狼疮性肾炎的中西医结合治疗进展.ppt

狼疮性肾炎的中西医结合治疗狼疮性肾炎的中西医结合治疗云鹰云鹰河南中医学院一附院河南中医学院一附院 儿科儿科狼疮性肾炎的中西医结合治疗狼疮性肾炎的中西医结合治疗n病因与发病机理病因与发病机理n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n诊断标准诊断标准治疗治疗n预后预后概述概述n 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及多系统的自身免疫性疾病。是一种累及多系统的自身免疫性疾病。SLE的肾脏病变称为狼疮性肾炎的肾脏病变称为狼疮性肾炎(Lupusnephritis，LN)。n SLE伴有伴有LN的病人占的病人占4680，肾活检病理，肾活检病理检查可达检查可达90%。LN有时是有时是SLE的首发症状，儿童时的首发症状，儿童时期的期的LN病情比成人为重，治疗如不及时、不完全，病情比成人为重，治疗如不及时、不完全，容易发展为肾功能衰竭。容易发展为肾功能衰竭。一、病因与发病机理一、病因与发病机理n（一）病因（一）病因 n 尚不清楚，有感染、遗传、性激素、环境、尚不清楚，有感染、遗传、性激素、环境、免疫紊乱等学说。免疫紊乱等学说。一、病因与发病机理一、病因与发病机理1免疫功能异常免疫功能异常免疫功能异常免疫功能异常（1）B细胞功能亢进，产生多种自身抗体：细胞功能亢进，产生多种自身抗体：抗核抗体抗核抗体,抗抗DNADNA核蛋白抗体核蛋白抗体,抗单链抗单链DNADNA抗体抗体,抗抗双链双链双链双链DNADNADNADNA抗体抗体抗体抗体,ENAENA及某些及某些RNARNA抗体。抗体。抗细胞浆抗体抗细胞浆抗体 抗球蛋白抗体抗球蛋白抗体 抗细胞膜抗体抗细胞膜抗体 其它如抗甲状腺球蛋白、平滑肌抗体其它如抗甲状腺球蛋白、平滑肌抗体 尤其是尤其是抗抗抗抗DNADNADNADNA抗体抗体抗体抗体与相应抗原形成免疫复合物是与相应抗原形成免疫复合物是导致肾损伤、肾炎的重要病因。导致肾损伤、肾炎的重要病因。（二）发病机理（二）发病机理一、病因与发病机理一、病因与发病机理（二）发病机理（二）发病机理n（2）Ts细胞功能下降，细胞功能下降，Ts诱导细胞功能缺诱导细胞功能缺陷，某些陷，某些T细胞亚群对细胞亚群对B细胞过度辅助，存细胞过度辅助，存在抗淋巴细胞抗体等。在抗淋巴细胞抗体等。n（3）NK细胞异常，对细胞异常，对B细胞抗体的抑制作用丧失，细胞抗体的抑制作用丧失，辅助作用增强，辅助作用增强，细胞因子产生异常。细胞因子产生异常。细胞因子产生异常。细胞因子产生异常。nIL-4、IL-6、-IF活性上升活性上升使使LN病程加速病程加速 -IF狼疮综合征狼疮综合征nIL-1，IL-6受体表达增高受体表达增高IL-1刺激肾小球系膜细胞增生刺激肾小球系膜细胞增生IL-6系膜细胞自分泌因子系膜细胞自分泌因子n前列腺素前列腺素E2(PGE2)，超氧阴离子、血栓素超氧阴离子、血栓素B2、内皮内皮素等上升。素等上升。一、病因与发病机理一、病因与发病机理（二）发病机理（二）发病机理一、病因与发病机理一、病因与发病机理(二二)发病机理发病机理n n（4）自体耐受的丧失）自体耐受的丧失。SLE患者对自体组患者对自体组织的耐受性丧失，然后产生抗体。雄激素能织的耐受性丧失，然后产生抗体。雄激素能提高自体耐受，降低自身免疫敏感性，雌激提高自体耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素则反之。素则反之。一、病因与发病机理一、病因与发病机理(二二)发病机理发病机理n免疫复合物引起肾损伤机制：免疫复合物引起肾损伤机制：循环免疫复合物循环免疫复合物n 原位免疫复合物原位免疫复合物n二者二者均可均可激活补体激活补体激活补体激活补体（经典途径为主、部分为旁路（经典途径为主、部分为旁路途径），引起一系列炎症反应过程，导致局部组织途径），引起一系列炎症反应过程，导致局部组织细胞坏死，血管内凝血，毛细血管通透性增加。细胞坏死，血管内凝血，毛细血管通透性增加。一、病因与发病机理一、病因与发病机理(二二)发病机理发病机理n n2 2 2 2遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 遗传易感性基因在第遗传易感性基因在第6 6对染色体。对染色体。遗传性免疫缺陷的遗传性免疫缺陷的易感人群易感人群易感人群易感人群同卵双胎、带同卵双胎、带有抗原有抗原HLA B-16HLA B-16，HLA-BW15HLA-BW15者。者。HLAHLA分型证明，分型证明，SLESLE患者患者HLA B8HLA B8占占3333，HLAB W15HLAB W15占占4040。n n 3 3 3 3病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染 病毒抗体病毒抗体滴度增高滴度增高滴度增高滴度增高，皮肤、血管，皮肤、血管内皮、肾小球内皮细胞等处见到内皮、肾小球内皮细胞等处见到病毒颗粒病毒颗粒病毒颗粒病毒颗粒。一、病因与发病机理一、病因与发病机理(二二)发病机理发病机理4 4药物药物药物药物 可诱发狼疮。可诱发狼疮。机制：药物与细胞核组蛋白结合后，与淋巴细胞机制：药物与细胞核组蛋白结合后，与淋巴细胞 作用形成自身免疫所致。作用形成自身免疫所致。常见药物：异烟肼、苯妥英钠、肼苯哒嗪、磺胺等。常见药物：异烟肼、苯妥英钠、肼苯哒嗪、磺胺等。药物性狼疮很少引起肾损害。药物性狼疮很少引起肾损害。5 5日光照射日光照射日光照射日光照射紫外线紫外线DNA转化为胸腺嘧啶二聚体转化为胸腺嘧啶二聚体抗原性增强抗原性增强加重病情加重病情加重病情加重病情。二、临床表现二、临床表现（一）发病年龄与性别（一）发病年龄与性别（一）发病年龄与性别（一）发病年龄与性别 女性多见女性多见(8095),成人多于儿童，成人多于儿童，60发发生于生于1540岁岁,儿童病人中以儿童病人中以1014岁最多见岁最多见,510岁发病者约占岁发病者约占13，婴幼儿极少见。，婴幼儿极少见。（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 大部分发生于全身受累之后大部分发生于全身受累之后,约约l/4以肾脏为首以肾脏为首发表现，其中发表现，其中5%肾受累数年后才有全身系统受累肾受累数年后才有全身系统受累表现。表现。二、临床表现二、临床表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 1 1狼疮性肾炎诊断标准：狼疮性肾炎诊断标准：狼疮性肾炎诊断标准：狼疮性肾炎诊断标准：狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN。（1）蛋白尿（蛋白尿（0.15g24h或或4mgkgh）（2）血尿（血尿（RBC5个个/HPF离心尿）离心尿）（3）肾功能下降）肾功能下降（4）肾小管功能异常）肾小管功能异常（5）肾活检异常）肾活检异常二、临床表现二、临床表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 2临床分型临床分型：单纯性血尿和单纯性血尿和/或蛋白尿型或蛋白尿型(轻型轻型)急性肾炎型急性肾炎型肾病综合征型肾病综合征型急进性肾炎型急进性肾炎型慢性肾炎型慢性肾炎型肾小管间质损害型肾小管间质损害型n n（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 n3病理分型病理分型 (1)1)肾小球病变肾小球病变肾小球病变肾小球病变型型型型：正常肾小球：正常肾小球 a光镜、免疫荧光和电镜均光镜、免疫荧光和电镜均正常正常正常正常b光镜正常光镜正常,免疫荧光和免疫荧光和(或或)电镜有电镜有少量沉积物少量沉积物少量沉积物少量沉积物 型型型型：单纯系膜病变：单纯系膜病变 a系膜区系膜区增宽增宽增宽增宽和和(或或)轻度细胞轻度细胞增多增多增多增多b系膜细胞明显系膜细胞明显增生增生增生增生二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 3病理分型病理分型 型：局灶节段增殖性肾小球肾炎型：局灶节段增殖性肾小球肾炎型：局灶节段增殖性肾小球肾炎型：局灶节段增殖性肾小球肾炎 a活动性坏死性病变活动性坏死性病变b活动性和硬化性病变活动性和硬化性病变c 硬化性病变硬化性病变IVIV型型型型：弥漫增殖性肾小球肾炎弥漫增殖性肾小球肾炎弥漫增殖性肾小球肾炎弥漫增殖性肾小球肾炎 a.不伴不伴节段性坏死节段性坏死节段性坏死节段性坏死性病变性病变b伴节段性坏死性病变伴节段性坏死性病变c伴节段性活动性和伴节段性活动性和硬化硬化硬化硬化性病变性病变d伴硬化性病变伴硬化性病变3病理分型病理分型 V V型：弥漫膜性肾小球肾炎型：弥漫膜性肾小球肾炎型：弥漫膜性肾小球肾炎型：弥漫膜性肾小球肾炎 a单纯膜性肾小球肾炎单纯膜性肾小球肾炎b伴伴型型（单纯系膜）（单纯系膜）病变（病变（a或或b）c伴伴型型(节段增生和或硬化性）节段增生和或硬化性）病变（病变（a、b或或c）d伴伴IV型型（弥漫增生性）（弥漫增生性）病变（病变（a、b、c或或d）VIVI型：进行性硬化性肾小球肾炎型：进行性硬化性肾小球肾炎型：进行性硬化性肾小球肾炎型：进行性硬化性肾小球肾炎二、临床表现二、临床表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 二、临床表现二、临床表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 3病理分型病理分型(2)肾小管间质病变肾小管间质病变 常见肾小管、肾间质和小动脉病变：肾小常见肾小管、肾间质和小动脉病变：肾小管上皮细胞管上皮细胞变性变性变性变性、肾小管、肾小管萎缩萎缩萎缩萎缩、肾间质淋巴、肾间质淋巴和单核和单核细胞浸润细胞浸润细胞浸润细胞浸润或或纤维化纤维化纤维化纤维化、小动脉坏死小动脉坏死小动脉坏死小动脉坏死或或硬硬硬硬化化化化。3病理分型病理分型(3)活动性与慢性病变的判断活动性与慢性病变的判断 活动性病变（活动性病变（活动性病变（活动性病变（AIAI）：肾小球细胞增生肾小球细胞增生 毛细血管襻坏死毛细血管襻坏死 苏木素小体形成苏木素小体形成细胞核碎裂细胞核碎裂 中性白细胞浸润中性白细胞浸润 “白金耳白金耳”及微血栓形成及微血栓形成 细胞性新月体形成细胞性新月体形成肾间质单核细胞浸润、小动脉纤维素样坏死。肾间质单核细胞浸润、小动脉纤维素样坏死。二、临床表现二、临床表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 3病理分型病理分型病理分型病理分型 肾小球慢性病变（肾小球慢性病变（肾小球慢性病变（肾小球慢性病变（CI）硬化硬化陈旧的球囊粘连陈旧的球囊粘连纤维性新月体形成纤维性新月体形成肾间质纤维化肾间质纤维化小动脉硬化小动脉硬化二、临床表现二、临床表现（二）肾损害表现二）肾损害表现二）肾损害表现二）肾损害表现 二、临床表现二、临床表现（二）肾损害表现（二）肾损害表现 3病理分型病理分型 免疫病理：免疫病理：免疫病理：免疫病理：满堂亮满堂亮满堂亮满堂亮多种多种IgIg和补体呈多部位和补体呈多部位 沉积。沉积。C1qC1q或或C4C4（经典激活途径）更有意义。经典激活途径）更有意义。电镜：电镜：电镜：电镜：电子致密物多部位沉积。电子致密物多部位沉积。活动性病变活动性病变内皮下内皮下内皮下内皮下大块电子致密物沉积。大块电子致密物沉积。非活动性病变非活动性病变单纯单纯上皮下上皮下上皮下上皮下或或系膜区系膜区系膜区系膜区电子电子 致密物沉积。致密物沉积。二、临床表现二、临床表现（三）狼疮肾炎的全身表现（三）狼疮肾炎的全身表现1皮肤、粘膜皮肤、粘膜2关节、肌肉关节、肌肉3浆膜浆膜4心脏心脏5肺肺6消化系统消化系统7神经系统神经系统 8淋巴结淋巴结9血液系统血液系统三、实验室检查三、实验室检查n n（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱1抗核抗体抗核抗体 95%阳性阳性,效价与病情活动程度不一定平行。效价与病情活动程度不一定平行。2抗抗dsDNA抗体抗体 诊断特异性，诊断特异性，效价随病情缓解下降。效价随病情缓解下降。3抗抗Sm抗体抗体 标记性抗体，标记性抗体，阳性率阳性率20%20%30%30%，与病情活，与病情活 动无关。动无关。4 4其他其他其他其他 抗抗nRNP、抗抗rRNP，抗抗SSA、抗抗SSB、抗抗 组蛋白、抗组蛋白、抗PCNA等也可阳性。抗组蛋白抗等也可阳性。抗组蛋白抗 体效价与病情活动性相关。体效价与病情活动性相关。（二）抗磷脂抗体（二）抗磷脂抗体（二）抗磷脂抗体（二）抗磷脂抗体 ACL、LAC及及2-GP1抗体等，抗体等，与与SLE的许多并发症相关。的许多并发症相关。（三）补体（三）补体（三）补体（三）补体CH50、C3含量下降；补体分解物含量下降；补体分解物C3a、C5a增加。与病情活动有关。增加。与病情活动有关。（四）其他（四）其他 ESR增快增快 可溶性可溶性IL-2IL-2受体水平增高受体水平增高 白细胞或血小板减少、贫血白细胞或血小板减少、贫血 蛋白尿、血尿、管型尿等蛋白尿、血尿、管型尿等 脑脊液压力增高、蛋白和白细胞增多脑脊液压力增高、蛋白和白细胞增多。三、实验室检查三、实验室检查 MMPMMP3 3诊断狼疮肾诊断狼疮肾诊断狼疮肾诊断狼疮肾：机体内的胶原和蛋白多糖主要由基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(matrimetalloproteinas，MMPMMP)所水解。这种酶有多种异构体，其中MMPMMP3 3又称间质溶酶间质溶酶间质溶酶间质溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。血清MMPMMP3 3水平增高的SLE患者在半年后往往出现狼疮肾的临床表现。提示检测血清中的MMP3水平是诊断狼疮肾的一个较好的指标。三、实验室检查三、实验室检查四、四、SLE诊断标准诊断标准 （一）临床（一）临床 1.蝶形红斑或盘状红斑蝶形红斑或盘状红斑 2.无畸形的关节炎或关节痛无畸形的关节炎或关节痛 3.脱发脱发 4.雷诺现象和雷诺现象和(或或)血管炎血管炎5.口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡 6浆膜炎、胸膜炎浆膜炎、胸膜炎 7光过敏光过敏 8神经精神症状神经精神症状四、四、SLE诊断标准诊断标准（二）实验检查（二）实验检查 1血沉增快血沉增快 2白细胞白细胞4109/L和和(或或)血小板血小板8109/L和和(或或)溶血性贫血溶血性贫血 3蛋白尿持续蛋白尿持续(+)或以上和或以上和(或或)管型尿管型尿 4高球蛋白血症高球蛋白血症 5LE细胞阳性细胞阳性 6抗核抗体阳性抗核抗体阳性 符合以上临床和实验检查符合以上临床和实验检查6 6 6 6项项项项者可确诊。者可确诊。四、四、SLE诊断标准诊断标准（二）实验室检查（二）实验室检查：如不足如不足6 6项可做以下检查：项可做以下检查：1抗抗DNA抗体阳性抗体阳性2低补体血症和低补体血症和(或或)循环免疫复合物阳性循环免疫复合物阳性3狼疮带试验阳性狼疮带试验阳性4 肾活组织检查阳性肾活组织检查阳性5 抗抗Sm抗体阳性抗体阳性6.6.抗抗LACLAC（IgGIgG型或型或IgMIgM型）阳性或型）阳性或ACLACL阳性阳性满满6 6项者可确诊。项者可确诊。四、四、SLE诊断诊断下列几点常提示病变持续活动：下列几点常提示病变持续活动：明显血尿；明显血尿；急进性肾功能减退；急进性肾功能减退；抗抗dsds-DNA-DNA抗体滴度进行性升高或抗体滴度进行性升高或C3C3进行性降低；进行性降低；肾活检示肾脏活动性病理改变；肾活检示肾脏活动性病理改变；有坏死性血管炎表现。有坏死性血管炎表现。五、治疗五、治疗 分级治疗分级治疗分级治疗分级治疗及及个体化治疗。个体化治疗。个体化治疗。个体化治疗。LNLN治疗进展治疗进展根据肾脏组织病理学类型治疗，根据肾脏组织病理学类型治疗，根据肾脏组织病理学类型治疗，根据肾脏组织病理学类型治疗，联合使用免疫抑制剂。联合使用免疫抑制剂。联合使用免疫抑制剂。联合使用免疫抑制剂。治疗原则：治疗原则：1 1）积极控制狼疮活动；积极控制狼疮活动；2 2）积极改善和阻止肾脏损害；）积极改善和阻止肾脏损害；3 3）坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，）坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。加强随访。五、治疗五、治疗（一）一）一般对症治疗一般对症治疗一般对症治疗一般对症治疗：极期卧床休息，注意营养，避免日晒，积极极期卧床休息，注意营养，避免日晒，积极防治感染，避免使用青霉素、磺胺类药物防治感染，避免使用青霉素、磺胺类药物（二）（二）根据临床分型治疗根据临床分型治疗根据临床分型治疗根据临床分型治疗：1 1单纯血尿和或蛋白尿单纯血尿和或蛋白尿单纯血尿和或蛋白尿单纯血尿和或蛋白尿者，可参照病理者，可参照病理型型 或或型给予治疗；型给予治疗；2 2表现为表现为急性肾炎、肾病综合征急性肾炎、肾病综合征急性肾炎、肾病综合征急性肾炎、肾病综合征者，可参照病者，可参照病 理理型、型、IVIV型或型或V V型治疗；型治疗；3 3急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击，而首先给予甲基强的松龙冲击，而 后参照病理后参照病理IVIV型治疗。型治疗。五、治疗五、治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗1 1I I I I型、型、型、型、型型型型：按：按SLESLE常规治疗常规治疗;当当尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1 1 1 1g g g gd d d d时时时时,给予强的松给予强的松给予强的松给予强的松治疗治疗,按临床活动程度调整剂量和疗按临床活动程度调整剂量和疗程。程。2 2型、型、型、型、IVIVIVIV型型型型：强的松十免疫抑制剂强的松十免疫抑制剂强的松十免疫抑制剂强的松十免疫抑制剂联合应用。联合应用。3 3V V V V型型型型：强的松：强的松1 11.51.5mgmgkg.dkg.d，逐渐减量至逐渐减量至1010mgmgd d，维持维持1 12 2年。增殖明显者按病理年。增殖明显者按病理型、型、IVIV型治疗。型治疗。4 4VIVIVIVI型型型型：具有明显肾功能不全者，予以肾替代治：具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗；如果同时伴有活动性病变，仍应给予强的松和疗；如果同时伴有活动性病变，仍应给予强的松和免疫抑制剂治疗。免疫抑制剂治疗。（1）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素强的松：强的松：甲基强的松龙冲击：甲基强的松龙冲击：n适应症：暴发性狼疮、急进性狼疮肾炎、大量心包积适应症：暴发性狼疮、急进性狼疮肾炎、大量心包积液、狼疮脑病、血管炎、严重贫血、白细胞或血小板液、狼疮脑病、血管炎、严重贫血、白细胞或血小板明显减少，抗明显减少，抗dsDNAdsDNA抗体效价较高，补体明显下降等抗体效价较高，补体明显下降等危重患者。危重患者。五、治疗五、治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗五、治疗五、治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗 （1 1）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素 激素用量应根据肾脏病理学分型而定。激素用量应根据肾脏病理学分型而定。A A无无无无LNLNLNLN临床表现临床表现临床表现临床表现，尿检查正常轻度异常者，尿检查正常轻度异常者，肾活检呈肾活检呈、或或型病变者，可密切追踪病情变型病变者，可密切追踪病情变化化,无需免疫抑制剂治疗；无需免疫抑制剂治疗；有肾外有肾外有肾外有肾外SLESLESLESLE活动表现者活动表现者活动表现者活动表现者小剂量强的松小剂量强的松 (20(204040mg/d)mg/d)。五、治疗五、治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗（1）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素B B活动性活动性SLESLE伴肾炎综合征伴肾炎综合征+病理改变呈病理改变呈型、型、严重严重型或型或型型c c、d d者者 强的松量加至强的松量加至40406060mg/d+mg/d+细胞毒类药物。细胞毒类药物。C C活动性活动性活动性活动性LNLNLNLN，伴肾功能进行性恶化者伴肾功能进行性恶化者伴肾功能进行性恶化者伴肾功能进行性恶化者 MPMPMPMP冲击冲击冲击冲击(15(153030mg/kg3mg/kg3天天)口服强的松口服强的松 60 60mg/d+mg/d+环磷酰胺或硫唑嘌呤。环磷酰胺或硫唑嘌呤。如如MPMP冲击不能控制病情，可试用血浆置换、环冲击不能控制病情，可试用血浆置换、环孢菌素孢菌素A A等治疗。等治疗。（2）免疫抑制剂）免疫抑制剂 环磷酰胺（环磷酰胺（环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）：）：）：）：（1 1）剂量）剂量750750mgmgM M2 2次，次，每月一次，共每月一次，共每月一次，共每月一次，共6 6 6 6次次次次；继之为；继之为每每2 23 3月一次，至完全缓解月一次，至完全缓解1 1年，但不超过年，但不超过3 3年。年。（2 2）剂量）剂量8 81010mgmgkgkg次，次，每每每每2 2 2 2周连用二次周连用二次周连用二次周连用二次，总剂量，总剂量达到达到150150mgmgkgkg时逐渐减为每时逐渐减为每3 3月连用月连用2 2次，至完全缓解，次，至完全缓解，再巩固再巩固1 1年，此期间内每半年连用年，此期间内每半年连用2 2次。次。无冲击条件者亦可给予口服无冲击条件者亦可给予口服CTXCTX或其它免疫抑制剂。或其它免疫抑制剂。五、治疗五、治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗五、治疗五、治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗 但但CTXCTX冲击并非始终有效，且有严重的副作用。冲击并非始终有效，且有严重的副作用。性腺抑制性腺抑制 感染感染 肿瘤肿瘤 致命性机会致病菌感染、致命性机会致病菌感染、低白细胞危象低白细胞危象常规的常规的CTXCTX冲击治疗中，心、肺和骨髓毒性较为罕见。冲击治疗中，心、肺和骨髓毒性较为罕见。环孢菌素环孢菌素A(CsA)：起始剂量：起始剂量：4 45 5mg/kg.dmg/kg.d，分分2323次口服，显效次口服，显效6 6周后据病情缓慢减量至周后据病情缓慢减量至2 23 3mg/kg.dmg/kg.d或停药，疗或停药，疗程程3 36 6个月。个月。药理作用：选择性作用于药理作用：选择性作用于ThTh，并可间接抑制并可间接抑制B B淋巴细胞，减少抗体生成。淋巴细胞，减少抗体生成。优点：作用可靠，无骨髓抑制等副作用；优点：作用可靠，无骨髓抑制等副作用；缺点：肾功能损害。缺点：肾功能损害。五、治疗五、治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗n硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（Aza）剂量剂量:口服口服23mg/kg.d,可连服数月。可连服数月。药理作用药理作用:巯嘌呤巯嘌呤(6MP)的衍生物的衍生物巯嘌呤而起作用。巯嘌呤而起作用。抑制抑制DNA合成、淋巴细胞增殖、阻止抗原敏感淋巴细胞转合成、淋巴细胞增殖、阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。n对对TC抑制作用较强，较小剂量即可；大剂量才可抑制抑制作用较强，较小剂量即可；大剂量才可抑制B细胞功能；细胞功能；n对慢性肾炎及肾病综合征，疗效不及环磷酰胺；对慢性肾炎及肾病综合征，疗效不及环磷酰胺；n不作为首选药物，单用皮质激素不能控制时才使用；不作为首选药物，单用皮质激素不能控制时才使用；nAza比单独使用强的松稍显长处；比单独使用强的松稍显长处；nAza适用于病情相对较轻的适用于病情相对较轻的LN患者。患者。五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗n（3 3）抗凝治疗、抗血小板凝聚及纤溶药物）抗凝治疗、抗血小板凝聚及纤溶药物n 抗凝治疗：血浆白蛋白低于抗凝治疗：血浆白蛋白低于2020g/Lg/L血栓栓塞症。血栓栓塞症。n 肝素：肝素：100100u/kg+10%GS250mlu/kg+10%GS250ml静脉点滴静脉点滴,4-6,4-6周后改为周后改为口服华法令口服华法令2-42-4mg/d,mg/d,根据凝血时间及根据凝血时间及PTPT调整治疗剂量。调整治疗剂量。肝素：抗凝肝素：抗凝改善肾小球微循环改善肾小球微循环 对抗对抗ADHADH利尿利尿 补充肾小球基底膜负电荷补充肾小球基底膜负电荷减少蛋白漏出。减少蛋白漏出。五、治疗五、治疗（三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗三）根据病理分型治疗促纤溶药促纤溶药促纤溶药促纤溶药：血栓初期用，不作预防用药：血栓初期用，不作预防用药.尿激酶：尿激酶：2 26 6u+10%GS250mlu+10%GS250ml静滴，静滴，qdqd14d14d，对肾病改善率约对肾病改善率约60%60%左右。左右。蝮蛇抗酸酶：蝮蛇抗酸酶：0.010.01u/kg+10%GS100mlu/kg+10%GS100ml静滴，静滴，qdqd，适用于高凝状态有适用于高凝状态有FIBFIB明显增高者。明显增高者。血小板解聚药：血小板解聚药：血小板解聚药：血小板解聚药：潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成，减少潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成，减少蛋白尿。剂量蛋白尿。剂量4 47 7mg/kg.dmg/kg.d。五、治疗五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（四）增生性狼疮的治疗进展介绍1间断静脉环磷酰胺间断静脉环磷酰胺间断静脉环磷酰胺间断静脉环磷酰胺(CTX)CTX)CTX)CTX)冲击疗法冲击疗法冲击疗法冲击疗法：首选使：首选使 用方法。用方法。诱导治疗诱导治疗诱导治疗诱导治疗最初的强化细胞毒药物治疗；最初的强化细胞毒药物治疗；序贯治疗序贯治疗序贯治疗序贯治疗CTXCTX诱导肾脏病变缓解后更换不同诱导肾脏病变缓解后更换不同的药物维持。的药物维持。（1 1 1 1）诱导期的强化免疫治疗）诱导期的强化免疫治疗）诱导期的强化免疫治疗）诱导期的强化免疫治疗双冲疗法双冲疗法双冲疗法双冲疗法：甲基强的松龙：甲基强的松龙(MP)MP)和和CTXCTX联合冲击联合冲击 更易于更易于LNLN的缓解。的缓解。五、治疗五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（四）增生性狼疮的治疗进展介绍超大剂量超大剂量超大剂量超大剂量CTXCTXCTXCTX联合或不联合干细胞移植联合或不联合干细胞移植联合或不联合干细胞移植联合或不联合干细胞移植 超大剂量的超大剂量的CTX50mg/kg.dCTX50mg/kg.d，使用使用4 4天天 超大剂量超大剂量超大剂量超大剂量CTXCTXCTXCTX冲击冲击冲击冲击 自体干细胞回输自体干细胞回输自体干细胞回输自体干细胞回输是目是目前最强效的免疫抑制诱导治疗。前最强效的免疫抑制诱导治疗。超大剂量超大剂量超大剂量超大剂量CTXCTXCTXCTX完全抑制免疫系统后，给予粒细胞完全抑制免疫系统后，给予粒细胞完全抑制免疫系统后，给予粒细胞完全抑制免疫系统后，给予粒细胞集落刺激因子集落刺激因子集落刺激因子集落刺激因子(无需干细胞补救无需干细胞补救无需干细胞补救无需干细胞补救)。自体干细胞对自体干细胞对CTXCTX具有耐药性。避免了回输含有具有耐药性。避免了回输含有自体反应性淋巴干细胞的危险，其成本是干细胞移自体反应性淋巴干细胞的危险，其成本是干细胞移植的植的1/31/3。五、治疗五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（四）增生性狼疮的治疗进展介绍n n激素激素激素激素+霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)MMF)MMF)MMF)剂量：目前尚无规范用药。剂量：目前尚无规范用药。初始剂量：初始剂量：1.51.5g/dg/d（0.750.752.0/d2.0/d），），分次口服，分次口服，维持维持3 3个月；个月；维持剂量：维持剂量：1.01.0g/dg/d，分两次口服，维持分两次口服，维持6 69 9个月。个月。nMMFMMF是是IM-PDHIM-PDH非竞争性非竞争性非竞争性非竞争性、选择性选择性选择性选择性和和可逆性可逆性可逆性可逆性的抑制剂的抑制剂霉酚酸霉酚酸(MPA)MPA)特点：选择性作用于淋巴细胞，无肝和骨髓毒性特点：选择性作用于淋巴细胞，无肝和骨髓毒性 减少细胞浸润减少细胞浸润减少细胞浸润减少细胞浸润 减少免疫复合物沉积减少免疫复合物沉积减少免疫复合物沉积减少免疫复合物沉积 逆转血管病变的作用显著强于逆转血管病变的作用显著强于CTXCTX 强烈抑制细胞粘附分子的合成、表达，抗炎强烈抑制细胞粘附分子的合成、表达，抗炎 作用较强作用较强不良反应：白细胞减低、恶心、呕吐、腹泻、单纯不良反应：白细胞减低、恶心、呕吐、腹泻、单纯疱疹、口炎、肺炎、脱发、胰腺炎等。疱疹、口炎、肺炎、脱发、胰腺炎等。五、治疗五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（四）增生性狼疮的治疗进展介绍n氟达拉滨（氟达拉滨（Fludarabine）+CTX冲击冲击卤代腺苷类似物，作用于含脱氧胞苷激酶水平较卤代腺苷类似物，作用于含脱氧胞苷激酶水平较高高(药物激活所必需的酶药物激活所必需的酶)的淋巴细胞。的淋巴细胞。引起淋巴细胞凋亡引起淋巴细胞凋亡引起淋巴细胞凋亡引起淋巴细胞凋亡加强或维持加强或维持加强或维持加强或维持CTXCTX的治疗效果的治疗效果的治疗效果的治疗效果减少减少减少减少CTXCTX的累积剂量，的累积剂量，的累积剂量，的累积剂量，降低降低CTX的毒副作用。的毒副作用。治疗方案：治疗方案：CTX冲击冲击(0.5mg/m2，每月一次每月一次)+氟达氟达拉滨拉滨(每个月每个月30mg/m2.d冲击冲击3天天)治疗治疗3个月。严个月。严密监测骨髓抑制情况。密监测骨髓抑制情况。五、治疗五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（四）增生性狼疮的治疗进展介绍五、治疗五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（四）增生性狼疮的治疗进展介绍n n（2 2）序贯治疗方案）序贯治疗方案）序贯治疗方案）序贯治疗方案n nCTXCTX诱导诱导诱导诱导MMFMMF或或或或AzaAza维持维持维持维持诱导诱导每月一次每月一次CTX冲击冲击(0.51.0g/m2，47次次)90%患者缓解患者缓解维持维持每每3个月个月CTX冲击或冲击或Aza(0.54mg/kg.d)或或MMF(5003000mg/d)五、治疗五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（四）增生性狼疮的治疗进展介绍CTXCTX诱导一硫唑嘌呤维持诱导一硫唑嘌呤维持诱导一硫唑嘌呤维持诱导一硫唑嘌呤维持强的松及口服强的松及口服CTX(26.82.8)周周小剂量强的小剂量强的松松+Aza维持治疗。该组中维持治疗。该组中94%的患者完全缓解的患者完全缓解或部分缓解，而或部分缓解，而20%的患者的患者LN复发。复发。CTX冲击冲击3个月个月CTX冲击加冲击加21个月个月Aza（2年疗程）年疗程）两者未发现疗效和副反应方面的显著差异。两者未发现疗效和副反应方面的显著差异。五、治疗五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（四）增生性狼疮的治疗进展介绍n（3）其它的免疫抑制治疗）其它的免疫抑制治疗CsA、Aza。（4）试验性治疗策略试验性治疗策略协同刺激因子阻断剂。协同刺激因子阻断剂。（5）其它试验性的治疗方法）其它试验性的治疗方法 一种补体一种补体C5成分特异性的单克隆抗体，能阻止成分特异性的单克隆抗体，能阻止C5分裂、分裂、C5a(一种潜在的过敏毒素和趋化因子一种潜在的过敏毒素和趋化因子)以以及终末补体复合物及终末补体复合物C5b-9的形成。的形成。五、治疗五、治疗（五）（五）型型LN的治疗的治疗n 激素激素激素激素用于控制肾外症状（如发热、贫血、关节症状）用于控制肾外症状（如发热、贫血、关节症状）。控制蛋白尿效果不佳，。控制蛋白尿效果不佳，CTXCTX或或或或CsACsA治疗蛋白尿更易治疗蛋白尿更易缓解。缓解。n 膜性肾病伴肾病水平蛋白尿：膜性肾病伴肾病水平蛋白尿：强的松强的松12mg/kg,qod2月月3 4个月减量至个月减量至0.5g/kg 可选附加方案：可选附加方案：CsA5mg/kg.d；CTX冲击冲击1g/M2每每1 3月月n 膜性肾病伴增生性病变：膜性肾病伴增生性病变：参照增生性狼疮肾的治疗参照增生性狼疮肾的治疗五、治疗五、治疗n 综上所述，综上所述，最强效的免疫抑制治疗最强效的免疫抑制治疗 超大剂量超大剂量超大剂量超大剂量CTXCTX联合联合联合联合/不联合干细胞回输不联合干细胞回输不联合干细胞回输不联合干细胞回输序贯治疗序贯治疗序贯治疗序贯治疗 可通过更替多种药物（可通过更替多种药物（CTX、MMF等）来降低等）来降低长期治疗的肾毒性长期治疗的肾毒性增生性狼疮肾增生性狼疮肾增生性狼疮肾增生性狼疮肾 MPMP与与与与CTXCTX联合冲击联合冲击联合冲击联合冲击比单独用CTX冲击有效五、治疗五、治疗n强力宁：强力宁是由甘草酸单胺、强力宁：强力宁是由甘草酸单胺、L-半胱氨酸和半胱氨酸和甘氨酸配制成的，甘氨酸配制成的，药理作用：抗炎、抗凝、抗过敏、抗病毒、抑制药理作用：抗炎、抗凝、抗过敏、抗病毒、抑制抗原抗体反应、抗纤维化等。抗原抗体反应、抗纤维化等。强力宁可减少肾小球上皮下免疫复合物的沉积，强力宁可减少肾小球上皮下免疫复合物的沉积，减轻蛋白尿，改善血脂及血液流变学，同时强力宁减轻蛋白尿，改善血脂及血液流变学，同时强力宁有护肝作用，可减轻有护肝作用，可减轻CTX及激素对肝脏的毒性。及激素对肝脏的毒性。常用剂量：强力宁常用剂量：强力宁100ml+低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500ml静滴，隔日静滴，隔日1次次3个月。个月。型型LN采用采用CsA治疗有较好的效果。治疗有较好的效果。协同刺激因子阻断剂协同刺激因子阻断剂 等新疗法的出现，给等新疗法的出现，给LN的的治疗提供全新的思路，对改善治疗提供全新的思路，对改善LN的预后将展示广的预后将展示广阔的应用前景。阔的应用前景。评估风险评估风险/效果比率：药物毒性作用效果比率：药物毒性作用/控制病情控制病情活动，寻求最适宜的药物和剂量。活动，寻求最适宜的药物和剂量。五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗（五）狼疮性肾炎的中医治疗（五）狼疮性肾炎的中医治疗n 外因：毒邪侵入。外因：毒邪侵入。n 内因：正气不足，阴阳气血失调。内因：正气不足，阴阳气血失调。n阴虚、气阴两虚、脾肾两虚，中、后期出现开阖阴虚、气阴两虚、脾肾两虚，中、后期出现开阖不利，水液停聚而为水肿。不利，水液停聚而为水肿。n 邪内蕴于脏腑经络，血脉凝滞，致成瘀热。邪内蕴于脏腑经络，血脉凝滞，致成瘀热。n病理改变：关键病理改变：关键本虚标实，瘀血阻滞。本虚标实，瘀血阻滞。n治疗上应抓住治疗上应抓住虚、瘀、热、毒虚、瘀、热、毒虚、瘀、热、毒虚、瘀、热、毒，以急则治其标，以急则治其标，缓则治其本的原则。临床中尚无统一的辨证分型缓则治其本的原则。临床中尚无统一的辨证分型标准。标准。n 1.1.辨证论治辨证论治辨证论治辨证论治n n（1 1）热毒炽盛型）热毒炽盛型）热毒炽盛型）热毒炽盛型：发热，发热，发热，发热，面部面部红斑红斑红斑红斑色泽鲜红，色泽鲜红，烦躁喜冷饮，关节疼痛，伴或不伴有浮肿，或血尿，烦躁喜冷饮，关节疼痛，伴或不伴有浮肿，或血尿，腰痛。清热解毒，凉血散瘀。清瘟败毒饮合知柏地腰痛。清热解毒，凉血散瘀。清瘟败毒饮合知柏地黄丸加减。黄丸加减。本型多见于本型多见于LN的的活动期活动期活动期活动期。热毒炽盛是发病过。热毒炽盛是发病过程中在诱因的作用下而出现的一种程中在诱因的作用下而出现的一种标证标证标证标证，病本仍为，病本仍为阴虚阴虚阴虚阴虚，且热毒炽盛多耗伤阴津，故治疗中除清热解，且热毒炽盛多耗伤阴津，故治疗中除清热解毒，凉血散瘀外，应加入毒，凉血散瘀外，应加入滋阴降火之品滋阴降火之品滋阴降火之品滋阴降火之品。五、治疗五、治疗（六）狼疮性肾炎的中医治疗（六）狼疮性肾炎的中医治疗五、治疗五、治疗（六）狼疮性肾炎的中医治疗（六）狼疮性肾炎的中医治疗n n （2 2 2 2）肝肾阴虚型）肝肾阴虚型）肝肾阴虚型）肝肾阴虚型：面部红斑色泽不鲜，头晕：面部红斑色泽不鲜，头晕目眩，爪甲、毛发枯荣，急躁易怒，五心烦热，目眩，爪甲、毛发枯荣，急躁易怒，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，