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强化他汀治疗改善强化他汀治疗改善ACS患者患者PCI预后的研究进展预后的研究进展王东琦王东琦西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院易损粥样斑块破裂导致心脑血管事件70%-80%的心脑血管事件是易损斑块破裂基础上血栓形成而导致J Am Coll Cardiol 2003;41:15S-22S.MullerMuller粥样斑块破裂血栓形成引发事件大规模临床试验证实：他汀降低胆固醇水平后心血管事件减少Kastelein JP.Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17Kastelein JP.Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.S21.LaRosa JC,et al.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352:1425-1435 N Engl J Med.2005;352:1425-1435 他汀的作用机制降脂+改善内皮功能改善内皮功能抗炎抗炎抗氧化抗氧化稳定稳定/逆转斑块逆转斑块Wassmann S,Nickenig G.Endothelium.2003;10:23-33.ACS早期强化他汀治疗的获益机制：多效性作用 改善内皮功能(NO)基质降解(巨噬细胞和T细胞聚集,金属蛋白酶合成)血小板聚集,血栓形成(TM,PAI,TF)外膜新生血管形成 粘附分子表达(CAMs,选择素)抗炎症作用(细胞因子,生长因子)细胞凋亡ARMYDA研究 阿托伐他汀减少血管成形术中心肌损伤研究ARMYDA-1：结论Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678未服用过他汀稳定性心绞痛PCI 术前7天阿托伐他汀40mg 显著降低围手术期心肌损伤 Principal Investigators:Giuseppe Patti,Vincenzo Pasceri,Rino Sardella,Giuseppe Colonna Investigators:Antonio Montinaro,Marco Miglionico,Luigi Fischetti,Andrea DAmbrosio,Annunziata Nusca,Giordano Dicuonzo,Bibi NGuyen,Laura Gatto,Fabio Mangiacapra ARMYDA-ACS(Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty-Acute Coronary Syndromes)trial Multicenter,randomized,double blind,prospective study evaluating effects on outcome of atorvastatin pre-treatment in patients with Acute Coronary Syndromes undergoing early PCI Chairman of the Study:Germano Di SciascioPatti G,Di Sciascio G,et al.J Am Coll Cardiol 2007 771例患者例患者 NSTE-ACS早期冠脉造影早期冠脉造影 (48 小时小时)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg血管造影前血管造影前12h;40 mg，造影前造影前2hN=96冠脉造影冠脉造影安慰剂安慰剂 血管造影前血管造影前12h;造影前造影前2hN=95主要终点主要终点:30-天天 死死亡亡,MI,TVR第一次血样第一次血样(PCI术前术前)CK-MB,肌钙蛋白肌钙蛋白I,肌红蛋白肌红蛋白,CRPARMYDA-ACS:研究设计研究设计第二、三次血样第二、三次血样(PCI术后术后8、24h)30 天天580 例患者被排除例患者被排除:-451 他汀治疗他汀治疗 -41 急性血管造影急性血管造影 -43 LVEF 3 timesTroponin-I(%)P=0.028ARMYDA-ACS:Secondary end pointCardiac markers elevationsARMYDA-ACS:次要终点次要终点PCI术后术后CRP水平自基线的改变水平自基线的改变%63147P=0.01ARMYDA-ACS:结论结论v ARMYDA-ACS研研究究显显示示，PCI术术前前给给予予短短期期阿阿托托伐伐他他汀汀治治疗即可改善不稳定型心绞痛和疗即可改善不稳定型心绞痛和NSTEMI患者的临床获益患者的临床获益v 这些获益主要体现在能降低围术期这些获益主要体现在能降低围术期MI v 阿托伐他汀非依赖降脂的多效性作用可能解释上述作用阿托伐他汀非依赖降脂的多效性作用可能解释上述作用v 这这些些结结果果支支持持：在在接接受受早早期期侵侵入入性性治治疗疗的的ACS患患者者中中，“上上游游”即给予高剂量他汀治疗的。即给予高剂量他汀治疗的。进一步的研究：进一步的研究：ARMYDARECAPTURE长期接受他汀治疗的患者与仅术长期接受他汀治疗的患者与仅术前短期给药的患者有类似的临床前短期给药的患者有类似的临床获益吗？获益吗？缺血缺血/再灌注的大鼠模型发现再灌注的大鼠模型发现,阿阿托伐他汀长期治疗对心肌损伤有托伐他汀长期治疗对心肌损伤有急性保护作用急性保护作用 该效应在缺血该效应在缺血/再灌注前给予再灌注前给予“预负荷预负荷”剂量也能获得剂量也能获得梗死危险区梗死危险区(I/R%)0 01010202030304040505060607070*2 2周周周周甲基纤维素甲基纤维素甲基纤维素甲基纤维素 2 2 周周周周阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀2 2 周周周周阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 +再灌注前的补充剂量再灌注前的补充剂量再灌注前的补充剂量再灌注前的补充剂量 Mensah K,et al.Mensah K,et al.J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol.2005;45:1287-1291.2005;45:1287-1291.ARMYDA-RECAPTURE：研究设计：研究设计 793 例患者，例患者，稳定型心绞痛稳定型心绞痛或或 NSTE-ACS接受冠脉造影接受冠脉造影 阿托伐他汀预负荷阿托伐他汀预负荷:术前术前12 h 80 mg;术前术前2 h 40 mg;N=210冠脉造影冠脉造影安慰剂安慰剂 术前术前12 h;术前术前2 h；N=210主要终点主要终点:30-天内心天内心脏死亡脏死亡,MI,TVR的发生率的发生率第一次血样第一次血样(PCI术前术前)CK-MB,Troponin-I,HS-CRP第二、三次血样第二、三次血样(PCI 术后术后8 和和 24 h)30 天天373 例患者被排除例患者被排除:-243 未使用他汀未使用他汀(31%)-38 急性造影急性造影 -82 射血分数射血分数 30%-10 严重肾衰严重肾衰 PCI 阿托伐他汀阿托伐他汀 N=177 PCI 安慰剂安慰剂 N=17568 例患者被排除例患者被排除 -药物治疗药物治疗(N=30)-旁路手术旁路手术(N=38)N=352随机化（随机化（N=420）3.49.1P=0.045MACE(%)安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 ARMYDA-RECAPTURE:主要终点主要终点(30天天 MACE)0369122.1 6.7 3.0 9.5mg/L ARMYDA-RECAPTURE：次要终点：次要终点PCI 术后术后 患者患者CRP 水平自基线的改变水平自基线的改变012345阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂Di Sciascio G,Patti G et al J Am Coll Cardiol 2009;54:558P=0.12%4.35.32.413.8P0.97P=0.016ARMYDA-RECAPTURE 次级终点次级终点 MACE(稳定型心绞痛或稳定型心绞痛或ACS)Test for Interaction:z=2.0;P=0.022 阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂03691215稳定型心绞痛稳定型心绞痛03691215ACSARMYDA-RECAPTURE研究结论研究结论ARMYDA-RECAPTURE研研究究提提示示，高高剂剂量量他他汀汀预预负负荷荷治治疗疗能能改改善长期接受他汀治疗的善长期接受他汀治疗的PCI患者的临床预后患者的临床预后PCI术术前前12h短短期期负负荷荷量量阿阿托托伐伐他他汀汀80 mg+40 mg 术术前前2h，使使术术后后30天的天的MACE相对风险降低相对风险降低 48%(NNT=17)该效应更多体现在该效应更多体现在ACS患者身上患者身上(风险降低风险降低87%，NNT=9)这个现象，能用其快速的非这个现象，能用其快速的非LDL依赖的心脏保护作用来解释依赖的心脏保护作用来解释这这些些结结果果支支持持：对对长长期期他他汀汀治治疗疗的的患患者者，PCI术术前前应应常常规规给给予予负负荷量阿托伐他汀治疗荷量阿托伐他汀治疗2011荟萃分析萃分析Circulation.2011;123:1622-1632.n入选13项随机研究共3341例患者，PCI术前接受高剂量他汀治疗者1692例，他汀未治疗或低剂量1649例，所有患者术后均给予他汀治疗 n评估终点：围术期心梗（PMI）：定义为术后CK-MB升高3倍正常上限术后30天主要不良心脏事件（MACE）：定义为死亡、MI、目标血管重建PCI患者高剂量他汀预治疗患者高剂量他汀预治疗 vs 低剂量低剂量/无他汀治疗无他汀治疗的荟萃分析的荟萃分析(13 RCTs;N=3,341例患者例患者)术后心肌梗死：高剂量他汀术后心肌梗死：高剂量他汀 vs 对照组对照组High-dose statinControlsNo.of Patients with Event/Total No.of Patients支持高剂量他汀支持高剂量他汀Patti G,Cannon CP,Di Sciascio G,Circulation 2011;123:1622-1632 支持对照组支持对照组PCI患者高剂量他汀预治疗患者高剂量他汀预治疗 vs 低剂量低剂量/无他汀治疗无他汀治疗的荟萃分析的荟萃分析(13 RCTs;N=3,341例患者例患者)30天天MACE的发生率：高剂量他汀的发生率：高剂量他汀 vs 对照组对照组High-dose statinControlsNo.of Patients with Event/Total No.of PatientsPatti G,Cannon CP,Di Sciascio G,Circulation 2011;123:1622-1632支持高剂量他汀支持高剂量他汀支持对照组支持对照组Copyright 2011 American Heart AssociationPatti,G,Cannon,C,DiSciascio G.Circulation 2011;123:1622-1632不同亚组人群的围术期不同亚组人群的围术期MI支持高剂量他汀支持高剂量他汀支持对照组支持对照组围术期围术期MI的的OR年龄年龄65岁岁年龄年龄65岁岁男性男性女性女性糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病ACS稳定性心绞痛稳定性心绞痛多支血运重建多支血运重建单支血运重建单支血运重建b/a抑制剂无无b/a抑制剂PCI术前启前启动强化他汀化他汀带来来显著著围术期期获益益44%P0.00001围术期围术期MICirculation.2011;123:1622-1632.44%P0.00001术后术后30天天MACEPCI术前强化他汀治疗的循证结论对于对于ACS患者，无论之前是否使用他患者，无论之前是否使用他汀，汀，PCI术前强化他汀治疗术前强化他汀治疗显著降低围显著降低围术期术期MI，改善，改善30天预后天预后2011美国美国PCI指南使指南使PCI术前前强化他汀治化他汀治疗从无到有从无到有Circulation.2008;117:261-295J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122PCI术前使用高剂量他汀降低围术期MI是合理的（IIa类推荐，A/B级证据）2011美国PCI指南无PCI术前他汀使用相关描述他汀仅用于PCI术后二级预防2007美国PCI指南 接受经皮冠脉介入治疗（接受经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的脂质管理问题）患者的脂质管理问题 之前未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者，PCI术前阿托伐他汀短期预治疗可降低围术期心梗的严重程度。最近的阿托伐他汀降低血管成形术心肌损伤（ARMYDA）试验证实，即使之前接受慢性他汀治疗的稳定性心绞痛或低中危风险的ACS患者，PCI术前再次使用高剂量阿托伐他汀负荷量治疗可降低围术期心梗的发生。因此，PCI术前可以考虑常规使用高强化剂量他汀短期负荷量治疗的策略，即使在接受慢性他汀治疗的患者（Iib类推荐，B级证据）2011 ESC/EAS脂脂质异常管理指南：异常管理指南：进一步一步强调PCI术前前高高强化化剂量量他汀治他汀治疗European Heart J 2011.32,1769-1818