委托检测协议书(混凝土、砂浆配合比设计).doc

龙岩市建设工程质量监督站
委托检测协议书(混凝土、砂浆配合比设计)
样品编号： 委托编号：
客

户

填

写

委托（施工）单位
建筑工程有限公司
工程名称
公交首末站
委托日期
年 月 日
试验员单位
建筑工程有限公司
试验员
陈
试验员证号
岩验09128
见证单位
工程项目管理有限公司
见证人签名
吴可佳
年 月 日
证书编号
漳建J20090195
构筑物部位
±0.00以上砌体
要求强度等级
M5
砂 浆 种 类
水泥砂浆
要求坍落度(筒度)

有何特殊要求

浇 捣 条 件

检测依据
依照国家现行相关标准、规范规程□；由本中心选定合适的标准□：其它□。
样品状态

水泥检验编号

水（是否饮用水）：
砂；产地、
品种、样品数量

掺和料种类：（粘土粉或粘土膏、石灰膏）、产地、样口品数量
石；产地、
品种、样品数量

水泥：厂别（牌号）、品种、强度等级、出厂日期（包装日期）、出厂编号、代表数量、样品数量

外加剂：名称、厂家、批号、出厂日期（包装日期）、掺量、样品数量
声 明
兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且为本工程实际所用。
委托单位代表签名：
见证人签名：
本室填写
核查样品
是否符合检测要求？ （ ）符合 （ ）不符合
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）其它
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）
本室保证检测的公正性，对检测数据负责，并对委托单位所提供的实物技术资料保密。
业务受理员签名：
其它声明

双方确定
客户签名确认本协议内容
委托人签名：

年 月 日
本室评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足
受理人签名：
年 月 日
地址：新罗区莲新路58号 电话：[phone] 邮编：364000