脱水、发热、急性肾衰等脱水、发热、急性肾衰等7 7.低镁血症：血镁低镁血症：血镁0.75mmol/L1.25mmol/L1.25mmol/L，常伴有高血钾。，常伴有高血钾。原因原因：(1)(1)肾功能不全，尿少患儿注射镁剂肾功能不全，尿少患儿注射镁剂 (2)(2)口服镁剂或镁剂灌肠口服镁剂或镁剂灌肠临床表现临床表现：（1 1）嗜睡、腱反射消失）嗜睡、腱反射消失 （2 2）呼吸抑制、心电图可见传导阻滞呼吸抑制、心电图可见传导阻滞电解质紊乱电解质紊乱9.9.低磷血症：血低磷血症：血0.96mmol/L(2mmol/L2mmol/L原因原因：(1)(1)摄磷过多摄磷过多 大量进食含磷丰富的食物、维生素大量进食含磷丰富的食物、维生素D D中毒、中毒、甲状旁甲状旁腺功能亢进腺功能亢进 （2 2）磷释放过多）磷释放过多 酸中毒、各种原因引起的细胞破坏酸中毒、各种原因引起的细胞破坏（3 3）排磷减少）排磷减少 甲状旁腺功能过低、假性甲旁低、肾小管酸中毒、甲状旁腺功能过低、假性甲旁低、肾小管酸中毒、肾衰等肾衰等临床表现临床表现：（1 1）食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴、尿频、皮肤感）食欲不振、恶心、呕吐、烦躁、口渴、尿频、皮肤感觉异常觉异常 （2 2）可出现高可出现高/低钙血症表现低钙血症表现 （3 3）反复呼吸道感染、咳喘）反复呼吸道感染、咳喘 （4 4）骨硬化、移位性钙化）骨硬化、移位性钙化电解质紊乱电解质紊乱11.11.低氯血症：血氯低氯血症：血氯90mmol/L(115mmol/L115mmol/L原因原因：(1)(1)长期服用氯化物长期服用氯化物 (2)(2)输入大量等渗或高渗氯化钠输入大量等渗或高渗氯化钠 （3 3）长期应用碳酸酐酶抑制剂、过量服用正离子交换）长期应用碳酸酐酶抑制剂、过量服用正离子交换树脂树脂 （4 4）原发甲旁亢）原发甲旁亢临床表现临床表现：（1 1）食欲不振、恶心、呕吐、软弱无力、腱反射）食欲不振、恶心、呕吐、软弱无力、腱反射减弱或消失减弱或消失 （2 2）酸中毒表现、尿酸中毒表现、尿PHPH呈碱性呈碱性电解质紊乱电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒v原因：原因：（1 1）细胞外液酸的产生过多）细胞外液酸的产生过多 （2 2）细胞外液）细胞外液HCO3HCO3-的丢失的丢失v临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、临床表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、加快（酸加快（酸中毒深大呼吸），口唇樱红，呼出气体可有酮味中毒深大呼吸），口唇樱红，呼出气体可有酮味v实验室检查：血气分析实验室检查：血气分析HCO3HCO3-、BEBE、PHPH值均降低值均降低代谢性酸中毒代谢性酸中毒v危重指标危重指标pH7.2pH7.2原发病不明或不易控制原发病不明或不易控制有肺或肾脏疾患致自身调节代偿能力差有肺或肾脏疾患致自身调节代偿能力差同时有低氧血症同时有低氧血症v阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）AG=NaAG=Na+-（ClCl-+HCO3+HCO3-）=8-16mmol/L=8-16mmol/Lv影响影响AGAG因素因素 低蛋白血症可使低蛋白血症可使AGAG正常或降低；正常或降低；AGAG计算前提是计算前提是K K+Ca Ca+MgMg+稳定；稳定；大量使用羟氨苄青霉素或青霉素钠盐可使大量使用羟氨苄青霉素或青霉素钠盐可使AGAG升高升高代谢性酸中毒代谢性酸中毒vAGAG升高，升高，ClCl-正常正常-获得性代酸，产酸多获得性代酸，产酸多 肾功能衰竭致酸性代谢产物在体内堆积；酮症酸肾功能衰竭致酸性代谢产物在体内堆积；酮症酸中毒、中毒、乳酸酸中毒、水杨酸中毒等产酸、摄入外源乳酸酸中毒、水杨酸中毒等产酸、摄入外源性酸过多。性酸过多。vAGAG正常，正常，ClCl-升高升高-失碱性代酸，排失碱性代酸，排HCO3HCO3-多多 腹泻、肾小管酸中毒、摄入过多含氯的酸性药物腹泻、肾小管酸中毒、摄入过多含氯的酸性药物如氯化氨等如氯化氨等补液原则及方法补液原则及方法治疗原治疗原 则则预防脱水纠正脱水合理用药继续进食液体疗法液体疗法-目的目的恢复正常的生理功能恢复正常的生理功能纠正体内已经存在纠正体内已经存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分液体疗法液体疗法-预防脱水预防脱水v从从患儿腹泻的一开始患儿腹泻的一开始，就给口服，就给口服足够的液体足够的液体以以预防脱水。预防脱水。v母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择时间；混合喂养的婴儿，应选择ORSORS或食物基或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。用水。v建议在建议在每次稀便后给予补充一定量的液体每次稀便后给予补充一定量的液体（66月，月，50ml50ml；6-26-2岁，岁，100ml100ml；2-102-10岁岁150ml150ml；1010岁岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止泻停止。液体疗法液体疗法-途径途径口服口服静脉静脉一、口服补液一、口服补液 ORSORS配方配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖适应症适应症 1 1）预防脱水）预防脱水 2 2）轻、中度脱水，无呕吐者）轻、中度脱水，无呕吐者 口服量的计算口服量的计算v预防脱水预防脱水 轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水v20-40ml/kg 50ml/kg 100ml/kg20-40ml/kg 50ml/kg 100ml/kgv自由饮用自由饮用 4-64-6小时小时 4-64-6小时小时二、静脉补液二、静脉补液 适应症适应症 1 1）中度以上脱水）中度以上脱水 2 2）呕吐频繁者）呕吐频繁者 液体疗法液体疗法-口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）氯化钠：氯化钠：1.75g1.75g枸橼酸钠：枸橼酸钠：1.45g1.45g氯化钾：氯化钾：0.75g 0.75g 葡萄糖：葡萄糖：10g10g 加水至加水至500ml500ml，成为成为2/32/3张液体张液体氯化钠：氯化钠：0.65g0.65g枸橼酸钠：枸橼酸钠：0.725g0.725g氯化钾：氯化钾：0.375g 0.375g 葡萄糖：葡萄糖：3.375g3.375g 加水至加水至250ml250ml，成为成为1/21/2张液体张液体 ORS原理原理 小肠的小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制葡萄糖偶联转运机制 液体疗法液体疗法-口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）-特性特性v优点：优点：渗透压接近血浆渗透压接近血浆 NaNa+、K K+、ClCl-的含量浓度可纠正丢失的量的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸枸橼酸钠纠正代酸 2%2%葡萄糖促进葡萄糖促进NaNa+及水最大限度的吸收及水最大限度的吸收v缺点：缺点：液体张力较高（液体张力较高（2/32/3张）张）不能作为维持液补充不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，对新生儿和婴幼儿而言，Na+Na+的浓度较高的浓度较高(宜适当稀释宜适当稀释)液体疗法液体疗法静脉补液步骤静脉补液步骤累积损失量累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒纠正酸中毒常用液体成份常用液体成份 每每100ml100ml含溶质量含溶质量Na+K+Cl-(mmol/L)HCO3-渗透压渗透压(mOsm/L)血浆血浆1425103243000.9%NS0.9g154154等张等张5%GNS5g154154等张等张5%GS5g05%NaHCO35g595595高张高张3.53.5张张1.4%NaHCO31.4g167167等张等张10%KCl10g13421342高张高张8.9张张溶液种类溶液种类常用的几种不同张力液体的配制常用的几种不同张力液体的配制 0.9%NS或或5%GNS10%GS或或5%GS1.4%NaHCO3张力张力2:12:1等张含钠液等张含钠液21等