物理治疗学-14.第14章心肺功能训练.ppt

物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录物理治疗学物理治疗学（第（第2版）版）心肺功能训练心肺功能训练杜 平第一节第一节 概述概述第二节第二节呼吸功能训练呼吸功能训练第三节第三节 心功能训练心功能训练第四节第四节 有氧训练有氧训练要 点呼吸康复训练的适应症，禁忌症心脏康复训练的技术和方法有氧运动训练的技术和方法呼吸康复训练的技术和方法心脏康复步骤有氧运动处方的组成概述第一节 呼吸功能训练进行各种呼吸训练咳嗽；体位引流 物理因子或电刺激治疗 中国传统康复方法 自然疗法第二节心功能训练运动试验 运动类型 康复训练第三节有氧训练运动处方的制定运动程序 运动处方的应用 物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录随着人们生活方式及饮食习惯的改变，高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等疾病的发病率居高不下，导致最大有氧运动能力受损，从而使心肺系统疾病的发病率逐年上升，如COPD、肺心病、慢性器官衰竭及缺血性心脏病等。肺癌、器官移植、气管切开术、冠脉搭桥术后、高心病、心肌病、哮喘、胸部外伤等疾病引起的呼吸困难、心功能下降等严重并发症，使得心肺功能康复训练变得更加重要呼吸功能训练呼吸功能训练物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录呼吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有针对性地拟订和实施呼吸康复训练计划增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸模式，促进痰液排出改善肺换气功能促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外呼吸；组织换气又称为内呼吸整个呼吸过程分四个相互衔接和同步的阶段物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录呼吸肌的功能直接影响肺通气过程 肺组织病理变化程度影响肺换气血液循环和血液质量影响气体在血液中的运输 身体素质和全身代谢影响气体的组织换气物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录呼吸功能评定呼吸功能评定 呼吸功能评估呼吸功能评估气短气急症状分级根据Borg量表改进 1级 无气短气急2级 稍感气短气急3级 轻度气短气急4级 明显气短气急5级 气短气急严重，不能耐受物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录呼吸功能评定呼吸功能评定 呼吸功能评估呼吸功能评估呼吸功能改善或恶化程度用以下分值半定量化-5 明显改善-3 中等改善 0 不变 1 加重 3 中等加重 5 明显加重物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录呼吸功能评定呼吸功能评定 呼吸功能评估呼吸功能评估肺功能测试肺活量肺活量（VC）：尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，病情严重性与VC值呈反比第一秒第一秒用力呼吸容量（用力呼吸容量（FEV1）：指尽力吸气后最大努力快速 呼气，第一秒所能呼出的气体容量。FEV1占用力肺活量比值与病情严重程度及预后相关物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录呼吸康复的机制呼吸康复的机制减少通气需要提高呼吸交换的效率 改善吸气肌功能 物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性实质疾病哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录临床病情不稳、感染未控制合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录训练方案应个体化选择适宜环境训练锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、头晕等，应该及时就诊临床病情变化时务必及时调整方案训练适度酌情适当吸氧物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录呼吸训练的实施呼吸训练的实施呼吸训练的呼吸训练的目标目标改善通气增加咳嗽机制的效率改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性保持或改善胸廓的活动度建立有效呼吸方式教育患者处理呼吸急促增强患者整体的功能等物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式模式病理呼吸模式时，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降这种病理性呼吸不能改善肺的通气功能，而且增加了氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸频率宜控制10次左右物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式模式患者处于舒适放松的坐姿，如前倾依靠位治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上，让患者用鼻缓慢地深吸气，肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后有控制地呼气，将空气缓慢地排除体外物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录二、呼吸肌二、呼吸肌练习练习吸气阻力训练 患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌力及耐力，减少吸气肌的疲劳吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气流的阻力，气道管径愈窄则阻力愈大开始训练3分/次5分/次，3次/天5次/天，以后训练时间可增加至20分/次30分/次，以增加吸气肌耐力物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录二、呼吸肌二、呼吸肌练习练习呼气训练 腹肌腹肌训练训练：腹肌是最主要的呼气肌吹吹蜡烛法蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前10cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动吹吹瓶法瓶法:用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000ml，各装入1000ml水。将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一个瓶再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反复进行物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录三、局部三、局部呼吸呼吸单单侧或双侧肋骨扩张侧或双侧肋骨扩张 患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置于患者下肋骨侧方，让患者呼气患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋，治疗师可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。当患者再次呼气时，治疗师用手轻柔地向下向内挤压胸腔来协助物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录三、局部三、局部呼吸呼吸后侧底部后侧底部扩张扩张 适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物易堆积在肺下叶的后侧部分患者坐位，身体前倾，髋关节屈曲。按照上述“扩张肋骨”的方法进行物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录四、吹笛式四、吹笛式呼气呼气该呼吸方法可以增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管为增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4秒6秒内将气体缓慢呼出物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录五、预防及解除五、预防及解除呼吸急促呼吸急促适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作或患者用力过度或接触过敏原时患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录六、胸腔松动六、胸腔松动练习练习松动松动一侧的胸腔一侧的胸腔 患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的牵张 重复3次5次，休息片刻再训练，一日多次物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录六、胸腔松动六、胸腔松动练习练习松动松动上胸部及牵张胸肌上胸部及牵张胸肌患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练松动松动上胸部及肩关节上胸部及肩关节患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复5次10次，一日多次纠正纠正头前倾和驼背姿势头前倾和驼背姿势物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录六、胸腔松动六、胸腔松动练习练习深呼吸时增加呼气练习深呼吸时增加呼气练习患者屈膝仰卧位姿势下呼吸呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲单侧膝关节以保护下背），该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录七、七、咳嗽咳嗽 咳嗽机制咳嗽机制咳嗽的全过程可分解为咳嗽的全过程可分解为5个个阶段阶段1.进行深吸气，以达到必要的吸气容量2.吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布3.关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭声门，以进一步增加气道中的压力4.增加胸内压5.当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录七、七、咳嗽咳嗽 有效的咳嗽训练有效的咳嗽训练患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩，练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽训练中不要让患者藉喘气吸进空气物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录七、七、咳嗽咳嗽 诱发诱发咳嗽训练咳嗽训练手法协助手法协助咳嗽咳嗽患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，另一只手压在前一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部，将横膈往上推。或者患者坐在椅子上，治疗师站在患者身后，在患者呼气时给予手法压迫物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录七、七、咳嗽咳嗽 诱发诱发咳嗽训练咳嗽训练伤口伤口固定法固定法咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助气雾剂气雾剂吸入方法吸入方法适用于分泌物浓稠者可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管肺泡。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录八、体位引流八、体位引流呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且分泌物多积聚于下垂部位改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊的肺段向主支气管垂直方向引流为宜物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录八、体位引流八、体位引流 适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应证由于身体虚弱、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿长期不能清除肺内分泌物禁忌证内科或外科急症疼痛明显或叫显不合作者明显呼吸困难及患有严重心脏病者物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录八、体位引流八、体位引流 方法方法通过听诊、阅胸片来评估患者以决定肺部哪一段要引流将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色及表情餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5min10min，如有数个部位，则总时间不超过30min45min，以免疲劳引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸急促体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录八、体位引流八、体位引流 方法方法如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽引流治疗结束后缓慢坐起并休息，防止体位性低血压评估引流效果并作记录物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录八、体位引流八、体位引流 终止指征终止指征胸部X线纹理清楚患者的体温正常，并维持24小时48小时肺部听诊呼吸音正常或基本正常物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录八、体位引流八、体位引流 注意事项注意事项治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引流，应和气雾剂吸入结合使用，选择一天中对患者最有利的时机治疗次数：引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流1次，痰量多者宜每天引流3次4次，直至肺部干净；维持时每天1次2次，以防止分泌物进一步堆积物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录八、体位引流八、体位引流 手法技巧手法技巧体位引流时可采用扣击、振动或摇法等手法技巧扣击扣击,治疗师手指并拢，掌心握成杯治疗师手指并拢，掌心握成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁状，运用腕动力量在引流部位胸壁上有节奏地敲击上有节奏地敲击振动振动,嘱患者作深呼吸，嘱患者作深呼吸，在深呼气时缓和地压迫，在深呼气时缓和地压迫，急速地振动胸壁急速地振动胸壁物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录八、体位引流八、体位引流 手法技巧手法技巧叩击、振动与摇法的禁忌证近期有急性心肌梗死、心绞痛史近期脊柱损伤或脊柱不稳近期肋骨骨折或有严重骨质疏松近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染胸壁疼痛（例如胸腔手术后）、肿瘤部位、肺栓塞物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录九九、全身训练、全身训练 下肢训练下肢训练通常采用有氧训练方法如快走、慢跑、骑车、登山等得到实际最大心率及最大METs值运动训练频率2次/周5次/周，到靶强度运动时间为10min45min，疗程4周10周下肢训练也应包括力量训练，以循环抗阻训练为主物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录九九、全身训练、全身训练 上上肢训练肢训练手摇车训练、提重物训练、肩关节的旋转训练 每活动1min2min，休息2min3min，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录九九、全身训练、全身训练 呼吸医疗体操呼吸医疗体操第一节第一节 双手辅助腹式呼吸双手辅助腹式呼吸第二节第二节 坐位渐进呼吸坐位渐进呼吸 第四节第四节 侧弯压迫式呼吸侧弯压迫式呼吸第三节第三节 双手配合交替呼吸双手配合交替呼吸 物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录九九、全身训练、全身训练 呼吸医疗体操呼吸医疗体操第五节第五节 节律呼吸节律呼吸 第六节第六节 双下肢辅助加强呼吸双下肢辅助加强呼吸 第七节第七节 牵拉胸廓呼吸牵拉胸廓呼吸 第八节第八节 调整自由呼吸调整自由呼吸 物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录十、物理因子或电刺激十、物理因子或电刺激治疗治疗超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰保护黏液毯和纤毛功能超短波治疗的方法是应用无热量或微热量，每日一次，15次20次为一疗程超声雾化治疗每次20min/次30min/次，每日一次，7次10次为一疗程使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪，将刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录十一、中国传统康复十一、中国传统康复方法方法太极拳、八段锦、五禽戏穴位按摩、针灸、拔火罐中国传统方法强调身心调整训练，基本锻炼方法和要领有其共同之处调身调整体态，放松自然调息调整呼吸，柔和匀畅，以横膈呼吸为主调心调整神经、精神状态以诱导入静物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录十二、自然十二、自然疗法疗法提高机体抵抗力是预防心肺疾病和各种慢性疾病发作的基本措施包括合适的户外运动锻炼、保健按摩、空气浴、森林浴、日光浴、冷水浴等物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录促进心理康复的放松训练促进心理康复的放松训练在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的心理异常的症状和心理健康水平的降低症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理积极呼吸训练和良好的心理护理 重视压力、情绪管理和控制 启发性心理治疗 放松训练 美化环境，创造气氛，开展文娱活动物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录康复宣教康复宣教患者须了解自己的病情和自我管理的原则患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者学会最基本的、切实可行的康复训练方法康复教育应当形式多样、生动活泼应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好心心功能功能训练训练物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录对心血管疾病患者综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练帮助缓解症状，改善心血管功能，使其在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量的康复医疗过程在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者进行客观的监测和评估，明确心肌缺血变化程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录（一）生理（一）生理基础基础循环系统是由心脏和血管组成的管道循环系统是由心脏和血管组成的管道心脏是由两个分开的血泵构成右心，泵血通过肺，称为肺循环左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录（一）生理（一）生理基础基础体循环把含氧丰富的动脉血送至身体各部分，并通过毛细血管与组织进行气体和营养物质的交换，交换后动脉血变为静脉血，通过静脉回流至心脏肺循环把静脉血泵至肺，在肺部静脉血结合氧气，排出二氧化碳，重新成为动脉血并回流至左心物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录（二）心（二）心功能评定功能评定运动试验可以协助临床诊断，如冠心病的诊断、心律失常的鉴别、呼吸困难或胸闷的性质的鉴别；确定心血管功能状态，评定冠状动脉病变严重程度及预后，评定心功能，体力活动能力和残疾程度；指导康复治疗，评定患者运动的安全性，为制定运动处方提供定量依据、协助患者选择必要的临床治疗、使患者感受实际活动能力，去除顾虑，增强参加日常活动的信心；判定疗效物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动试验运动试验 适应症和禁忌症适应症和禁忌症运动试验适应症运动试验适应症急性心肌梗死后、冠状动脉旁路移植术后、冠状动脉成形术后、左室功能不全、可控制的心力衰竭等运动试验禁忌症运动试验禁忌症急性心力衰竭或未控制的心力衰竭，严重的左心功能不全，血流动力学不稳的严重心律失常，不稳定型心绞痛或增重型心绞痛，严重未控制的高血压等物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动试验运动试验 停止指征停止指征运动产生的头疼、晕厥、呼吸困难血压过度升高心电监护异常运动产生的心律失常和各类传导阻滞物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动试验运动试验 分类分类症状症状限制性限制性运动试验运动试验以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点的试验方法。用于诊断冠心病、评定功能和体力活动能力、制定运动处方等低水平运动试验低水平运动试验常以特定的心率、血压和症状为终止指标。适用于急性心肌梗死后或病情较重者物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动试验运动试验 方案方案运动运动平板平板试验试验 可做极量和次极量分级运动试验分级速度（km/h）坡度（）时间（min）METs02.7032.01/22.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.722322表2 改良Bruce方案物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动试验运动试验 方案方案功率功率自行车试验自行车试验采用功率自行车，可作极量或次极量分级运动试验，运动中心电图和血压监测同活动平板试验手手摇车试验摇车试验用于下肢功能障碍者等长收缩试验等长收缩试验物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动试验运动试验 方案方案心心电监护的步骤电监护的步骤 1.皮肤处理2.电极安放3.血压测定4.过度通气试验5.按运动方案试验6.运动后记录物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动试验运动试验 方案方案注意事项用最通俗和简要的方式向患者介绍试验方法，取得患者的合作试验前l天内不参加重体力活动试验前2小时禁止吸烟、饮酒，适当休息（30min），不可饱餐或空腹感冒或其他病毒、细菌性感染者l周内不宜进行运动试验物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动运动类型类型 等张运动等张运动对心血管系统影响为增加前负荷运动时心率加快，左室舒张期充盈完全，心肌收缩力增强，每搏量和心输出量均增加，最大限度地调动了心脏的储备能力运动时儿茶酚胺增加，有助于冠状动脉血流量增加，改善心肌血供运动项目主要包括散步、步行、慢跑、骑自行车、游泳、上下楼梯、划船和球类等物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动运动类型类型 等长运动等长运动虽然会使心率加快，心输出量增加，但心肌收缩速度下降，心脏射血时间延长，舒张压升高明显，外周阻力增高因此提高了心脏后负荷，心脏病患者等长运动时，射血分数下降，心脏收缩功能降低，又由于氧耗量过多，胸内压力升高，影响血液回流到心肺，具有一定危险性但尚有部分学者认为，等长收缩可通过显著增高舒张压提高冠状动脉灌注压等长运动包括举重、哑铃、负重登梯等物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录康复康复训练训练 方案方案根据美国纽约心脏病学会（NYHA）和Goldman等人提出心功能分级方案制定患者的心功能训练方案 级级：患者活动量不受限制，可做代谢当量METs7的运动级级：患者的体力活动受到轻度的限制，可做代谢当量5METs7METs的运动，每周运动锻炼3次5次，每次10min25min物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录康复康复训练训练 方案方案根据美国纽约心脏病学会（NYHA）和Goldman等人提出心功能分级方案制定患者的心功能训练方案 级级：心脏病患者体力活动明显限制，可做代谢当量2METs5METs的运动，每周运动5次6次，每次5min10min，渐增至每次40min 级级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。可做代谢当量METs2的运动物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录康复康复训练训练 调整与监护调整与监护患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加10次/分，次日训练可以进入下一阶段运动中心率增加在20次/分左右，则需要继续同一级别的运动心率增加超过20次/分，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录康复康复训练训练 康复评价康复评价两项乘积（rate pressure product,RPP）是指心率（HR）和收缩压（SBP）的乘积，代表心肌的耗氧水平，其数值一般用102mmHg次/分表达运动试验中一般将发生心肌缺血表现时的RPP作为心肌缺血阈运动中所达到的心肌缺血阈越高，说明冠状血管的贮备越好，病情也就相对较轻，而较低的心肌缺血阈则提示病情严重物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录康复康复训练训练 康复评价康复评价患者可以耐受更大的运动负荷。采用RPP可以计算心肌有氧代谢障碍（MAI）的程度和心肌耗氧量（MVO2）年龄预计最大RPP（102mmHg次/分）=364（0.58年龄）实际RPP（102mmHg次/分）=HRSBPMAI=(年龄预计最大RPP实际达到的最大RPP)/年龄预计最大RPP100FAI=(年龄预计最大VO2max实际达到的最大VO2max)/年龄预计最大VO2max100物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录心理康复及康复宣传教育心理康复及康复宣传教育患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点、注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录心理康复及康复宣传教育心理康复及康复宣传教育宣传教育是二级预防的重要内容和康复程序的重要组成部分。通过向患者及其家属进行宣传教育，使患者易于改善并保持健康的生活行为，达到心脏康复的预定目标必须根据不同种类的心脏疾患针对性的进行宣教，主要内容应包括心脏正常解剖与心功能、疾病的性质过程、冠心病急性发作的预防措施物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录心理康复及康复宣传教育心理康复及康复宣传教育药物的作用、剂量及副作用认识什么是健康的生活方式，如何纠正饮食习惯、戒烟，如何参加适当的文娱和体育活动等有氧有氧训练训练物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录有氧运动的根本目标:以安全有效的运动来增进身体功能并提高活动能力运动不足本身就是心血管疾病发病的危险因素，也加速了其他慢性疾病的发展，而经常从事中等强度的锻炼，就可以有效的改善健康状况选择中等强度运动的生活方式比改善某种素质，譬如提高耐力水平、增加肌肉力量更易达到健身锻炼的目标物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录心血管疾病：陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、隐性冠心病、轻度-中度原发性高血压病、轻度慢性充血性心力衰竭、心脏移植术后、冠状动脉腔内扩张成型术后、冠状动脉分流术后等代谢性疾病：糖尿病、单纯性肥胖症物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录慢性呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎、肺气肿、哮喘（非发作状态）、肺结核恢复期、胸腔手术后恢复期其他慢性疾病状态：慢性肾衰竭稳定期、慢性疼痛综合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期中老年人的健身锻炼物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录各种疾病急性发作期或进展期心血管功能不稳定，包括：未控制的心力衰竭或急性心衰、严重的左心功能障碍、血流动力学不稳的严重心律失常（室性或室上性心动过速，多源性室性期前收缩，快速型房颤、房室传导阻滞等）、不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛，近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎，心肌炎，心内膜炎、严重而未控制的高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎或心脏血栓物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录严重骨质疏松，活动时有骨折的危险肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或严重神经症感知认知功能障碍物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外。每次运动前应先做静态式的伸展操，以改善柔软度及关节活动范围，预防运动伤害选择适当的运动方式近年来慢跑逐渐减少，为减少运动损伤和锻炼意外，采用快走的方式逐渐增加，游泳、登山、骑车等方式的应用也在增多。平常不运动的老年人应从低强度、低冲击的运动开始。其中，走路或快走是最适合老年人的运动形式。运动强度以还能交谈为原则物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录注意心血管反应锻炼者应该首先确定自己的心血管状态，40岁以上者特别需要进行心电图运动试验等检查，以保证运动时不超过心血管系统的承受能力。注意心血管用药与运动反应之间的关系。使用血管活性药物时要注意对靶心率的影响肌力训练与耐力运动可交互间隔实施例如，每周一、三、五肌力训练；二、四、六耐力运动物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动强度指单位时间内的运动量，是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全性的关键在确定运动强度之前，必须考虑以下因素个人的身体素质水平、是否服用了影响训练的药物、心血管意外和骨关节损伤的危险性如何、个人的兴趣爱好、个人的客观目标物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动强度的表示方法1.最大摄氧量（VO2max）机体竭尽全力运动或运动试验出现症状限制（呼吸急迫、心绞痛、血压或心电图异常）时每分钟输送到活动肌肉，被其摄取和利用的最大氧量，客观反映人体极限运动时的心肺功能和肌肉代谢水平物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录2.心率在运动处方中常以靶心率（target heart rate，THR）来控制运动强度计算靶心率常用以下方法直接最大心率百分数法 靶心率（220年龄）6090储备心率法储备心率最大心率（HRmax）安静时心率（HRrest）靶心率（HRmaxHRrest）0.500.85+HRrest物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录3.代谢当量（METs）代谢当量METs表示运动时代谢率对静息代谢率的倍数每千克体重从事l分钟活动消耗3.5ml的氧气，其活动强度定为1MET，即1MET=3.5ml/kg/min。1MET的活动强度，相当于健康成年人安静代谢水平，约每小时每千克体重消耗4.184kJ物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录活动METs活动METs生活活动修面1.0步行1.6km/h1.5-2.0自己进食1.4步行2.4km/h2.0-2.5床上用便盆4.0散步4.0km/h3.0坐厕3.6步行5.0km/h3.4穿衣2.0步行6.5km/h5.6站立1.0步行8.0km/h6.7洗手2.0下楼5.2淋浴3.5上楼9.0物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录坐床1.2骑车（慢速）3.5坐床边2.0骑车（中速）5.7坐椅1.2慢跑9.7km/h10.2自我料理坐位自己吃饭1.5备饭3.0上下床1.65铺床3.9穿脱衣2.53.5扫地4.5站立热水淋浴3.5擦地（跪姿）5.3挂衣2.4擦窗3.4园艺工作5.6拖地7.7劈木6.7职业活动秘书（坐）1.6焊接工3.4机器组装3.4轻的木工活4.5砖瓦工3.4油漆4.5挖坑7.8开车2.8织毛线1.5-2.0缝纫（坐）1.6写作（坐）2.0物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录娱乐活动打牌1.5-2.0桌球2.3手风琴2.3弹钢琴2.5小提琴2.6长笛2.0交谊舞（慢）2.9击鼓3.8交谊舞（快）5.5排球（非竞赛性）2.9有氧舞蹈6.0羽毛球5.5跳绳12.0游泳（慢）4.5网球6.0游泳（快）7.0乒乓球4.5表表3 常用常用日常生活、娱乐及工作活动的日常生活、娱乐及工作活动的METs物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录最高运动能力工作强度平均METs峰值METs7METs重体力劳动2.83.25.66.45METs中度体力劳动2.04.034METs轻体力劳动1.21.62.43.223METs坐位工作，不能跑、跪、爬，站立或走动时间不能超过10%工作时间。表4代谢当量与工作能力物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录4.自感劳累分级表（rating of perceived exertion，RPE）根据患者运动时的主观感受确定运动强度的方法，最初由瑞典Gunnar Borg提出15个级别，1980年提出10级表健康者RPE运动强度推荐为1216级实际日常运动训练中患者很难进行心率和代谢当量的自我监测，所以自我感觉是比较适用的简易判别指标，特别适用于家庭和社区康复锻炼物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录十五级表十级表级别疲劳程度级别疲劳程度60没有7非常轻0.5非常轻89很轻1很轻102轻11稍轻3中度1213稍累4稍累1415累5累16617很累7很累18819非常累92010非常累，最累表5自感劳累分级表物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录指每周运动的次数，一般3次/周5次/周，或隔日一次即可少于2次/周，常不能有效改善心肺机能，运动效果不佳为增强耐力而训练时，可采用多次重复而运动强度较小的练习方法物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动强度和运动持续的时间是影响锻炼效果的重要因素运动持续的时间长短与运动强度呈反比，强度大，持续时间则可相应缩短，强度小，运动时间可相应延长一般要求锻炼时运动强度达到靶心率后，至少应持续20min30min以上物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录提高心肺机能的有效通途径是大肌肉群参加的、较大肌肉群参加的、较长时间的有氧长时间的有氧锻炼锻炼锻炼者可按照自己的年龄、性别、过去锻炼经历、主观愿望及客观条件选择走、慢跑、有氧体操、交谊舞、骑自行车，游泳等耐力项目也可选用球类运动及我国传统康复手段每周至少做两次重量肌力训练，以维持肌肉的质量与骨骼密度物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动强度指标1.下列下列情况提示运动强度过情况提示运动强度过大大不能完成运动活动时因气喘而不能自由交谈运动后无力或恶心物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录2运动量指标运动量指标运动量过大会导致过度训练过度训练的症状由自主神经系统引起，表现为慢性持续性疲劳运动当日失眠运动后持续性关节酸痛运动次日清晨安静心率突然出现明显变快或变慢，或感觉不适情绪改变物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录运动运动过程应分为准备运动、训练运动和整理运动过程应分为准备运动、训练运动和整理运动3部分部分（一）准备活动（一）准备活动指有氧训练之前进行的活动,防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外。运动强度一般为训练运动时的运动强度，时间5min10min，方式包括医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸训练或小强度的有氧训练物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录（二）训练活动（二）训练活动指达到靶强度的训练一般为15min40min，是有氧运动的核心部分根据训练安排的特征可以分为持续训练、间断训练和循环训练法（三）整理活动（三）整理活动整理活动指靶强度运动训练后进行较低强度的训练其运动强度、方法与准备活动相似，时间为20min25min物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录（一）以（一）以力量练习为主，结合有氧运动与伸展力量练习为主，结合有氧运动与伸展练习练习力量训练前后进行有氧运动和伸展练习1练习强度：重物重量以能连续完成练习强度：重物重量以能连续完成12次次13次为宜；每个动作完成次为宜；每个动作完成3组组4组。组。2练习时间：力量练习时间为练习时间：力量练习时间为30min左右，有左右，有氧练习和伸展练习时间分别为氧练习和伸展练习时间分别为10min3练习频率：练习频率：3次次/周，持续半年周，持续半年物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录4注意注意事项事项（1）练习者在力量训练前必须进行准备活动，以伸展练习为主（2）力量练习中的每个动作要慢速完成，完成后保持2秒再做下一个，每组动作结束后，休息1min2min再进行下一组练习物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录（二（二）快走与上下爬楼梯结合）快走与上下爬楼梯结合 1练习强度：锻炼初期的强度不易过大，以达到最大心率的60%70%为佳，适应后可提高到80%85%2练习时间：30min45min3练习频率：3次/周5次/周；持续9个月11个月4注意事项（1）运动时间不包括热身和整理活动的时间（2）最好以慢跑代替快走物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录（三）跳绳和太极拳练习相结合（三）跳绳和太极拳练习相结合 1 1练练习习强强度度：心心率率控控制制在在最最大大心心率率的的60%60%80%80%；其其中中，跳跳绳绳的的速速度度为为匀匀速速，每每组组4040次次5050次，每组间隔次，每组间隔2 2minmin，共共2 2组。组。2 2练习时间：练习时间：4545minmin。3 3练习频率：练习频率：5 5次次/周，持续一年。周，持续一年。物理治疗学第二版物理治疗学第二版目录目录（1 1）练习初期进行适当的柔韧性练习，如弯腰触地。）练习初期进行适当的柔韧性练习，如弯腰触地。（2 2）跳跳绳绳练练习习可可以以采采用用原原地地上上下下跳跳动动的的方方式式，也也可可以原地单腿左右轮流跳或双腿跳。以原地单腿左右轮流跳或双腿跳。以以上上三三种种运运动动方方案案可可根根据据个个人人喜喜好好和和实实际际情情况况选选择择，长期坚持有助于增强心肺适能，预防骨质疏松。长期坚持有助于增强心肺适能，预防骨质疏松。运运动动的的同同时时也也应应该该注注意意合合理理营营养养，建建立立健健康康的的生生活活方方式。式。4 4注意事项注意事项 因患者存在个体差异，加之我国南因患者存在个体差异，加之我国南北方地区差异、气候差异较大，因此医北方地区差异、气候差异较大，因此医护人员在治疗前的评定阶段、康复计划护人员在治疗前的评定阶段、康复计划的制定及实施阶段都应因人而异、因地的制定及实施阶段都应因人而异、因地制宜、因时制宜，灵活掌握。制宜、因时制宜，灵活掌握。总结总结物理治疗学目录物理治疗学目录第一章第一章 概论概论燕铁斌燕铁斌 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院第二章第二章 关节活动技术关节活动技术王俊王俊 广东省工伤康复医院广东省工伤康复