心血管系统解剖及生理功能心血管基础知识.ppt

心血管基础知识心血管基础知识1心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能2心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能n n心脏位置心脏位置心脏位置心脏位置：位于胸腔的纵隔内，膈肌中心腱的上方，夹在两侧胸膜位于胸腔的纵隔内，膈肌中心腱的上方，夹在两侧胸膜位于胸腔的纵隔内，膈肌中心腱的上方，夹在两侧胸膜位于胸腔的纵隔内，膈肌中心腱的上方，夹在两侧胸膜 囊之间。其所在位置相当于第囊之间。其所在位置相当于第囊之间。其所在位置相当于第囊之间。其所在位置相当于第2-62-6肋软骨或第肋软骨或第肋软骨或第肋软骨或第5-85-8胸椎之间胸椎之间胸椎之间胸椎之间的范围。整个心脏的范围。整个心脏的范围。整个心脏的范围。整个心脏2/32/3偏在身体正中线的左侧偏在身体正中线的左侧偏在身体正中线的左侧偏在身体正中线的左侧.心脏是中心脏是中心脏是中心脏是中空的肌性器官，其外形近似前后略扁的圆锥体，心尖指空的肌性器官，其外形近似前后略扁的圆锥体，心尖指空的肌性器官，其外形近似前后略扁的圆锥体，心尖指空的肌性器官，其外形近似前后略扁的圆锥体，心尖指向左前下方，心底朝向后上方，心的长轴斜行，与人体向左前下方，心底朝向后上方，心的长轴斜行，与人体向左前下方，心底朝向后上方，心的长轴斜行，与人体向左前下方，心底朝向后上方，心的长轴斜行，与人体正中线成正中线成正中线成正中线成4545度角度角度角度角 n n心脏外形心脏外形心脏外形心脏外形：略呈倒置的圆锥形，大小约相略呈倒置的圆锥形，大小约相略呈倒置的圆锥形，大小约相略呈倒置的圆锥形，大小约相 当于本人的拳头。心当于本人的拳头。心当于本人的拳头。心当于本人的拳头。心 尖朝向左尖朝向左尖朝向左尖朝向左 前下方，心底朝向右后上方前下方，心底朝向右后上方前下方，心底朝向右后上方前下方，心底朝向右后上方n n心脏血管心脏血管心脏血管心脏血管：心底部自右向左有上腔静脉、心底部自右向左有上腔静脉、心底部自右向左有上腔静脉、心底部自右向左有上腔静脉、肺动脉和主动脉与之相连肺动脉和主动脉与之相连肺动脉和主动脉与之相连肺动脉和主动脉与之相连 3n心腔心腔n右心房、左心房：储存血液右心房、左心房：储存血液n右心室、左心室：将血液泵入循环右心室、左心室：将血液泵入循环n心脏瓣膜心脏瓣膜n主动脉瓣主动脉瓣左心室出口左心室出口n肺动脉瓣肺动脉瓣右心室出口右心室出口n二尖瓣二尖瓣左心室入口左心室入口n三尖瓣三尖瓣右心室入口右心室入口n心脏循环心脏循环 上、下腔静脉和冠状静脉窦上、下腔静脉和冠状静脉窦右心房右心房 右心室右心室 肺动脉肺动脉 肺肺 肺静脉肺静脉左心房左心房 左心室左心室 主动脉（通过各级动脉分布至全身）主动脉（通过各级动脉分布至全身）心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能三尖瓣开放三尖瓣开放肺动肺瓣开放肺动肺瓣开放肺泡壁毛细血管进行气体交换肺泡壁毛细血管进行气体交换二尖瓣开放二尖瓣开放主动瓣开放主动瓣开放4心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能n n心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统 心传导系统，它是由特殊的心肌心传导系统，它是由特殊的心肌 纤维所构成，能产生并传导冲动，纤维所构成，能产生并传导冲动，使心房肌和心室肌协调地规律地使心房肌和心室肌协调地规律地 进行收缩。从而维持心收缩的正常进行收缩。从而维持心收缩的正常 节律。节律。正常心脏传导系统包括：正常心脏传导系统包括：窦房结、房室交界区、希氏束、窦房结、房室交界区、希氏束、左右束支和蒲金野氏纤维。左右束支和蒲金野氏纤维。还包括结间束及房间束。还包括结间束及房间束。5心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能n心脏做功：心脏做功：每次心脏搏动时前负荷、后负荷、心每次心脏搏动时前负荷、后负荷、心 脏收缩力作用的净结果脏收缩力作用的净结果n前负荷：前负荷：左心室舒张末期压力，由血液充盈左心左心室舒张末期压力，由血液充盈左心 室产生室产生.主要决定因素静脉回心血量主要决定因素静脉回心血量n后负荷：后负荷：心脏泵血时必须克服的体循环阻力。主心脏泵血时必须克服的体循环阻力。主 要决定因素左心室收缩力和主动脉压力要决定因素左心室收缩力和主动脉压力6 心血管系统解剖及生理功能心血管系统解剖及生理功能n心动周期：心动周期：心脏每搏动一次的过程，包括收缩期和舒张期两心脏每搏动一次的过程，包括收缩期和舒张期两个阶段。在一个心动周期中，首先是两心房同时收缩，继之个阶段。在一个心动周期中，首先是两心房同时收缩，继之以心房舒张，在心房开始舒张后即刻两心室又几乎同时进行以心房舒张，在心房开始舒张后即刻两心室又几乎同时进行收缩，然后心室舒张，接着心房又开始收缩而进入下一个心收缩，然后心室舒张，接着心房又开始收缩而进入下一个心动周期动周期n心率：心率：心室收缩的频率，即每分钟心跳的次数（心室收缩的频率，即每分钟心跳的次数（60 100 次次/min）n心律：心律：是心脏跳动的节律，正常心律起源于窦房结是心脏跳动的节律，正常心律起源于窦房结，经正常，经正常房室传导系统顺序激动心房和心室传导；冲动再经束支及其房室传导系统顺序激动心房和心室传导；冲动再经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌分支以及浦肯野纤维到达心室肌 7血管系构成及功能血管系构成及功能n循环：循环：血液通过心脏和血血液通过心脏和血 管不断循回流动管不断循回流动n循环途径：循环途径：体循环、肺循环体循环、肺循环n大循环：大循环：左心室左心室-主动脉主动脉-毛细血毛细血 管管-各级静脉各级静脉-上下腔静上下腔静 脉脉-右心房右心房n肺循环：肺循环：右心室右心室-肺动脉肺动脉-肺泡肺泡 毛细血管网毛细血管网-肺静脉肺静脉-左心房左心房8血管系构成及功能血管系构成及功能n 冠状动脉冠状动脉 定义：保证心脏自身有富含氧气的血液供应的血管定义：保证心脏自身有富含氧气的血液供应的血管 右冠状动脉和左冠状动脉右冠状动脉和左冠状动脉(前降支和后旋支）前降支和后旋支）组成冠状动脉系统组成冠状动脉系统9血管系构成及功能血管系构成及功能n n冠脉循环的特点冠脉循环的特点冠脉循环的特点冠脉循环的特点n途径短，流速快（大）途径短，流速快（大）n血流量大（血流量大（250ml/min250ml/min），），占全部循环的占全部循环的5 5，心脏重，心脏重300g300g，仅占体重仅占体重0.50.5n灌注压高（大），和主灌注压高（大），和主A A压接近压接近n动静脉血氧差（动静脉血氧差（avDOavDO2 2）大，冠状大，冠状A A血氧含量为血氧含量为200ml/L200ml/L，冠冠状窦血氧含量为状窦血氧含量为505060ml/L60ml/L，avDOavDO2 2为为140ml/L140ml/L，说明心脏的说明心脏的氧摄取率高（氧摄取率高（7070）。）。n n血流量和回流有时相性血流量和回流有时相性血流量和回流有时相性血流量和回流有时相性n n代谢调节作用大于代谢调节作用大于代谢调节作用大于代谢调节作用大于N N N N调节调节调节调节n n心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥散距离为管，弥散途径短，最大弥散距离为管，弥散途径短，最大弥散距离为管，弥散途径短，最大弥散距离为9m9m9m9m，而骨骼肌为，而骨骼肌为，而骨骼肌为，而骨骼肌为18m18m18m18m，有利于心肌细胞获取氧与营养物质。，有利于心肌细胞获取氧与营养物质。，有利于心肌细胞获取氧与营养物质。，有利于心肌细胞获取氧与营养物质。n n吻合支少而细，易发生心肌梗死。吻合支少而细，易发生心肌梗死。吻合支少而细，易发生心肌梗死。吻合支少而细，易发生心肌梗死。10血管系构成及功能血管系构成及功能n当血管堵塞影响主要血管的血液循环时，血液可能会通当血管堵塞影响主要血管的血液循环时，血液可能会通过次要血管进行循环，这一过程称为侧枝循环或代偿性过次要血管进行循环，这一过程称为侧枝循环或代偿性循环循环n侧枝循环的实现，有赖于侧枝循环的实现，有赖于 小血管之间相互连接而形成，小血管之间相互连接而形成，称为吻合称为吻合n 侧枝循环和吻合侧枝循环和吻合11心血管临床疾病和治疗心血管临床疾病和治疗12冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压，高血脂，高血压，高血脂，糖尿病，吸烟糖尿病，吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室心室 重构重构心室扩大心室扩大心血管病事件链心血管病事件链心血管病事件链心血管病事件链13抗心律失常药抗心律失常药心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：由于心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫由于心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心律失心律失常常 （心动过速、过缓或心律不齐）。（心动过速、过缓或心律不齐）。抗心律失常药的分类根据浦肯野纤维离体实验所得的药物电生理效应及作用抗心律失常药的分类根据浦肯野纤维离体实验所得的药物电生理效应及作用机制，可以分为四类，其中机制，可以分为四类，其中类药又分为类药又分为A A、B B、C C三个亚类。三个亚类。抗心律失常药的分类具体如下：抗心律失常药的分类具体如下：类类钠通道阻滞药，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传钠通道阻滞药，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。导速度。1 1A A类类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。2 2B B类类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因、美西律等药。轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因、美西律等药。3 3C C类类 明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡因、普罗帕酮等药。明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡因、普罗帕酮等药。类类肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药它们因阻断它们因阻断 受体而有效，代表性药物为普萘洛尔。受体而有效，代表性药物为普萘洛尔。类类选择地延长复极过程的药选择地延长复极过程的药它们延长它们延长APD(APD(动作电位时程动作电位时程)及及ERP(ERP(有效不应期有效不应期)，属此类的有胺碘酮等。，属此类的有胺碘酮等。类类钙拮抗药钙拮抗药它们阻滞钙通道而抑制它们阻滞钙通道而抑制Ca2+Ca2+内流，代表性药有维拉帕米、地尔硫卓等。内流，代表性药有维拉帕米、地尔硫卓等。14急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）疾病谱：疾病谱：n 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAP）n 急性心肌梗死急性心肌梗死ST段抬高段抬高 非非ST段抬高段抬高 n 心源性猝死心源性猝死15急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)病理基础病理基础 冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而引发不同程度的血栓形成和远端血管纹，继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉不完全或完全阻塞。栓塞，引起冠状动脉不完全或完全阻塞。特征特征 由于动脉粥样斑块破裂或糜烂并发血栓形成、由于动脉粥样斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌血管收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少。供氧的减少。16ACS的治疗的治疗一、治疗原则：一、治疗原则：立即缓解缺血症状，避免不良后果立即缓解缺血症状，避免不良后果二、药物治疗：二、药物治疗：1、抗缺血药物硝酸酯制剂、抗缺血药物硝酸酯制剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂 17 2、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林（小剂量）（小剂量）（小剂量）（小剂量）ADP抑制剂噻氯吡啶抑制剂噻氯吡啶 氯吡格雷氯吡格雷 3、抗凝治疗：、抗凝治疗：普通肝素普通肝素/低分子肝素等低分子肝素等 4、降脂治疗：、降脂治疗：5、血管紧张素转换酶抑制剂：、血管紧张素转换酶抑制剂：ACS的治疗的治疗18三、经皮冠状动脉介入治疗（三、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一组经皮介入技术，包括是一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠经皮球囊冠状动脉成形术（状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉支架冠状动脉支架植入术植入术和和粥样斑块消蚀术粥样斑块消蚀术 支架植入术适用于：支架植入术适用于：支架植入术适用于：支架植入术适用于：不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 稳定型（劳力型）心绞痛等稳定型（劳力型）心绞痛等稳定型（劳力型）心绞痛等稳定型（劳力型）心绞痛等 ACS的治疗的治疗19心力衰竭心力衰竭n n定义：定义：是指任何原因造成心肌损伤，致使心肌结构是指任何原因造成心肌损伤，致使心肌结构和功能发生改变，导致心室泵血功能降低，即和功能发生改变，导致心室泵血功能降低，即使心脏在足够静脉回流条件下，心搏量仍然不使心脏在足够静脉回流条件下，心搏量仍然不足以满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高足以满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高来补偿的病理状态来补偿的病理状态20心力衰竭心力衰竭n病因：病因：1、原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死、原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死等缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；糖尿病等缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；糖尿病心肌病、维生素心肌病、维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等均缺乏及心肌淀粉样变性等均可引起心力衰竭可引起心力衰竭2、心脏负荷过重：心脏后负荷过重（高血压、心脏负荷过重：心脏后负荷过重（高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）；主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等）；前负荷过重（主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭前负荷过重（主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损及动脉导管未闭等）不全、室间隔缺损及动脉导管未闭等）3、心脏舒张功能受限：如心包积液、缩窄性心、心脏舒张功能受限：如心包积液、缩窄性心包炎等包炎等4、高动力循环状态：甲亢、贫血、体循环动静、高动力循环状态：甲亢、贫血、体循环动静脉瘘等脉瘘等21心力衰竭心力衰竭n n诱因诱因 1 1、最常见：感染和酸中毒、最常见：感染和酸中毒、最常见：感染和酸中毒、最常见：感染和酸中毒 2 2、心律失常、输血输液过多过快、钠盐摄、心律失常、输血输液过多过快、钠盐摄、心律失常、输血输液过多过快、钠盐摄、心律失常、输血输液过多过快、钠盐摄 入过多、电解质紊乱、酸碱平衡失调入过多、电解质紊乱、酸碱平衡失调入过多、电解质紊乱、酸碱平衡失调入过多、电解质紊乱、酸碱平衡失调 3 3、妊娠与分娩、劳累和情绪激动、药物引、妊娠与分娩、劳累和情绪激动、药物引、妊娠与分娩、劳累和情绪激动、药物引、妊娠与分娩、劳累和情绪激动、药物引 起的水纳潴留和心脏抑制起的水纳潴留和心脏抑制起的水纳潴留和心脏抑制起的水纳潴留和心脏抑制 4 4、洋地黄过量或不足、洋地黄过量或不足、洋地黄过量或不足、洋地黄过量或不足 22心力衰竭心力衰竭n流行病学流行病学美国资料美国资料500500万人患病万人患病新病例新病例 4040万万-70-70万万/年年国内资料国内资料1010个省市，个省市，1551815518人调查人调查(年龄范围年龄范围 35-7435-74岁）岁）总患病率为总患病率为0.9%0.9%，城市人群患病率为，城市人群患病率为1.1%1.1%，农村人口为，农村人口为0.8%0.8%男性：男性：0.7%0.7%，女性：，女性：1.0%1.0%中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2003，31：3623心力衰竭心力衰竭n 流行病学流行病学 主要病因主要病因l冠心病冠心病 65.8565.85。30.8430.84 有心肌梗塞史有心肌梗塞史l 高血压高血压 36.0336.03l 扩张型心肌病扩张型心肌病 11.9711.9724 心力衰竭心力衰竭病死率病死率 Framingham研究中心衰患者病死率研究中心衰患者病死率诊断时间诊断时间男性男性女性女性2年年37336年年826725 心输出量心输出量 心率心率后负荷后负荷每搏输出量每搏输出量收缩性收缩性前负荷前负荷左心室收缩协调性左心室收缩协调性左室壁的完整性左室壁的完整性瓣膜功能完好瓣膜功能完好心室功能决定因素心室功能决定因素26心力衰竭心力衰竭n n新机理新机理（交感神经（交感神经（SNS）和肾素）和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统（系统（RAS）过度激活学说）过度激活学说）无症状性左心功能降低（高血压、心肌缺血和心衰）无症状性左心功能降低（高血压、心肌缺血和心衰）无症状性左心功能降低（高血压、心肌缺血和心衰）无症状性左心功能降低（高血压、心肌缺血和心衰）动脉压动脉压动脉压动脉压 、左室后负荷、左室后负荷、左室后负荷、左室后负荷 、心脏和血管重构、心脏和血管重构、心脏和血管重构、心脏和血管重构 心肌代谢心肌代谢心肌代谢心肌代谢 、心率、心率、心率、心率 、心肌耗氧量、心肌耗氧量、心肌耗氧量、心肌耗氧量 、左室重构加重、左室重构加重、左室重构加重、左室重构加重 心脏明显扩大、导致心力衰竭心脏明显扩大、导致心力衰竭心脏明显扩大、导致心力衰竭心脏明显扩大、导致心力衰竭交感神经（交感神经（SNS）和肾）和肾素素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统（系统（RAS）过度激活）过度激活去甲肾上腺素、肾上腺素水平、去甲肾上腺素、肾上腺素水平、血管紧张素血管紧张素、醛固酮分泌、醛固酮分泌儿茶酚胺儿茶酚胺27心力衰竭心力衰竭n临床表现临床表现 1、左心衰竭：、左心衰竭：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困 难、端坐呼吸）、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和难、端坐呼吸）、肺水肿、咳嗽和咳痰。少尿和 肾功能损害肾功能损害 2、右心衰竭、右心衰竭 以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉以体静脉淤血导致的少尿、下肢浮肿有、颈静脉 怒张，腹水、黄疸和肝脏肿大和触痛怒张，腹水、黄疸和肝脏肿大和触痛 3、全心衰竭：、全心衰竭：表现为肺淤血和体静脉淤血表现为肺淤血和体静脉淤血 28心力衰竭心力衰竭n临床表现临床表现4、心力衰竭分级、心力衰竭分级 级：有心脏病，但活动不受限，一般活动不引级：有心脏病，但活动不受限，一般活动不引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：重体力活动时出现症状，休息时无自觉症级：重体力活动时出现症状，休息时无自觉症 状，一般活动时，可有疲乏、心悸、呼吸状，一般活动时，可有疲乏、心悸、呼吸 困难或心绞痛困难或心绞痛 级：于平时一般活动时即可出现上述症状级：于平时一般活动时即可出现上述症状 级：休息状态下也可出现心衰的症状级：休息状态下也可出现心衰的症状 29心力衰竭分期心力衰竭分期(一一)n nA A期期期期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰竭症状心力衰竭症状心力衰竭症状心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、严重高血压、冠心病、严重高血压、冠心病、严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）风湿热史、心脏病家族史等）风湿热史、心脏病家族史等）风湿热史、心脏病家族史等）n nB B期期期期:有器质性心脏病但是没有心衰症状有器质性心脏病但是没有心衰症状有器质性心脏病但是没有心衰症状有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张左心室肥厚或纤维化、左心室舒张左心室肥厚或纤维化、左心室舒张左心室肥厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病或收缩力降低、无症状性心瓣膜病或收缩力降低、无症状性心瓣膜病或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心既往心既往心既往心 肌梗死肌梗死肌梗死肌梗死)30心力衰竭衰分期心力衰竭衰分期(二二)n nC C期期期期:有器质性心脏病，并且既往或目前有有器质性心脏病，并且既往或目前有有器质性心脏病，并且既往或目前有有器质性心脏病，并且既往或目前有 心衰心衰心衰心衰 症状症状症状症状n nDD期期期期:需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者,正在使用机正在使用机正在使用机正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受械循环辅助装置者、在重症病房接受械循环辅助装置者、在重症病房接受械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者心衰治疗者心衰治疗者心衰治疗者)31心力衰竭非药物治疗心力衰竭非药物治疗改善生活方式改善生活方式n n饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐n n每日称体重以早期发每日称体重以早期发每日称体重以早期发每日称体重以早期发现液体潴留现液体潴留现液体潴留现液体潴留n n动态运动（如步行）动态运动（如步行）动态运动（如步行）动态运动（如步行）n n避免过劳和剧烈运动避免过劳和剧烈运动避免过劳和剧烈运动避免过劳和剧烈运动去除诱发因素去除诱发因素n n控制感染控制感染控制感染控制感染n n治疗心律失常房颤并快速治疗心律失常房颤并快速治疗心律失常房颤并快速治疗心律失常房颤并快速心室律心室律心室律心室律n n纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱纠正贫血、电解质紊乱n n避免停用治疗心衰药物避免停用治疗心衰药物避免停用治疗心衰药物避免停用治疗心衰药物n n积极治疗高血压积极治疗高血压积极治疗高血压积极治疗高血压n n避免心肌缺血和心肌梗死避免心肌缺血和心肌梗死避免心肌缺血和心肌梗死避免心肌缺血和心肌梗死32地高辛地高辛地高辛地高辛利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂延缓进展、改善预后延缓进展、改善预后延缓进展、改善预后延缓进展、改善预后治疗临床症状治疗临床症状治疗临床症状治疗临床症状ACEACEI I、ARBARB 受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂控制血容量控制血容量控制血容量控制血容量 心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂33心力衰竭药物治疗心力衰竭药物治疗分类分类分类分类利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（洋地黄类、非洋地黄）正性肌力药（洋地黄类、非洋地黄）正性肌力药（洋地黄类、非洋地黄）正性肌力药（洋地黄类、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神神神神经经经经激激激激素素素素拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂（ACEIACEIACEIACEI、ARBARBARBARB、阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）药）药）药）34肾上腺受体阻断药物介绍肾上腺受体阻断药物介绍35主要脏器主要脏器主要脏器主要脏器受体受体受体受体的主要的主要的主要的主要分布分布分布分布和和和和刺激刺激刺激刺激时的反应时的反应时的反应时的反应注）与肌肉収縮和代謝相关。受体刺 激 效应肌肉收缩组织、脏器心率増加心收缩力増強心肌以b1为主收缩舒张血管平滑肌a1b2舒张支气管平滑肌b2收缩舒张子宮肌肉a1b2震颤骨骼肌b2肾素分泌増加腎b1促进脂肪分解脂肪組織b1b2b3促进糖元分解进入細胞内K+増加骨骼肌b2b2抑制胰岛素分泌促进胰岛素分泌胰腺a1b2代謝注）阻阻 滞滞 剂剂 的的主主 要要 副副 作作 用用1.1.心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统心心心心功能功能功能功能不全，房室不全，房室不全，房室不全，房室传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞，缓脉缓脉缓脉缓脉，末梢，末梢，末梢，末梢循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍2.2.呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统统统支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛，呼吸困，呼吸困，呼吸困，呼吸困难难难难，喘息，喘息，喘息，喘息样发样发样发样发作作作作3.3.中枢中枢中枢中枢神经神经神经神经系系系系统统统统头晕、头晕、头晕、头晕、易易易易疲劳疲劳疲劳疲劳感感感感、头、头、头、头痛，痛，痛，痛，嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡，失失失失眠，性眠，性眠，性眠，性功能功能功能功能障害障害障害障害4.4.代謝代謝代謝代謝内分泌系内分泌系内分泌系内分泌系统统统统胰岛素敏感胰岛素敏感胰岛素敏感胰岛素敏感性低下，糖耐性低下，糖耐性低下，糖耐性低下，糖耐量量量量异常异常异常异常，低血糖状，低血糖状，低血糖状，低血糖状态态态态，血脂异血脂异血脂异血脂异常常常常（LDLLDLLDLLDL増加，増加，増加，増加，HDLHDLHDLHDL減少減少減少減少）5.5.其其其其他他他他消化消化消化消化道道道道症状（症状（症状（症状（恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等）37减少细胞凋亡减少细胞凋亡降低交感张力降低交感张力抑制氧化应激抑制氧化应激抑制抑制11受体抗体受体抗体降低降低Q-T离散度离散度降低肾素水平降低肾素水平降低白介素降低白介素2降低降低ET-1 阻滞剂阻滞剂作用作用环节环节 blockade降低降低TNFaTNFa38血管紧张素血管紧张素神经激素异常激活带来异常刺激后果神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素去甲肾上腺素ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂肥厚，凋亡，缺血，心律失常，肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化心室重塑，纤维化39 交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1.1.心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2.2.心肌缺血心肌缺血3.3.心律失常心律失常4.4.心率增快心率增快5.5.血浆去甲肾上腺素水平较高者血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病远期病死率更高。死率更高。40交感神经系统在心衰中的作用交感神经系统在心衰中的作用肾上腺素能作用肾上腺素能作用交感输出交感输出心肌交感肾和血管心肌交感肾和血管神经活性交感活性神经活性交感活性受体受体 受体受体 受体受体心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心肌肥大、死亡、扩张、缺血血管收缩心律失常、心肌重构钠潴留心律失常、心肌重构钠潴留41 受体阻断药治疗心衰机制受体阻断药治疗心衰机制 尚未阐明，其临床效益的可能机制有：尚未阐明，其临床效益的可能机制有：尚未阐明，其临床效益的可能机制有：尚未阐明，其临床效益的可能机制有：抑制交感神经过度兴奋：抑制交感神经过度兴奋：抑制交感神经过度兴奋：抑制交感神经过度兴奋：n n防止血管收缩、改善心肌缺血；防止血管收缩、改善心肌缺血；防止血管收缩、改善心肌缺血；防止血管收缩、改善心肌缺血；n n防止高浓儿茶酚胺对心肌的损害和防止高浓儿茶酚胺对心肌的损害和防止高浓儿茶酚胺对心肌的损害和防止高浓儿茶酚胺对心肌的损害和 致心律失常作用；致心律失常作用；致心律失常作用；致心律失常作用；n n减慢心率，改善心脏充盈与顺应性；减慢心率，改善心脏充盈与顺应性；减慢心率，改善心脏充盈与顺应性；减慢心率，改善心脏充盈与顺应性；n n使衰心使衰心使衰心使衰心 1 1 受体密度上调受体密度上调受体密度上调受体密度上调,恢复对儿茶酚胺的恢复对儿茶酚胺的恢复对儿茶酚胺的恢复对儿茶酚胺的 敏感性，改善心肌能量代谢；敏感性，改善心肌能量代谢；敏感性，改善心肌能量代谢；敏感性，改善心肌能量代谢；n n防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等；防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等；防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等；防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等；42 受体阻断药治疗心衰的机制受体阻断药治疗心衰的机制 直接或间接抑制心衰时直接或间接抑制心衰时直接或间接抑制心衰时直接或间接抑制心衰时RAASRAAS的激活，减少交感神的激活，减少交感神的激活，减少交感神的激活，减少交感神经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮的释放及对心经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮的释放及对心经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮的释放及对心经介导的肾素、血管紧张素、醛固酮的释放及对心肌的损害，还能降低内皮素、肌的损害，还能降低内皮素、肌的损害，还能降低内皮素、肌的损害，还能降低内皮素、TNF-TNF-、IL-6IL-6等细胞等细胞等细胞等细胞因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进因子水平及抗氧化损伤而改善心功能、延缓心衰进程；程；程；程；抗心律失常作用及减少猝死的发生，并能改善心抗心律失常作用及减少猝死的发生，并能改善心抗心律失常作用及减少猝死的发生，并能改善心抗心律失常作用及减少猝死的发生，并能改善心衰的预后。衰的预后。衰的预后。衰的预后。43 受体阻滞药分类及药理学特征受体阻滞药分类及药理学特征药品名称药品名称药品名称药品名称ISAISA膜稳定性膜稳定性膜稳定性膜稳定性脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度半衰期半衰期半衰期半衰期清除器官清除器官清除器官清除器官非选择非选择非选择非选择性性性性 受体阻受体阻滞剂滞剂普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔(心得安）心得安）心得安）心得安）+3.653.6525253535肝肝肝肝吲哚洛尔（心得静）吲哚洛尔（心得静）吲哚洛尔（心得静）吲哚洛尔（心得静）+1.751.7575753434肝肝肝肝选择性选择性选择性选择性 受体受体阻滞剂阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）2.152.1540403434肝肝肝肝阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）0.230.2350505858肾肾肾肾比索比索比索比索洛尔（康可）洛尔（康可）洛尔（康可）洛尔（康可）-a 受受体阻滞体阻滞剂剂拉贝洛尔（柳氨苄心拉贝洛尔（柳氨苄心拉贝洛尔（柳氨苄心拉贝洛尔（柳氨苄心定）定）定）定）-20204646肝肝肝肝卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛-30307979肝肝肝肝阿罗洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔阿罗洛尔内在拟交感活性内在拟交感活性(ISA)：有些：有些 受体阻滞剂与受体阻滞剂与 受体结合后除能阻断受体外，对受体结合后除能阻断受体外，对 受受体具有部分激动作用。可导致心率加速，心排出量增加体具有部分激动作用。可导致心率加速，心排出量增加44那些那些受体阻断药可用于心衰的治疗受体阻断药可用于心衰的治疗n n目前，在标准治疗（利尿药目前，在标准治疗（利尿药目前，在标准治疗（利尿药目前，在标准治疗（利尿药ACEIACEI）的基础上，不论缺血）的基础上，不论缺血）的基础上，不论缺血）的基础上，不论缺血性或非缺血性轻、中、重度心衰患者均可接受性或非缺血性轻、中、重度心衰患者均可接受性或非缺血性轻、中、重度心衰患者均可接受性或非缺血性轻、中、重度心衰患者均可接受 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药的治疗，特别应合用的治疗，特别应合用的治疗，特别应合用的治疗，特别应合用ACEACE抑制药，可使两种神经激素系统抑制药，可使两种神经激素系统抑制药，可使两种神经激素系统抑制药，可使两种神经激素系统同时受阻，产生相加作用。在心衰的治疗方面，非所有同时受阻，产生相加作用。在心衰的治疗方面，非所有同时受阻，产生相加作用。在心衰的治疗方面，非所有同时受阻，产生相加作用。在心衰的治疗方面，非所有 受受受受体阻断药都能从中获益，目前只有体阻断药都能从中获益，目前只有体阻断药都能从中获益，目前只有体阻断药都能从中获益，目前只有n n 比索洛尔、美托洛尔、比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛卡维地洛n n 用于心衰的治疗，且后者的作用更为突出。用于心衰的治疗，且后者的作用更为突出。用于心衰的治疗，且后者的作用更为突出。用于心衰的治疗，且后者的作用更为突出。45抗高血压药的介绍抗高血压药的介绍46抗高血压药的分类抗高血压药的分类根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位，可将抗高血根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位，可将抗高血压药物分成以下几类：压药物分成以下几类：（一）主要影响血容量的抗高血压药，利尿药。（一）主要影响血容量的抗高血压药，利尿药。n n（二）（二）受体阻断药，普萘洛尔等。受体阻断药，普萘洛尔等。n n（三）钙拮抗药，硝苯地平等。（三）钙拮抗药，硝苯地平等。n n（四）血管紧张素（四）血管紧张素转化酶抑制剂，即影响血管紧张素转化酶抑制剂，即影响血管紧张素形成的抗高血压药、卡托普利等。形成的抗高血压药、卡托普利等。n n（五）交感神经抑制药（五）交感神经抑制药n n 1.1.主要作用于中枢咪唑啉受体部位的抗高血压药，可乐主要作用于中枢咪唑啉受体部位的抗高血压药，可乐定等。定等。2.2.神经节阻断药，美加明等。神经节阻断药，美加明等。3.3.抗去甲肾上腺素能神经末梢药，利血平，胍乙啶等。抗去甲肾上腺素能神经末梢药，利血平，胍乙啶等。4.4.肾上腺素能受体阻断药，肾上腺素能受体阻断药，受体阻断药，哌唑嗪；受体阻断药，哌唑嗪；和和 受受体阻断药，拉贝洛尔。体阻断药，拉贝洛尔。n n （六）作用于血管平滑肌的抗高血压药，肼屈嗪等。（六）作用于血管平滑肌的抗高血压药，肼屈嗪等。47利尿药的介绍利尿药的介绍48利尿药的分类利尿药的分类n n一、强效利尿药一、强效利尿药n n有：呋喃苯胺酸（速尿，有：呋喃苯胺酸（速尿，FurosemideFurosemide）、利尿）、利尿酸和布美他尼酸和布美他尼n n 作用作用 n n主要抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对主要抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对CICI的主动再吸收和的主动再吸收和NaNa的被动再吸收，肾脏稀释的被动再吸收，肾脏稀释功能降低；另一方面由于再吸收到髓质间液的功能降低；另一方面由于再吸收到髓质间液的NaCINaCI减少，髓质高渗状态降低，尿的浓缩功能受减少，髓质高渗状态降低，尿的浓缩功能受抑制，结果集合管尿液中水的再吸收减少，而产抑制，结果集合管尿液中水的再吸收减少，而产生利尿作用。生利尿作用。49利尿药的分类利尿药的分类n n二、中效利尿药二、中效利尿药二、中效利尿药二、中效利尿药效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪（HydrochlorothiazideHydrochlorothiazide）氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻）氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪。嗪。作用作用 1 1、利尿作用抑制肾小管髓袢升支粗段皮质部、利尿作用抑制肾小管髓袢升支粗段皮质部ClCl、NaNa的重吸收。的重吸收。2 2、降压作用、降压作用3 3、抗利尿作用可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲、抗利尿作用可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管小管和集合管cAMPcAMP增加有关增加有关50利尿药的分类利尿药的分类n n三、低效利尿药三、低效利尿药醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯）；醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯）；K+K+Ma+Ma+交交换抑制剂：氨苯喋啶。换抑制剂：氨苯喋啶。上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持久，上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高钾血症。突出的副作用是高钾血症。1 1、安体舒通（、安体舒通（SpironolactonamSpironolactonam，AntisteroneAntisterone）作用作用 醛固酮竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小醛固酮竞