护理不良事件的培训课件.ppt

护理不良事件的培训主要内容n1.定义定义n2.分类分类n3.分级分级n4.原因分析原因分析n5.预防措施预防措施n6.上报上报护理不良事件的定义n护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。进行表述。护理不良事件分类1类患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。LOREMIPSUMDOLOR3类，严重药物或输血不良反应。5类，因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。2类，诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。4类，因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。LOREMIPSUMDOLOR6类，院内感染。xxCompany Logo压压疮疮意外伤害意外伤害针刺伤针刺伤跌倒跌倒给药差错给药差错管道滑脱管道滑脱常见不良事件常见不良事件xxCompany Logo压疮压疮非计划拔管非计划拔管举例举例LOREMIPSUMDOLOR10级：级：事件在执行前被制止。事件在执行前被制止。2级：事件发生并已执行，但未造成事件发生并已执行，但未造成事件发生并已执行，但未造成事件发生并已执行，但未造成伤害。伤害。伤害。伤害。3级：轻微伤害，生命体征无改变，轻微伤害，生命体征无改变，轻微伤害，生命体征无改变，轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。需进行临床观察及轻微处理。需进行临床观察及轻微处理。需进行临床观察及轻微处理。4级：中度伤害，部分生命体征有改中度伤害，部分生命体征有改中度伤害，部分生命体征有改中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单变，需进一步临床观察及简单变，需进一步临床观察及简单变，需进一步临床观察及简单处理。处理。处理。处理。5级：重度伤害，生命体征明显改变，重度伤害，生命体征明显改变，重度伤害，生命体征明显改变，重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。6级：级：永久性功能丧失或死亡。永久性功能丧失或死亡。护理不良事件分级原因分析1查对制度不严查对制度不严2不严格执行医嘱不严格执行医嘱3药品管理混乱药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程理技术操作规程5不严于职守，责任心不强，缺不严于职守，责任心不强，缺乏经验乏经验护理不良事件登记报告制度n1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理并发症、护理投护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。诉及其他意外或突发事件。n2.护理部及各科室制定防范、处理护理不良事件预案，并不断完护理部及各科室制定防范、处理护理不良事件预案，并不断完善。善。n3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免及减轻报，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免及减轻对患者健康的损害，或将损害降至最低程度。对患者健康的损害，或将损害降至最低程度。nn4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记记录单，情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件写对应的登记记录单，情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件立即（最迟在立即（最迟在2小时内）上报护理部。其他不良事件小时内）上报护理部。其他不良事件24小时内上报护小时内上报护理部。护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对患者的损害。理部。护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对患者的损害。n5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。n6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大个工作日内给予答复。重大护理投诉上报医院备案、讨论。护理投诉上报医院备案、讨论。n7.护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。提高认识、吸取教训、改进工作。n8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不n良后果但存在安全隐患的事件。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的良后果但存在安全隐患的事件。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。n9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。n10.护理质量管理委员会，对上报事件进行讨论，根据事件的情护理质量管理委员会，对上报事件进行讨论，根据事件的情节及对患者的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在护士长节及对患者的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在护士长例会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。例会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制n常见护理不良事件常见护理不良事件给药错误、治疗不及时、压疮、烫伤、跌倒、给药错误、治疗不及时、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内、针刺伤等。械遗留在体内、针刺伤等。n一、报告范围一、报告范围n凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。报告范围。nn二二、护理不良事件上报程序、护理不良事件上报程序n一般不良事件：立即报告护士长，护士长一般不良事件：立即报告护士长，护士长24小时内填报小时内填报护理不良事护理不良事件报告单件报告单上报医务管理办公室。上报医务管理办公室。n严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务管理办公室。由医务管理办公室核实结果后，上报分管院领导。务管理办公室。由医务管理办公室核实结果后，上报分管院领导。护士长、护士长、医务管理办公室医务管理办公室30分钟内启动护理不良事件处理程序。分钟内启动护理不良事件处理程序。护士长于护士长于6小时内填小时内填报报护理不良事件报告单护理不良事件报告单。n三、报告形式三、报告形式n1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。总值班、护理部口头报告事件情况。n2.书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告单上报护理部。书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告单上报护理部。nn四四、奖罚机制、奖罚机制n1、科室鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对积极上报者，、科室鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对积极上报者，视情节轻重免于责罚。视情节轻重免于责罚。n2、上报医务管理办公室的不良事件对全院有警示及防范作用的，给、上报医务管理办公室的不良事件对全院有警示及防范作用的，给予奖励。予奖励。n3、对按规定时间上报且有分析讨论、处理意见及防范改进措施的科、对按规定时间上报且有分析讨论、处理意见及防范改进措施的科室，在每季度终末考核分内予奖励考核分室，在每季度终末考核分内予奖励考核分2分分/例。无讨论处理意见的例。无讨论处理意见的不给予奖励。不给予奖励。n4、对不按规定按时上报，或者故意隐瞒，按情节轻重给予加倍处罚。、对不按规定按时上报，或者故意隐瞒，按情节轻重给予加倍处罚。n五五、护理不良事件的防范及处理、护理不良事件的防范及处理n1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。n2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及医务管理办公发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及医务管理办公室积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。室积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。n3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、标本、化验结果化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。nn4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告单，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，单，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并报送分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并报送护理部。护理部。n5.医务管理办公室应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理医务管理办公室应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈科室并督促改不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈科室并督促改进。进。nnnnnnnnn预防措施1严格执行查对制度及无菌原则严格执行查对制度及无菌原则2加强各种药品管理加强各种药品管理3密切观察病情变化密切观察病情变化4做好健康教育做好健康教育5严格执行不良事件报告制度严格执行不良事件报告制度6提高医务人员综合素质提高医务人员综合素质护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的!