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0020 我院临床药师参与临床工作的途径和方法0020 我院临床药师参与临床工作的途径和方法我院临床药师参与临床工作的途径和方法赵梅英杨丽艳（陕西省第二人民医院西安市710005）摘要目的：通过对实际工作的总结介绍，探讨基层医院临床药学的工作途径和方法。方法：总结本院临床药学工作的主要方面，加以介绍。结果：临床药学有助于提高医院的诊治治疗水平，有助于规避患者的治疗风险。结论：基层医院临床药物治疗中存在许多需要解决的实际问题，临床药师在不断丰富自己的药学知识的同时，应积累一定的医学基础知识，增加与临床的沟通能力，不断提高解决问题的能力，同时需要医院领导的大力支持，使这门学科健康成长。关键词临床药师;参与临床;医保定额;新农村合作医疗临床药学工作在我国开展已有20余年，作为一个学科，它已逐步走向成熟。临床药师以其丰富的现代药学知识与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，临床药师是在帮助医生合理用药上起关键作用的人，他能协助医生在正确的时机为患者处方正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，在临床合理用药中发挥了重要作用。我院自201*年起，分别派出两名高年资药师到卫生部临床药师培训基地进修学习，回院后在医院部分科室进行试点，安排临床药师深入到临床科室开展临床药学工作，取得了满意的效果，本文通过介绍我院临床药师参与临床工作的途径和方法，旨在与同行探讨如何有效开展临床药学工作。1参与查房我院临床药师每周2天参与试点临床科室的查房工作。临床药师采取随科室主任一起大查房，熟悉患者情况，针对重点病人跟踪观察。查房时了解患者主诉、治疗反应、是否调整用药等；查房结束熟悉患者在院基本情况：包括诊断、治疗，药物调整以及治疗反应等，并对重点病人建立药历，追踪患者的治疗反应，在治疗方案调整时对不合理用药提出建议；这便于发现医生在药物使用中的即时问题，内容从治疗药物的用法用量到同类别不同药物的推荐介绍等，既加强了沟通，又促进了合理用药的实施。这是临床药师的主要工作内容，我们体会这是一个很好的工作切入点。2参加临床病例讨论每次大查房结束，参加科室的重点病人讨论，当出现治疗方案调整时，临床药师与医生一起就病人的治疗情况进行讨论，并对下一步的治疗方案提出自己的意见。临床药师的意见往往集中在如何体现个体化用药：包括综合考虑患者情况，以及药物的吸收、排泄及相互作用等；同类药物的推荐介绍；治疗药物使用的剂量、溶媒、用法等几个方面，供医生选择参考。一旦确定了新的治疗方案，注意跟踪观察进一步的治疗效果。如注射用炎琥宁说明书中载可用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴，但临床经常碰到糖尿病患者，药师根据自己的临床经验明确回答可以用氯化钠注射液稀释后静滴。又如药师在查房时发现一例老年患者（79岁、体重34kg）因重症肺炎医生予亚胺培南西斯他汀1.0q8h治疗，而入院来患者的肾功能进行性下降，遂向医生提出亚胺培南必须减量，并根据患者的肾肌酐值、年龄、体重等计算出肌酐清除率，再由说明书中查得推荐使用剂量，医生采纳。也是这个患者，医生在使用伏立康唑时主动与临床药师联系，给予患者一个安全有效的剂量。我们体会参与临床病例讨论，是促进临床药师和临床医师互相交流学习的绝好机会。3向临床提供药学信息及资料在与临床科室一起查房以及进行病案讨论时，随时向医生提供药房的药物信息。临床药师因为熟悉本院药品品种，并熟悉同类别多种药品，在涉及非专科领域或需要在同类别多品种之间筛选时，可将自己熟知的信息提供给医生参考。对临床治疗中的一些有争议的问题，向医生提供相关可靠的循证医学资料。资料重在权威性。如在一次眼科的小讲课中，临床药师在讲解抗菌药物的合理使用时，针对处方审核时发现眼科存在将庆大霉素眼内给药的情况，介绍了抗菌药物临床应用指导原则中“氨基糖苷类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死”，但医生从眼科的诊疗常规及专业特色出发，向我们介绍了临床的实际情况。对于这种有争议的问题，我们采取的办法是政策法规明令禁止的做法首先不断宣讲，其次由医务科质控办协助监督法规的执行，并提醒医生加强临床观察，防止不良反应的发生。此事后由于眼科医生在一次学术交流活动中听到来自专家的讲解，才得到完全认可。可见临床药师在专业领域的优势和知识互补的重要性，以及要说服医生改变经验性常规治疗方法的难度。4收集药物治疗信息在参与临床的过程中，临床药师要翻阅运行病历，了解药物的剂量和治疗效果，掌握药物的治疗学信息，对发生的药物不良反应和事件，除掌握资料外，坚持药物不良反应的报告制度，并对药物不良反应定期向临床进行反馈。如我们在查房时听到护士说患者注射七叶皂甙钠后容易发生静脉炎，临床药师实际观察患者情况，了解患者的并用药物等，最终结合七叶皂甙钠的用法用量建议临床减少用量，一来可减轻注射疼痛，二来可防止联合用药加重病人肾脏负担，出现肾损害，医生予以采纳。5病史的回顾性调查我们通过定期对全院出院病例的抗菌药物使用情况进行调查，书写调查报告，了解掌握各科室存在问题，汇总分析。定期以小讲课的形式反馈相关科室，对所要达到的目标以调查-掌握-反馈-再调查-再反馈的方式推进工作。特别是这种小讲课的方式，是一个很好的医生药师沟通渠道，医生既知道了卫生部大政方针在临床治疗中的指导引导，通过药师讲解也进一步增加了对药物知识的多方位了解，同时就目前临床存在问题的原因进行探讨。如我们在手术科室抗菌药物使用调查中，发现肝胆普外科在围术期给药时机上存在问题，后临床药师实际观摩整个手术过程，发现我院肝胆普外科绝大部分为腔镜手术，患者手术麻醉采用的是吸人麻醉与丙泊酚联合的方法，患者进入麻醉状态快，手术时间短，若仍要求在手术麻醉诱导期或术前30分钟给药则极可能出现药尚未用完，病人手术已完的问题，因此对腔镜手术的围术期用药时机进行了调整。再比如我们通过这种方式向介入科反馈了其在围术期抗菌药物给药时机、术后用药时间等方面存在的问题，并介绍卫生部、陕西省在微创介入手术方面抗菌药物使用的规范要求。通过这种交流讨论，在第二轮的病例调查中，我院介入科抗菌药物使用已基本规范。6医保患者的合理用药分析我院医保患者居多，为了限制医保患者治疗中的药价居高不下，医院采取定额控制，即限定医保定额，对超过医保定额的患者科室可以申请特需费用，由临床药师首先分析患者的的用药合理性，如存在不合理用药的情况，对超定额部分在科室收入中扣减，对临床用药合理的超定额费用，医院按特需费用对待，可不受定额的限制。这个过程中药师通过自己的工作向临床传达了一个如何安全用药以及用药规范化、经济化的信息。如我院一例肝硬化腹水患者住院花费8000余元，药师在病例分析中发现其用药存在一定问题，肝硬化病人凝血机制往往不是很好，而且存在不同程度肝损，而医生仍给患者使用了常规剂量的头孢哌酮钠舒巴坦钠，使得患者病程中虽然一直在使用保肝药，但肝功检查结果仍显示转氨酶持续增高。指出这个问题后，该科室在以后的肝硬化腹水病人治疗中也注意到了这个问题，从一定程度上规范了医疗行为，规避了医疗风险。7其他相关病历的合理用药分析我院规模较小，临床药师数量有限。对医保患者进行的合理用药分析由于观点明确，论据充分，已逐渐被各科室临床医生所接受。在这种情况下，医院在结构性收入调整中将药占比超标病历也由临床药师介入，分析其合理性，对用药不合理的超药占比部分从科室收入中扣减。如我院脑外科经常收治一些外伤后开放性或闭合性颅脑损伤患者，入院医生即给予两联抗菌药物（头孢类和氟喹诺酮类）治疗或预防感染。药师在对这部分病历分析中指出：文献中此类可能涉及脑脊液漏的抗感染用药多推荐三代头孢类如头孢曲松、头孢塞肟钠【1】，而较少采用联合用药的方法，若混合有厌氧菌感染可加用抗厌氧菌药物。而氟喹诺酮类药物中枢神经系统的不良反应较为多见,不推荐选用。科室看到药师的意见后组织学习，并改正了以前的不合理用药方法。另外，由于新农村合作医疗市场的快速发展，为了减轻国家、患者的医药负担，我院开展了医保办与临床药师联合，定期下临床了解农合患者治疗情况，对费用超过定额的即时通知医生。并由临床药师即时跟进，全程参与患者的治疗用药选药。药师利用自己的优势，如熟悉药品及其药品价格等，进而向医生推荐介绍，使患者用上有效、价廉、安全的药品，促进了我院合理用药水平的提高。我们体会这种与国家医保政策结合，是发挥临床药师参与临床、促进合理用药的一个有效途径。8用药咨询我院临床药学开展了面向医生、护士和患者的临床用药咨询。从药品的规格、名称、药价到药品的具体用法、药品的使用禁忌、药品的使用最佳时间、药品的联合用药、以及配伍禁忌、用药禁忌等，通过自己的积累以及收集相关资料尽可能给出有据可查的具体答案。如门诊一患者在调剂窗口取羟苯磺酸钙时，诉自己对磺胺药过敏，有糖尿病，询问能否服用这个药。药师告知患者若对磺胺药过敏，那治疗糖尿病药物格列吡嗪、格列齐特、格列本脲（优降糖）、格列喹酮等是不能服用的，尤其应注意的是一些中药制剂中含有格列本脲如消渴丸，也是不能服的。而且告知患者务必每次看病时都告诉医生自己对磺胺（药）过敏，但羟苯磺酸钙与磺胺药之间不存在交叉过敏反应，可以服用。对院内的咨询，除为医生、护士咨询外，临床药师尚通过处方主动跟进的方式，与临床联系。如我们在肾病科一张处方中，发现医生让护士将5-氟脲嘧啶用生理盐水稀释后给患者嗽口，我们主动询问此用法的出处，再从文献中寻找使用依据。我们了解到5-氟脲嘧啶与抗真菌药5-氟胞嘧啶结构上的关系【2】，再通过资料查找知：氟胞嘧啶在真菌细胞内胞嘧啶脱氨酶的作用下代谢为氟脲嘧啶，抑制真菌RNA、DNA的合成从而使真菌死亡【3】。我们体会开展用药咨询是促使临床药师不断提高合理用药指导能力极其有效的途径和方法。临床药学是一门刚起步的应用学科，其在医院的推广对进一步提高临床治疗水平，规避患者治疗风险大有裨益。但这个学科的进一步发展，既需要临床药师不断丰富自己的药学知识，也要求临床药师掌握一定的医学基础，以增进和临床之间的交流，同时，还需要医院领导的大力支持，临床科室的配合，只有重视了这几个方面，才能使一个刚起步的学科茁壮成长。总之，临床药师参与临床工作对提高医疗质量、减少和防止药源性疾病及药疗事故的发生是不可缺少的。因此推动临床药学工作的发展是当务之急，是人们安全用药之必需。参考文献1第7版外科学。2陈新谦金有豫汤光新编药物学第16版。3梁晓夏、黄俊锭等.野油菜黄单胞菌中胞嘧啶脱胺酶注释基因的功能鉴定J.广西大学学报（自然科学版），201*，34（z1）：365373.作者简介：赵梅英，陕西西安人，卫生部第二期基地培训临床药师。Email-zmyii目录0001临床药师在护理服务中的作为0002心胸外科临床药师介入围手术期预防用抗菌药物对比分析0003临床药师在内分泌科临床治疗中的作用探析0004肾移植术后低剂量环孢素A免疫抑制治疗的Meta分析0005教学药历的意义0006哮喘治疗中不合理应用气雾剂的病例分析0007付费药物咨询门诊运行中责任与风险控制研究0008临床药师管理体系和工作模式探索0009教学药历书写常见问题解析0010临床药师参与临床的技巧及典型案例分析0011心血管内科临床药师工作的特点及切入点0012临床药师培训基地带教工作的经验与体会0013临床药师参与药物治疗团队的实践与体会0014亚洲人群VKORC11639GA基因多态性对华法林平均日剂量影响的系统评价和Meta-分析0015201*-201*年我院围术期抗菌药物应用分析0016风湿免疫科临床药师融入临床治疗团队的实践与经验0017临床药师对腹腔脓肿患者的药学监护0018临床药师医嘱审核干预对我院普外科不合理静脉用药的影响和分析0019浅谈医院临床药学的现状及展望0020我院临床药师参与临床工作的途径和方法1/110021对1例柳氮磺胺吡啶引起粒细胞缺乏的患者药学监护0022骨科抗感染治疗中药物不合理应用分析0023临床药师参与肾内科药物治疗的实践和体会0024临床药师参与一例误诊治疗的体会0025食物与心血管系统药物的相互作用0026我院门诊药物咨询回顾分析与服务模式探索0027参加“4+2”模式临床药师规范化培训的体会0028349例接种甲型H1N1流感病毒裂解疫苗的安全性评价00291例COPD患者的用药分析与用药监护0030埃索美拉唑与兰索拉唑三联疗法根治幽门螺杆菌的疗效比较0031构筑临床药师“大药学”服务模式0032抗癫痫药物血药浓度监测及其临床疗效关系0033神经外科围手术期预防性使用抗菌药物干预效果分析0034我院青年临床药师深入临床的工作体会0035雾化吸入治疗哮喘中的不合理用药0036药师参与临床难治性感染治疗案例分析0037药师协助临床治疗难治性感染进行药学监护的实践与效果0038以互联网为平台提供药物咨询服务的实践与探讨0039156例药源性死亡病例分析0040创伤感染病例的药学监护0041给药时间对药效影响病例分析一例0042临床药师参与肝胆外科药物治疗典型病例分析2/0043临床药师对肺栓塞患者的药学监护0044临床药师对一例疑似造影剂过敏现象的分析与思考0045临床药师提供药学服务的实践与体会0046临床药师工作的后盾药剂科主任0047在生殖内分泌科开展临床药学服务的模式探讨0048临床药师参与治疗5-氟尿嘧啶腹腔化疗致化学性腹膜炎病例的实践体会0049卫生部呼吸内科专业临床药师培训方法交流0050细辛脑注射液118例不良反应文献分析0051心脏外科临床药师的工作实践0052一例肾病综合征患者的用药分析0053案例分析：异烟肼，今天你VB6了吗？0054汞中毒相关性肾损害药学监护一例0055急性肾功能不全伴糖尿病、高血压的药学监护一例0056201*年3000例住院病人用药合理性分析0057从典型病例看临床药师在药学监护中的作用0058对1例合并其他疾病的冠心病患者的用药分析0059建立临床药师的综合评价体系的探讨0060临床药学工作体会及案例集锦0061临床药师对围手术期抗菌药物预防性使用的干预0062临床药师在非洲义诊中的作用0063特发性血小板减少性紫癜患者围手术期的用药实践00641例系统性红斑狼疮合并急性胰腺炎的药学监护3/110065儿内科开展临床药学的工作体会0066临床药师与患者的沟通交流技巧0067CYP2C9和VKORC1基因多态性与华法林个体化给药的临床实践0068ICU临床药师参与用药实践分析0069癫痫患儿药学监护与实践的探讨0070呼吸内科临床药师1年实践体会0071临床药师参与合理用药评价专家组的实践和体会0072临床药师参与救治1例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析0073临床药师参与颅内感染治疗实践0074临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护0075从3例发热病人看临床药师的临床思维培养0076头孢噻肟与头孢曲松交叉反应致免疫溶血性贫血0077全科药学新理念0078新生儿重症监护室（NICU）药学监护之体会0079临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨00801例胰岛素过敏患者行脱敏疗法的药学监护0081201*年我院临床呼吸系统感染病原菌分布与耐药性分析0082我院住院患者合理用药情况调查分析0083儿科临床药师工作实践与展望0084以医院处方点评管理规范（试行）为指导审核门急诊处方的初步实践0085肿瘤化疗评估评价表的制定与临床应用0086红花注射液治疗不稳定型心绞痛的疗效与安全性评价4/110087苦参素联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎的系统评价0088拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者换用与加用阿德福韦疗效比较的Meta分析0089舒林酸治疗结直肠息肉有效性及安全性的系统评价0090循证理念在临床药师工作中的应用009146例脑梗塞住院病历用药情况分析0092PASS系统监测我院合理用药情况及评价0093PASS监测为临床药师新切入点的实践0094临床药师走进临床三步曲0095浅谈PIVAS药师在TPN合理用药中的作用0096外科围手术期抗菌药物应用分析0097鲍曼不动杆菌耐药性分析及治疗建议00981例抑郁患者的神经性疼痛治疗0099南京地区22家医院201*201*年抗高血压药物利用分析0100临床药师向临床提供基于系统分析的循证药学证据一例-逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁疗效的Meta分析01011例疑似军团菌所致重症肺炎的用药分析01022例痰培养为白色念珠菌的病例分析0103氨茶碱致癫痫样发作病例分析0104从事临床药学工作的体会0105放射性直肠炎并发症的分析与体会0106高脂血症相关性重症急性胰腺炎的治疗方案分析5/110107浅谈青霉素的临床应用附产单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎1例分析0108基层医院药师如何进行药学服务0109青年临床药师如何加强自身发展的实践与探讨0110开展临床药学如同打响一场战役0111临床药师介入两例与氢化可的松注射液相关的不良反应0112临床药师在参与诊治药源性疾病的作用0113临床药师在晚期肺癌患者药物治疗中的作用0114临床药师在药物治疗中的作用和地位0115浅谈医院临床药学的现状及展望0116心脾两虚型失眠患者中药治疗分析0117药历左下肺癌01181例铜绿假单胞菌所致感染的用药分析0119银杏叶提取物致头晕、腹泻一例0120重症胰腺炎药物治疗药历0121201*年门诊处方评价指标调查分析0122SOAP在药师会诊中的应用0123对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护0124基层医院临床药学工作的难点及对策0125开展临床药师工作之我见0126临床药师工作体会0127临床药师制与工程监理制0128我院门诊处方存在的问题及改进措施6/110129心血管药师参与临床用药实践的心得与体会0130一例90岁脑出血患者镇静药物使用的药学监护0131一例因联合用药引起ARF的用药案例及分析0132低分子肝素致出血1例及文献分析0133临床药师对一例肝硬化患者的药学监护实践0134参加临床药师规范化培训的体会0135ICU老年肺炎患者抗感染治疗病案分析1例0136成人Still病的药物治疗及用药监护0137氟康唑致头晕的病例分析0138一例关于精神分裂中选用利培酮的案例分析0139抗蠕虫药的评价及合理应用0140疑似阿苯达唑致严重脑病1例0141非ST段抬高性心肌梗死合并血液透析患者使用低分子肝素致出血1例0142复方利福平胶囊致急性肾功能衰竭0143基层医院临床药学现状与临床药师培训的实践与体会0144膀胱瘘致软组织感染1例0145参与临床药师培训体会0146处方点评在合理用药中的实践与体会0147临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧0148临床药师参与乳腺癌治疗的实践与思考0149临床药师融入临床治疗团队的实践和体会0150临床药师在呼吸内科病区的药学实践7/110151临床药师在新生儿科开展药学服务工作实践0152神经内科药历0153新医改形势下临床药学面临的机遇与挑战.doc0154一例肾病综合征合并妊娠用药方案分析0155一例血液透析合并肺部感染患者的药学监护0156在肾科开展临床药学服务的实践与心得体会0157肿瘤并发症个体化治疗中的药学服务及思考0158注重药患沟通,提高患者对临床药师的认同度0159慢性乙肝患者抗病毒治疗的1例病例分析01601例COPD合并哮喘患者的用药分析与药学监护01611例莫西沙星引起抽搐、意识障碍的药学监护0162静脉药物配置中心药师开展临床药学服务工作的实践与体会0163抗肿瘤药物专业临床药师的实践体会0164临床药师参与1例非霍奇金淋巴瘤并乙型肝炎代偿期患者治疗方案制定的体会0165临床药师参与脑梗塞并发肺炎的抗感染治疗0166临床药师从细节做起0167临床药师培训的思考意见0168临床药师与合理用药0169临床药师在门诊药房开展药物咨询的实践体会0170临床药师对1例拉帕替尼引起急性左心功能不全病例的药学服务0171对1例万古霉素和奥硝唑引起药物热的病例分析8/110172实施处方点评制度对我院门诊处方质量影响的定量评价0173晚期肺癌伴糖尿病患者临床综合治疗用药分析0174我院开展临床药学工作模式探讨0175我院一例“致心律失常性右室心肌病”抗心律失常用药分析0176药师与医生合作开展临床药学工作方法探索0177药学人员开展用药安全指导的实践和体会0178一例氨曲南致过敏患者的用药分析0179支架植入术后抗栓抗凝治疗出现严重不良反应临床药学监护0180对临床药师制试点医院中临床药师工作的思考0181骨肉瘤患者术后AP方案化疗的药学监护0182呼吸科军人使用抗菌药物的合理性分析0183警惕双膦酸盐相关性颌骨坏死0184临床合理用药典型案例分享0185临床药师要甘当后卫、当好后卫临床药师定位探讨0186临床药师在ICU开展药学服务的体会0187消化科临床药学服务的实践0188一例丙戊酸钠血药浓度低下的病例分析0189一例甲流感染治疗后继发重症肺部感染的药历0190抗感染临床药师工作实例与体会0191临床药师参与呼吸科临床工作的案例分析及体会0192临床药师临床思维能力的培养0193临床药师融入临床治疗团队实践与经验9/0194神经内科临床药师培训理论带教模式的探讨0195临床药师在合理应用抗菌药物中的作用0196乙型肝炎病毒相关性肾炎1例病例分析0197我院注射剂配伍溶媒及注意事项检索表的建立与应用探讨01981例哮喘患者全身使用糖皮质激素的使用分析及药学监护0199痹病的辨证论治0200临床药师在临床实践过程中对一些问题的思考0201高血压专科临床药师的临床实践体会0202开展中药临床药学的经验与体会0203抗血栓形成药物的疗效和安全性探讨0204临床药师参与腹膜炎药物治疗的实践与用药分析0205临床药师参与临床抗感染治疗案例分析0206临床药师在多重耐药菌感染中发挥的作用0207临床药师主导的华法林抗凝治疗管理模式探讨0208脑卒中患者的降压治疗0209内分泌科临床药师促进合理用药的效果分析0210心胸外科临床药师介入围手术期预防用抗菌药物对比分析0211我院临床药师在临床工作中的作用0212临床药师在监察药物不良反应及防范用药失误中的作用0213临床营养药师在危重病人个体化肠外营养支持中的工作成效0214临床药师为患者提供药学服务的实践与体会0215浅谈临床药师融入临床治疗团队实践与心得10/0216神经科住院患者用药医嘱的循证医学评价研究0217时间依赖性、浓度依赖性抗菌药物与合理的给药方案0218糖尿病患者用药教育实践体会0219临床药师在外科ICU中的药学实践0220我院外科临床药师的工作模式现状及发展方向0221我院开展临床药师培训实践与体会0222我院临床药师制的实施与体会0223医学心理学在临床药学中的应用0224用药教育单在药学服务中的作用0225肿瘤内科临床药师实践体会0226临床药物治疗学临床带教的实践与体会02271例抑郁患者的神经性疼痛治疗0228对临床药学专业实习生带教的体会0229维生素K1在肝硬化失代偿期患者中的应用调查分析0230脑血管疾病的临床药学实践体会0231我院201*年药品不良反应报告情况分析02321例他克莫司致肾移植术后高钾血症和高糖血症0233从药理作用机制角度看中西药干预防治化疗性静脉炎0234从药品不良事件谈临床药师对肿瘤患者的用药监护0235临床药师培训病例考核模式改革调研0236新医改形势下临床药师的地位和作用*0237对耐万古霉素的屎肠球菌引起泌尿系感染的药学监护11/