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全科医学概述全科医学概述全科医学教研室5/3/20241n医学应以促进人类的健康为目标医学应以促进人类的健康为目标n全科医学及其基本原则n全科医学的历史与发展n我国发展全科医学的基础与必要性5/3/20242医学模式与医生关注点的转变n医学模式：“医学观”古代神灵主义医学模式自然哲学医学模式近代机械论医学模式现代生物医学模式生物-心理-社会医学模式n医生关注点病病 人人病病 人人疾疾 病病5/3/20243医学的目标是促进人类的健康医学的目标是促进人类的健康疾病管理疾病管理健康管理健康管理健健健健 康康康康疾疾疾疾 病病病病5/3/20244n医学应以促进人类的健康为目标n全科医学及其基本原则全科医学及其基本原则n全科医学的历史与发展n我国发展全科医学的基础与必要性5/3/20245一、全科医学二、全科医学基本原则三、全科医疗四、全科医疗与其他专科医疗的区别与联系五、全科医生及其组织5/3/20246一、全科医学n1969年，美国家庭医疗委员会成为美国第20个医学专科委员会，表明家庭医疗专业学科的诞生。n1993年，中华医学会全科医学分会成立，标志我国该学科诞生5/3/20247全科医学/家庭医学n全科医学定义全科医学定义*是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。5/3/20248全科医学n其主旨其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。5/3/20249我国全科医学的引进n19861988年，WONCA领导和GP国际专家向我国介绍全科医学n1989年10月，首医建立了国内首家全科医师培训中心n1989年，北京全科医学会成立，次年成为WONCA准会员n1989年11月，北京第一届国际全科医学学术会议5/3/202410我国全科医学的引进n1991年10月，在北京召开了全国全科医学理论研讨会n1992年3月，在北京举办了国内第一届全科医师培训班n1992年5月，卫生部和首医的代表参加WONCA第12届世界大会，并考察了加拿大的社区卫生服务情况。n1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，并召开了第二届北京国际全科医学学术研讨会。5/3/202411我国全科医学的引进n1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中提出了“改革城市卫生服务体系,积极加快发展社区卫生服务,逐渐形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。发展全科医学，培养全科医师”的战略任务。5/3/202412全科医学学科特点n1、从哲学方法上看，全科医学是具有科学基础的整体论。u以现代医学的成果来解释发生于病人身上局部和整体的变化。u应用一般系统论来解释人的生物机体和家庭、社区、社会与自然环境等不同层次系统之间的相互作用及功能变化，进而解释病患的具体生物、心理、社会因素之间的相互关系、平衡及失衡u强调徇证医学5/3/202413个人个人个人个人生态环境生态环境生态环境生态环境国家、社会国家、社会国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化社区、文化社区、文化家庭家庭家庭家庭向上向上向上向上病人情境病人情境病人情境病人情境 (context)(context)(模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维)人类学人类学人类学人类学心理学心理学心理学心理学社会学社会学社会学社会学 系统系统系统系统器官器官器官器官组织组织组织组织细胞细胞细胞细胞分子分子分子分子疾病定位疾病定位疾病定位疾病定位（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维)向下向下向下向下生物生物生物生物医学医学医学医学5/3/202414全科医学学科特点2、从知识体系上看，全科医学是一门独立的临床二级学科，包括总论和各论两个部分。总论部分：全科医学的理论精髓，包括以人为 中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向的健康照顾，临床服务基本技能和服务工具等。各论部分：主要包括临床诊疗中常见健康问题的诊断、处理与评价的方法和技术等。5/3/202415全科医学学科特点n3、从服务内容来看，全科医学是一门综合性的临床医学专业学科。u 不仅涉及临床内、外、妇、儿等专科的服务内容，而且还涉及心理学、行为科学、预防医学、医学哲学等学科领域的服务内容。5/3/202416全科医学学科的特点全科医学学科的特点内科外科妇产科儿科预防医学 行为学心理学u 全科医学的学科范围宽而较浅，根据其服务全科医学的学科范围宽而较浅，根据其服务对象的健康需要与需求来发展和建设学科，包括对象的健康需要与需求来发展和建设学科，包括教育、科研与服务，最终以满足患者需要和需求教育、科研与服务，最终以满足患者需要和需求为目的。为目的。5/3/202417案例n男性，74岁n14年前发现血糖升高，一直口服二甲双胍、拜糖平等口服药控制血糖，未予血糖监测，6年前于辽宁中医住院控制血糖后，加入胰岛素皮下注射控制血糖，但用药不规律，之后因血糖控制不佳而多次入院治疗控制血糖。nT36.5,P80次/分，BP160/100mmHgn身高1.75m,体重88kg,BMI28.73n腰围108cm,臀围110cm,腰臀比0.985/3/202418n此次入院查血糖27.55mmol/l，糖化血红蛋白11.1%（正常全方位的体现全方位的体现5/3/2024254.持续性服务(continuity of care)1.内涵n人生的各个阶段：从生到死（生命周期）n健康-疾病-康复（疾病周期，三级预防）n持续责任（任何时间地点，如出差、旅游、住院等）全过程的体现全过程的体现5/3/2024264.持续性服务(continuity of care)2.实现途径建立家庭保健合同建立预约就诊制度建立慢性病随访制度建立急诊/24小时值班制度建立居民健康档案全过程的体现全过程的体现5/3/2024275.协调性服务(coordinated care）n全科医生是动员各级各类资源服务于病人或家庭的中心和枢纽n掌握各级专科医疗信息，提供“无缝式”的转会诊和咨询服务；n掌握社区卫生/健康资源，提供社区支持；n熟悉病人及其家庭，利用家庭资源；健康代理人健康代理人5/3/2024286.可及性服务（accessible care）u地理上：接近u使用上：方便 u关系上：亲切u结果上：有效u价格上：合理5/3/2024297.个体-群体一体化的照顾n以家庭为单位的照顾（family as a vital of unit）u家庭结构与功能会直接或间接影响家庭成员的健康，亦可受到家庭成员健康或疾病状况的影响。u家庭生活周期理论n以社区为基础的照顾（community-based care）u立足于社区，以该社区人群需求为导向；u社区为导向的基层医疗（community-oriented primary care,COPC），5/3/2024308.以生物心理社会模式为诊治理论基础n全科医生持有整体论、系统论的思维，从生物、心理、社会等因素来观察、认识和处理健康问题n生物-心理-社会医学模式是全科医生诊治病人的一套必需的、自然的程序5/3/2024319.以预防为导向（prevention-oriented care）水面健康状态无症状期未分化期分化期全科医疗二级医疗三级医疗5/3/202432 临床预防临床预防clinical prevention病人教育病人教育/咨询咨询/慢病管理慢病管理 筛检筛检周期性健康检查周期性健康检查个案发现个案发现 评价评价/改善生活质量改善生活质量5/3/20243310.团队合作的工作方式（team work）q社区护士社区护士q康复医生康复医生q营养医师营养医师q心理医师心理医师q口腔医师口腔医师q其他专科医师其他专科医师q中医师中医师q理疗师理疗师q接诊员接诊员q社会工作者社会工作者全科全科医师医师门诊团队门诊团队社区团队社区团队医疗医疗社会团队社会团队团队团队康复团队康复团队5/3/202434糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作基层医疗基层医疗医生医生（家庭医生）病病 人人家庭成员家庭成员糖尿病护士糖尿病护士营养师营养师社工等社工等内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科足科糖尿病糖尿病管理目标管理目标减轻症状预防治疗合并症自我照顾5/3/202435三、全科医疗/家庭医疗n全科医疗定义 是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区健康照顾的一种基层医疗保健的专业服务。5/3/202436全科医疗n它是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业；n除了利用其他医学专业的理论以外，还强调运用家庭动力学、人际关系学、咨询服务以及心理治疗等方面的知识技能提供服务。5/3/202437全科医疗服务的对象n健康问题尚处于早期未分化阶段或问题处于几个专科的交界面上，无法确定健康问题或疾病所属的专科；n已经明确诊断的慢性病，并需长期、连续、综合性服务的患者；n问题无法用“疾病”来定义的健康问题，涉及心理、社会因素等；n有各种体检需求者；n有家庭功能障碍且明显受其影响的病人；n问题涉及到多个器官、系统，需统筹解决不同器官、系统的问题，提供整体性服务的患者；n特定群体的常见病、多发病等基本医疗、预防（周期性健康检查、风险评估、医疗咨询、健康教育、行为干预等）和管理（协调转会诊、预约与随访等）等服务。5/3/202438全科医疗的特点*n最大的特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”。u强调持续性、综合性、个体化的照顾的照顾u强调早期发现并处理疾患u强调预防疾病和维持健康u强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。5/3/202439全科医疗“四维”服务模式生物生物生物生物心理心理心理心理社会社会社会社会健康健康健康健康 疾病疾病疾病疾病 康复康复康复康复生生生生 死死死死个体化个体化 综合性综合性 持续性持续性 协调性协调性 可及性可及性优质、高效的基层卫生服务优质、高效的基层卫生服务优质、高效的基层卫生服务优质、高效的基层卫生服务5/3/202440四、全科医疗与专科医疗的关系全科医疗与专科医疗的区别全科医疗专科医疗思维方法科学的系统论、整体论还原方法服务宗旨维护和促进健康“照顾医学”认识和对抗疾病“治愈医学”服务价值科学性艺术性公益性科学性服务人口少而稳定大而流动服务对象健康/高危/患者患者服务场所社区/家庭/基层医疗机构医院/诊所5/3/202441全科医疗与专科医疗的区别（续）全科医疗专科医疗疾患类型常见病、多发病慢性病管理疑难危重问题慢性病诊断/治疗方案制订服务内容防治保健康计划生育医疗为主服务模式以人为中心主动服务持续性病人主动参与以疾病为中心被动服务间断性病人被动服从使用技术适宜技术高新昂贵技术5/3/202442全科医疗与专科医疗的联系n各司其职，提高卫生资源的利用效率；n互补互利，既解决健康问题，又推动医学发展；n“接力棒”式服务，提供“无缝式”健康照顾；5/3/202443五、全科医师/家庭医师 general practitioner/family physiciann英国皇家全科医学院（RCGP）：“全科医生在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层的、连续性医疗服务的医生。他承担对自己的病人所陈述的任何问题作出初步决定的责任，在适当的时候请专科医生会诊。为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、适宜行政人员和必要设备的支持。其诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为了促进病人健康而对其进行教育性、预防性和治疗性的干预。”5/3/2024442.美国家庭医师学会（AAFP）：家庭医师是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育和训练的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或健康问题类型是生物医学的、行为的或社会的。这些专科医师由于其背景与家庭的相互作用，最具资格服务于每一个病人，并作为所有健康相关事务的组织者，包括适当地利用顾问医师、卫生服务以及社区资源。5/3/2024453.3.我国学者：我国学者：全科医师是执行全科医疗的卫生服务全科医师是执行全科医疗的卫生服务提供者。提供者。定义定义*：全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济、有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。5/3/202446n其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各层面的健康问题；他应能在所有与健康相关的事务上，为每个服务对象当好健康代理人。5/3/202447全科医生的角色*n对病人与家庭u医生的角色p首诊医生首诊医生p常见健康问题的诊治常见健康问题的诊治p全方位、全过程管理（包全方位、全过程管理（包 括疾病的早期发现、干预、康复与终括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务）。末期服务）。u健康监护人p作为病人与家庭的医疗代理人对外交往，维护其当事人的利益。作为病人与家庭的医疗代理人对外交往，维护其当事人的利益。p负责健康的全面维护，促进健康生活方式的形成。负责健康的全面维护，促进健康生活方式的形成。p定期进行健康检查，早期发现并进行干预。定期进行健康检查，早期发现并进行干预。5/3/202448全科医生的角色*n对病人与家庭u咨询者 提供健康与疾病咨询服务，并指导服务对象的有成效的自我保健。u教育者 利用各种机会和形式对服务对象进行健康教育，并进行教育效果的评估。u卫生服务协调者 当病人需要时，为其提供协调性服务，包括动用家庭社会和各级各类医疗保健资源 与专科医生形成有效的双向转诊关系5/3/202449全科医生的角色*n对医疗保健与保险体系u守门人 作为首诊医生和医疗保健体系的“守门人”为病人提供所需的基本医疗保健，对需要专科医疗者联系会诊和转诊。作为医疗保险体系的“守门人”从事医疗保健活动，与保险系统共同办好管理化医疗保健。u团队管理与教育者 在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调各种关系。组织团队成员的业务发展、保证服务质量和学术水平。5/3/202450全科医生的角色*n对社会u社区/家庭成员 参与社区/家庭各项活动，建立关系，推动健康的社区环境与家庭环境的建立和维护。u社区健康组织与监测者 做好社区健康促进、疾病预防和全面健康管理工作。建立社区健康信息网络，利用健康档案资料做好疾病监测和统计工作。5/3/202451全科医生的基本素质n强烈的人文情感n出色的管理意识n执着的科学精神5/3/202452 全科医生其他专科医生1、接受的训练同时接受立足于社区的全科医学专门训练接受立足于医院病房的训练2、服务模式以生物-心理-社会医学模式为基础以生物医学模式为基础3、医患关系医患关系亲密、连续注重于人、伦理生命医患关系间断、不密切 4、照顾重点注重于人、伦理生命质量和患者的需要注重于疾病、病理、诊断和治疗全科医生与其他专科医生的区别全科医生与其他专科医生的区别5/3/202453 全科医生其他专科医生5、服务对象既为就诊的患者服务，也为未前来就诊的患者及健康人服务只为就诊的患者服务6、服务主动性主动为社区居民服务 在医院里被动坐等患者7、服务内容注重预防、保健、治疗、康复、健康教育等一体化服务，对医疗的全过程负责注重疾病的治疗，对疾病的某些方面负责8、服务连续性提供连续的、整体化提供片断的、专科服务全科医生与其他专科医生的区别全科医生与其他专科医生的区别5/3/202454 全科医生其他专科医生9、服务的单位个人、家庭、社区兼顾只为个人服务10、处理问题的特点以处理早期未分化的疾病为主 以处理高度分化的疾病为主 11、诊疗手段与目标以物理学检查为主，以满足患者的需要为目标以维护患者的最佳利益为准则依赖高级的仪器设备和治疗疾病、科学研究为重点目标全科医生与其他专科医生的区别全科医生与其他专科医生的区别5/3/202455全科/家庭医师的学术组织n世界家庭医生学会（WONCA）World Organization of National Colleges,Academies and Acade-mic Associations of General Practitioners/Family Physiciansn1972年在墨尔本成立，每3年召开1次世界大会；5/3/202456全科/家庭医师的学术组织n约有60个国家拥有国家级全科医师学术组织和全科医师培训项目。现有正式成员组织65个,代表着世界上15万多名n全科医生：专科医生1：1n 世界家庭医生学会n World Organization of Family Doctors5/3/202457全科/家庭医师的学术组织nWHO在社区卫生方面的工作伙伴；n按地区分为亚太、欧洲、北美、非洲等区域组织，每年召开1次年会；n截止1999年，有65个会员国，代表15万合格的全科医师n我国于1994年成为WONCA正式会员国。5/3/202458WONCA倡议n医疗服务适应个人与社区最理想的医疗服务应该是以人的健康为中心、以预防为导向和以社区为基础；医疗服务与公共卫生体系紧密结合弥合裂痕n人人拥有家庭医生民众与家庭医生形成一种持久的信任关系n家庭医生必须训练合格只有训练合格的全科/家庭医学才能提供优质服务。5/3/202459世界范围全科/家庭医学发展现状n美国的家庭医学及其教育n英国的全科医学及其教育n澳大利亚的全科医学及其教育n我国台湾的家庭医学及其教育5/3/202460n医学应以促进人类的健康为目标n全科医学及其基本原则n全科医学的历史与发展n我国发展全科医学的基础与必要性5/3/202461全科医学的发展简史全科医学的发展简史1.1.古代医治者（古代医治者（healerhealer）/郎中郎中2.2.近代通科医生的诞生近代通科医生的诞生诞生于诞生于1818世纪的美洲，世纪的美洲，命名于命名于1919世纪的欧洲世纪的欧洲3.3.通科医疗的马鞍形变化通科医疗的马鞍形变化5/3/202462全科医学产生的基础n人口迅速增长与人口老龄化n疾病谱和死因谱的变迁n医学模式的转变n医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配n医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视5/3/202463全科医学产生的基础n 人口老龄化：u 100年来，人均寿命提高一倍。p美国：美国：19001900年年 人均寿命人均寿命4646岁，岁，2020世纪末世纪末7878岁；岁；p我国：我国：19491949年年 人均寿命人均寿命3535岁岁 2020世纪末世纪末70.870.8岁岁u我国2000年起，宣告已进入老龄化社会。5/3/202464国家第三次卫生服务调查:n老年人群中60%70%有慢性病史，人均患有23种疾病。n60岁以上人口u慢性病患病率是全人口的3.2倍 u伤残率是全人口的3.6倍 中国老龄科研中心中国老龄科研中心1992年调查：年调查：老年人在余寿中有老年人在余寿中有2/3的时间处于带病生存。的时间处于带病生存。5/3/202465疾病谱和死因谱的变迁n疾病谱：u慢性退行性疾病、生活方式、行为疾病等n死因谱变化 u 心血管、脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡已成为世界各国共同的前四位死因，约占死亡3/4。5/3/2024662型糖尿病患病率（型糖尿病患病率（20岁）岁）5/3/202467中国中国2000年死因顺位年死因顺位5/3/2024685/3/202469医学模式的转变n生物医学模式的缺陷u难以解释某些疾病的心理社会病因，以及疾病造成的种种心神不适，难以解释生物学与行为科学的相关性，更难以解决慢性病人的心身疾患和生活质量降低等问题。n生物-心理-社会医学模式u是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。它认为人的生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况。5/3/202470医疗费用方面的压力n近几十年来，世界各国都面临着医疗费用高涨的发展，使医疗投入急剧增长，而对改善人类总体健康状况却收效甚微，即成本的投入/效益效果相距甚远。n有资料表明，85%以上的卫生资源消耗在15%的危重患者的治疗上，而15%的资源用于大多数的基层医疗和公共卫生服务。这种资源的不合理消耗，不仅使政府不堪重负，也使公众十分不满。人们迫切要求改变现行的医疗服务模式，合理利用有限的卫生资源。5/3/202471Kerr White等，1961年社区居民患病与利用医疗资源情况调查1000个个16岁以上居民，岁以上居民，1个月个月750人人患病患病250人人就医就医9 9人住院，人住院，1 1人教学医人教学医院院5 5人专科医人专科医生会诊生会诊5/3/202472理想的医疗保健体系疑难危重症需专科诊治问题三级医疗二级医疗基层医疗基层医疗常见健康问题常见健康问题高危险人群高危险人群健康人群健康人群5/3/202473人群医疗保健需要呈人群医疗保健需要呈“正三角正三角”需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群 医疗供给呈医疗供给呈“倒三角倒三角”二级医疗机构三级医疗机构基层医疗 机构医疗资源配置不合理5/3/202474n医学应以促进人类的健康为目标n全科医学及其基本原则n全科医学的历史与发展n我国发展全科医学的基础与必要性5/3/2024751.与国际上相似的健康问题n人口老龄化n疾病谱变化n医疗资源配置失当与费用过快增长5/3/2024762.我国基层医疗保健的基础n中国传统医学与全科医学n我国政府对基层医疗保健的重视n我国医学界对基层医疗保健的研究5/3/2024773.我国全科医学事业的发展前景n引进全科医学n开展社区卫生服务n启动卫生改革和医疗保险n建立全科医学教育体系与技术资格标准5/3/202478n讨论思考题：以糖尿病为例，全科医师工作与专科医师工作有哪些不同点？5/3/202479谢谢大家机遇和挑战并存，困难和希望同在机遇和挑战并存，困难和希望同在5/3/202480