幽门螺杆菌感染处理原则.docx

幽门螺杆菌感染处理原则1982年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾沃伦发现了幽门螺旋杆菌(Helicobacter Pylori ，Hp)，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究成果最终于20多年后获得了2005年诺贝尔医学奖。幽门螺杆菌在全球自然人群的感染率超过50%, 世界上几乎没有一种慢性传染病会使全球超过半数的人口受到感染，且发展中国家高于发达国家。我国于2012年，在江西井冈山召开了“第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识会”，发表了第四届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告。该报告以2007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（Maatricht）共识报告，并结合我国幽门螺杆菌感染国情修订而成。世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率幽门螺杆菌感染具有传染性、普遍性和隐蔽性：幽门螺杆菌能在人体内生长、繁殖，又能通过粪便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源，主要通过口-口传播、粪-口传播、内窥镜传播或密切接触传播。我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家，无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率40-60；胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者幽门螺杆菌感染率约90。幽门螺杆菌感染的致癌性:目前已证实幽门螺杆菌感染与胃腺癌、胃粘膜相关性淋巴瘤有着密切的联系。世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，并明确为胃癌的危险因子。幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病的关系:所有的幽门螺杆菌感染者均会发展成胃体-胃窦为主的胃炎或全胃炎；15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡；幽门螺杆菌感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。幽门螺旋杆菌感染与胃癌的关系： 幽门螺旋杆菌感染的肠外疾病：1.缺铁性贫血（IDA）幽门螺杆菌所致IDA可能的发病机制包括：继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）一些研究提示：与对照组相比，ITP病人具有高的幽门螺杆菌感染率。一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显的血小板应答。幽门螺杆菌感染检测：1.侵入性检测方法:依赖于胃镜活检。快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)等。2.非侵入性检测方法:不依赖内镜检查。13C或13C尿素呼气试验(UBT)、粪便幽门螺杆菌抗原检测（HpSA）、血清Hp抗体检测。客户依从性好。13碳尿素呼气试验介绍：哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而幽门螺杆菌富含高活性尿素酶。虽然尿素酶并不只是Hp所特有，但胃内存在尿素酶是Hp存在的证据，因为胃中尚未发现有其它种类的细菌含有尿素酶。13C标记的尿素在尿素酶作用下，分解成13C O2，13C O2从胃肠道吸收经血液循环到达肺随呼气排出。收集呼出的气体，测定其中的12C O2和13C O2，并与本底比较，就可间接判断有无幽门螺杆菌感染。正常人没有HP，13C -尿素不分解，13C -尿素经泌尿系统排出，呼出的气体中就没有13C O2。呼气试验原理示意图一般用同位素质谱仪或红外光谱仪来分析比较服用13C标记尿素前后呼出气中13C的差异。常采用来表示测定的结果，称为千分差值。一个Delta为两个标本结果相差千分之一。红外光谱仪其计算公式为：通常以30分钟时样品中所测13CO2的减去零时的呼气样品13C O2的值的差表示 即:检测值(30分钟)(0分钟)结果以超基准值DOB( Delta Over Baseline）表示，阳性判断值4.00.4。但一般认为DOB值4.4幽门螺杆菌诊断阳性，DOB值3.6幽门螺杆菌诊断阴性。DOB值3.6-4.4之间为可疑，需要复查或使用其他检测方法确认。呼气试验的优点：1.无需胃镜，无需抽血，无交叉感染、无痛苦、无损伤和操作方便。2.准确、特异、灵敏和安全。13C无放射性，对环境无影响。尿素是人体内正常的代谢产物，此项试验对人体无任何副作用。适用于孕妇、乳母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。3.对胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡的病因诊断，药物治疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。呼气试验注意事项：1、常规检测：停抗生素2周，停胃药（抑酸药）2周；根治检测：停抗生素4周，停胃药（抑酸药）2周。检测当天必须空腹；2、整个检查过程中保持安静坐位状态；3、检查等候30分钟期间不喝水或饮料，不吃任何食物。幽门螺杆菌抗体谱检测介绍：幽门螺杆菌抗体谱检测结果及意义检测项目（IgG）检测结果阳 性阴 性CagA细胞毒素相关蛋白提示感染的Hp毒力较强无CagA菌株感染VacA空泡毒素相关蛋白提示感染的Hp毒力较强无VacA菌株感染Ure尿素酶提示曾经感染Hp，而从未治疗者可视为现症感染无Hp感染Hsp60热休克蛋白60与胃炎严重程度及胃癌发生密切相关正常RdxA硝基还原酶可用甲硝唑类药物治疗甲硝唑类药物耐药常用检测方法的敏感性及特异性检测项目敏感性（%）特异性（%）细菌培养70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶试验75-9870-98尿素呼气试验90-9989-99粪便Hp抗原检测89-9687-94血清Hp抗体检测88-9986-99幽门螺杆菌感染诊断标准：符合下述3项之1可诊断为Hp现症感染： 胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中任1项阳性；13C或13C UBT阳性； HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。幽门螺杆菌感染根除治疗指征HP阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史) 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林） 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他HP相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病) 个人要求治疗 根除幽门螺杆菌的益处：根除幽门螺杆菌具有诸多益处：可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率、治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、长期缓解功能性消化不良、预防胃癌等。根除幽门螺杆菌的争议：如何处理Hp感染尚存以下争议： 幽门螺杆菌“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大，因此不予推荐。 根除幽门螺杆菌是否增加胃食管反流病发生风险？幽门螺杆菌根除治疗方案：在我国幽门螺杆菌对抗生素耐药情况：甲硝唑的耐药率60-70%；克拉霉素的耐药率20-38%；左氧氟沙星的耐药率30-38%；阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率为1-5%。推荐铋剂+ 质子泵抑制剂（PPI）+ 2种抗菌药物组成的四联疗法。铋剂常用枸橼酸铋钾， PPI（质子泵抑制剂）包括埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑等。抗菌药物包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑等。抗菌药物组成方案有4种： 阿莫西林+克拉霉素； 阿莫西林+左氧氟沙星； 阿莫西林+呋喃唑酮； 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。其中，3种治疗失败后易产生耐药的抗生素（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。方案3、4疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高；方案1不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案2费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为： 克拉霉素+左氧氟沙星； 克拉霉素+呋喃唑酮； 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮； 克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案。鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14 天。幽门螺杆菌感染根除的诊断标准：根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选方法为UBT。符合下述3项之1，可判断为Hp根除： 13C C或13C UBT阴性； HpSA检测阴性； 基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。幽门螺杆菌感染处理存在的问题：幽门螺杆菌根除的适应症掌握不严且过滥；幽门螺杆菌感染的诊断标准不规范；符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%。抗幽门螺杆菌方案不规范，抗生素使用不合理，疗程太长等。 6