2014.3脑出血教学查房.ppt

脑出血教学查房 神经内科汪阿娟 患者基本病史患者患者患者患者：刘政香，男，78岁，40床，3.14号因“言语不清一天”入院现病史现病史现病史现病史：患者昨晚无明显诱因下突发言语不清，主要表现为找词困难，听、理解尚正常，当时为予诊治，今晨起症状无缓解，同时伴有头昏不适，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无头痛，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动障碍，无二便失禁，遂急诊来我院，头颅CT：左侧颞枕叶脑出血既往史既往史既往史既往史：高血压病史多年，最高达200mmHg，未口服降压药；否认糖尿病史，心脏病史初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断：左侧颞枕叶脑出血 高血压病三级 患者基本病史l l入院查体：入院查体：T 36.5，P 85次/分，BP 190/100mmHg，R 20次/分l l专科检查专科检查：神清，精神欠佳，不完全性混合性失语，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，悬雍垂不偏，咽反射存在，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射正常，双侧病理征未引出。l l辅助检查辅助检查：头颅CT：左侧颞枕叶脑出血 心电图：窦性心律，房早，完全性右束支传导阻滞 血生化：葡萄糖6.43mmol/l 患者基本病史l入院处理：积极给予甘露醇脱水降颅压，营养神经，维持水电解质平衡，保护胃黏膜及监控血压等治疗。同时立即予吸氧，嘱绝对卧床休息，头部制动，低盐半流、清淡易消化饮食,保持大便通畅，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化。l入院护理评估：日常生活功能评估：58分,皮肤完整性评估：14分,Morse危险因子评估：40分 定义定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病因病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。发病机制发病机制l1、先天因素 脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少且无外弹力层。l2、脑细小动脉硬化，发生透明性病变及纤维素性坏死等使血管弹性减弱，血压突然升高时，血管破裂出血。l3、凝血机制障碍 临床表现l 1、基底节区出血 60%-70%(1)壳核出血 出血量大，常波及内囊，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、优势半球出现失语。出血量小：仅表现对侧轻偏瘫或失语。(2)丘脑出血 向外波及内囊出现偏瘫及偏身感觉障碍；向下波及下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、中枢性高热、意识障碍；精神症状如情感淡漠，记忆障碍；偏身自发性疼痛和感觉过度 （3）尾状核出血 容易破入脑室可出现头疼、呕吐、颈项强直，但肢体瘫痪不严重。临床表现l2、脑叶出血 10%与基底节出血相比较，一般血肿面积大，但临床症状较轻；累及不同脑叶，出现相应的局造性定位症状的体征.枕叶：视野缺损;额、颞叶：精神症状;顶叶：体像障碍等。l3、脑干出血 10%（以脑桥出血为多）出现交叉瘫或四肢瘫；出血量大，很快进入昏迷，双瞳孔小、高热、脑强直发作、应激性溃疡等，常在23天内死亡。临床表现l4、小脑出血 10%轻者：出现眩晕、呕吐、共济失调、眼震、构音障碍。重者：很快进入昏迷，出现枕大孔疝死亡。l5.脑室出血 3%-5%出血量少：头疼、呕吐、脑膜刺激征。出血量多：很快进入昏迷，瞳孔缩小，去脑僵直，很快死亡。治疗原则 控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d 后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，治疗措施l1.头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。l2.适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。l3.脱水剂：快速静滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml静滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素与上述药物合用。可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。l4.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，治疗措施l5.防止低钠血症，以免加重脑水肿。l6.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等l7.注意瞳孔和意识和生命体征，变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。l8.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药l9.手术治疗。一般护理1 基础护理：l绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；l保持病室安静，空气流通；l对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。l保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。一般护理l2 保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。l3 高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。l4 体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。一般护理 2 严密观察生命体征变化：因脑室再出血一般发生在术后 1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。主要护理问题 l潜在并发症：脑疝l脑组织灌注异常l有感染的危险；l有皮肤完整性受损的危险；l有便秘的危险；l语言沟通障碍；l活动无耐力；l有外伤的危险；潜在并发症：脑疝 密切监测患者的生命体征、神志及瞳孔变化。评估有无脑疝的先兆表现;全力配合抢救 有感染的危险l严格执行无菌操作l每日两次口腔护理l遵医嘱定时使用抗生素l监测体温，定时抽血化验 lq2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生有皮肤完整性受损的危险1）保持床单位干燥整洁，防止皮肤受摩擦。2）加强翻身拍背q2h，避免骶尾部继续受压。3）适当按摩骨隆突处,以改善血液循环，促进愈合。4）进高蛋白高维生素富热量食物。5）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。6）静脉输注刺激性药品如甘露醇时注意做好静脉保护。有受伤的危险1）加强安全宣教2）床尾悬挂防坠床标识牌，双侧床栏使3）留一家属看护。4）加强巡视。5）必要时予约束带使用 脑组织灌注异常护理目标：病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分13。护理措施：评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。并汇报医生。予抬高床头30避免可能引起颅内压升高的护理评价：神志昏迷GCS评分4有便秘的危险多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便.用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。鼓励病人养成定时排便习惯。躯体移动障碍1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）病情好转后鼓励进行主动运动。预防稳血压 早期发现并及时治疗高血压。脑出血往往会有一些先兆，如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥、呕吐等。若发现这些情况，老年人应及时就医调情志 保持乐观情绪，避免大喜或盛怒。做到心境平和，淡泊名利，知足常乐。在饮食上，老年人应做到低脂、低盐、低糖，少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，搭配适量的瘦肉、鱼、蛋等。戒烟酒，免劳累 防便秘，适当的运动，注意保暖，预防防跌倒 动左手：在日常生活中，多用左上肢和左下肢，尤其是多用左手，不仅可以减轻大脑左半球的负担，还能锻炼大脑的右半球，增强右半球的协调功能。医学研究表明，脑出血最易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以预防脑出血，最好的方法是经常在早晚用左手转动两个健身球。饮足水：体内缺水时，会使血液变稠，血流变慢，从而增加心脑血管病的发生几率。因此，老年人要养成平时多饮水的习惯，特别是晚睡前、晨起时，饮12杯温开水，可以起到很好的预防作用。避寒冷：寒冷的冬季是脑出血的多发季节。康复锻炼l在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼。急性期预防患肢足下垂，予以穿钉子鞋，局部按摩。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。待病情稳定进行腿的负重训练，指导患者行床上桥式运动。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。康复锻炼其次是对手的锻炼。患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。指导患者先用健侧带动患侧锻炼，如握手运动。然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。康复锻炼再次是言语功能锻炼。鼓励患者先由单音节词到多音节词过渡发音，再到讲短句短语，注重训练口语表达能力，语言理解能力及听写复述能力等。作好患者心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。功能锻炼每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。