机械通气临床进展.ppt

机械通气技术机械通气技术 的临床应用进展的临床应用进展 5/2/20241n n机械通气治疗作为呼吸支持治疗的主要机械通气治疗作为呼吸支持治疗的主要组成部分，一直在呼吸病和危重病专业组成部分，一直在呼吸病和危重病专业领域占据着重要的地位。因此深入了解、领域占据着重要的地位。因此深入了解、熟练掌握机械通气相关知识对呼吸和危熟练掌握机械通气相关知识对呼吸和危重病医学领域的医务人员显得格外重要重病医学领域的医务人员显得格外重要n n本次主要阐述无创正压通气（本次主要阐述无创正压通气（NIPPVNIPPV）和有创正压通气（和有创正压通气（IMVIMV）的研究进展）的研究进展 5/2/20242无创正压通气无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation)NIPPV5/2/20243n无创正压通气（无创正压通气（NIPPV）指的是不需要建立有）指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助正压机械通气创人工气道而进行的辅助正压机械通气n目前临床常用的目前临床常用的NIPPV通气方式有通气方式有BiPAP(Bilevel positive airway pressure)、CPAP(Continous positive airway pressure)、PAV(Proportional assist ventilation)等等n无创呼吸机通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩、头无创呼吸机通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩、头罩等方式对患者进行治疗，其中临床应用最多罩等方式对患者进行治疗，其中临床应用最多的是鼻罩和口鼻面罩的是鼻罩和口鼻面罩5/2/20244NIPPV:临床效果临床效果5/2/20245NIPPV:临床益处临床益处5/2/20246NIPPV：治疗目的：治疗目的5/2/20247NIPPV适应症适应症 Thorax.2002;57;192-2115/2/202485/2/202495/2/202410双水平气道正压通气：（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）nBiPAPBiPAP在一定程度上可以看成是在一定程度上可以看成是PSV+PEEPPSV+PEEP，COPDCOPD、哮喘、哮喘、OSASOSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的定水平的PEEPPEEP，其目的是对抗其目的是对抗PEEPiPEEPi、扩张气道、减轻扩张气道、减轻肺水肿。而肺水肿。而PSVPSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决能的模式，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。5/2/2024115/2/202412BiPAP（Bi-level positive airway pressure）图示）图示 5/2/202413成比例辅助通气：成比例辅助通气：（Proportional assist ventilation,PAV）nPAVPAV与与PSVPSV有类似之处，即在每一次呼吸周期中既有患者有类似之处，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸机做功，共同完成潮气呼吸，不同之处是自身也有呼吸机做功，共同完成潮气呼吸，不同之处是PAVPAV压力支持水平不恒定，患者自主呼吸越强机械通气的压力支持水平不恒定，患者自主呼吸越强机械通气的支持程度也越大，可按支持程度也越大，可按1 1：1 1（患者与呼吸机各作功（患者与呼吸机各作功1/21/2），），2 2：1 1（1/31/3来自患者，来自患者，2/32/3来自呼吸机），来自呼吸机），3 3：1 1等来实施。等来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能，尤该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能，尤其适用于撤机患者。其适用于撤机患者。5/2/202414自动持续正压通气自动持续正压通气（auto-CPAP）nauto-CPAPauto-CPAP是是2020世纪世纪9090年代中期在常规年代中期在常规CPAPCPAP的基础上结的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAPCPAP的水平，从而更有效地改善的水平，从而更有效地改善SASSAS病人的通气状况，病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。5/2/202415Auto-CPAP压力自动调节示意图压力自动调节示意图5/2/202416n经过近些年的临床应用，经过近些年的临床应用，auto-CPAPauto-CPAP的优势的优势还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化较大的患者。但一些使用中出现的问题如导较大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、智能化技术的改进等还致气道峰压的升高、智能化技术的改进等还需在以后的研制开发中予以注意需在以后的研制开发中予以注意 5/2/202417有创正压机械通气有创正压机械通气（Invasive mechanical ventilationInvasive mechanical ventilation）IMVIMV5/2/202418n n虽然机械通气作为一种有效的治疗手段在临床救治虽然机械通气作为一种有效的治疗手段在临床救治虽然机械通气作为一种有效的治疗手段在临床救治虽然机械通气作为一种有效的治疗手段在临床救治了大量的危重病人了大量的危重病人了大量的危重病人了大量的危重病人,但是由于正压机械通气与人类为但是由于正压机械通气与人类为但是由于正压机械通气与人类为但是由于正压机械通气与人类为负压呼吸的生理特性相违背，应用不当必然会导致负压呼吸的生理特性相违背，应用不当必然会导致负压呼吸的生理特性相违背，应用不当必然会导致负压呼吸的生理特性相违背，应用不当必然会导致对肺的损伤，即呼吸机所致肺损伤（对肺的损伤，即呼吸机所致肺损伤（对肺的损伤，即呼吸机所致肺损伤（对肺的损伤，即呼吸机所致肺损伤（Ventilator Ventilator Ventilator Ventilator induced lung injury,VILIinduced lung injury,VILIinduced lung injury,VILIinduced lung injury,VILI），），），），因此针对患者病情因此针对患者病情因此针对患者病情因此针对患者病情特点采用个体化肺保护性通气策略特点采用个体化肺保护性通气策略特点采用个体化肺保护性通气策略特点采用个体化肺保护性通气策略（Individualized lung protective Individualized lung protective Individualized lung protective Individualized lung protective ventilatoryventilatoryventilatoryventilatory strategiesstrategiesstrategiesstrategies）是必要的。是必要的。是必要的。是必要的。5/2/202419The Lancet.2003;25(361):332-340.5/2/202420Intensive Care Med.2004;30:1865-1872.Intensive Care Med.2004;30:1865-1872.5/2/202421小潮气量通气和小潮气量通气和 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症5/2/202422n n传传传传统统统统的的的的正正正正压压压压通通通通气气气气习习习习惯惯惯惯选选选选用用用用大大大大潮潮潮潮气气气气量量量量（12 12 12 12-15ml/kg-15ml/kg-15ml/kg-15ml/kg）和和和和低低低低呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率的的的的方方方方法法法法来来来来维维维维持持持持患患患患者者者者的的的的动动动动脉脉脉脉血血血血气气气气达达达达到到到到正正正正常常常常或或或或基基基基本本本本正正正正常常常常。为为为为了了了了避避避避免免免免VILIVILIVILIVILI发发发发生生生生，近近近近年年年年来来来来提提提提出出出出的的的的小小小小潮潮潮潮气气气气量量量量通通通通气气气气（V V V VT T T T：5-8ml/kg5-8ml/kg5-8ml/kg5-8ml/kg）、维维维维持持持持气气气气道道道道平平平平台台台台压压压压35cmH35cmH35cmH35cmH2 2 2 2O O O O、允允允允许许许许PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2有有有有一一一一定定定定程程程程度度度度的的的的升升升升高高高高（PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2：60-100mmHg60-100mmHg60-100mmHg60-100mmHg）的的的的策策策策略略略略并并并并逐逐逐逐渐渐渐渐被被被被大大大大家家家家所所所所接接接接受受受受，即即即即允允允允许许许许性高碳酸血症（性高碳酸血症（性高碳酸血症（性高碳酸血症（Permissive Permissive Permissive Permissive hypercapniahypercapniahypercapniahypercapnia,PHC,PHC,PHC,PHC）。）。）。）。5/2/202423n n目前公认的小潮气量通气目前公认的小潮气量通气 和和PHCPHC通气策略其目的有以下几点：通气策略其目的有以下几点：（1 1 1 1）避免呼吸机所致肺损伤，降低）避免呼吸机所致肺损伤，降低）避免呼吸机所致肺损伤，降低）避免呼吸机所致肺损伤，降低VILIVILIVILIVILI的发生率；的发生率；的发生率；的发生率；（2 2 2 2）减轻正压通气对循环功能的影响；）减轻正压通气对循环功能的影响；）减轻正压通气对循环功能的影响；）减轻正压通气对循环功能的影响；（3 3 3 3）有助于患者顺利脱机。）有助于患者顺利脱机。）有助于患者顺利脱机。）有助于患者顺利脱机。5/2/202424n n其临床应用范围：其临床应用范围：（1 1 1 1）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征；）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征；）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征；）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征；（2 2 2 2）严重气流阻塞疾病：如重症支气管哮喘、）严重气流阻塞疾病：如重症支气管哮喘、）严重气流阻塞疾病：如重症支气管哮喘、）严重气流阻塞疾病：如重症支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重；慢性阻塞性肺疾病急性加重；慢性阻塞性肺疾病急性加重；慢性阻塞性肺疾病急性加重；（3 3 3 3）撤离机械通气。）撤离机械通气。）撤离机械通气。）撤离机械通气。5/2/202425n n目前推荐的通气参数为：目前推荐的通气参数为：目前推荐的通气参数为：目前推荐的通气参数为：潮气量潮气量潮气量潮气量(V(V(V(VT T T T)：6-8ml/kg6-8ml/kg6-8ml/kg6-8ml/kg（最小可达最小可达最小可达最小可达4ml/kg4ml/kg4ml/kg4ml/kg，ARDSARDSARDSARDS患者患者患者患者建议通过静态建议通过静态建议通过静态建议通过静态P-VP-VP-VP-V曲线测定，曲线测定，曲线测定，曲线测定，V V V VT T T T应低于上拐点）；应低于上拐点）；应低于上拐点）；应低于上拐点）；允许性高碳酸血症：允许性高碳酸血症：允许性高碳酸血症：允许性高碳酸血症：PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2：60-100mmHg60-100mmHg60-100mmHg60-100mmHg，pH7.25pH7.25pH7.25pH7.25；气道平台压：气道平台压：气道平台压：气道平台压：35cmH35cmH35cmH35cmH2 2 2 2O O O O，气道峰压气道峰压气道峰压气道峰压40 cmH40 cmH40 cmH40 cmH2 2 2 2O O O O。5/2/202426n n另另另另外外外外应应应应选选选选择择择择合合合合适适适适的的的的呼呼呼呼气气气气末末末末正正正正压压压压（PEEPPEEPPEEPPEEP）与与与与小小小小潮潮潮潮气气气气通通通通气气气气联联联联合合合合应应应应用用用用方方方方能能能能有有有有效效效效避避避避免免免免肺肺肺肺泡泡泡泡周周周周期期期期性性性性萎萎萎萎陷陷陷陷/复复复复张张张张对对对对肺肺肺肺泡泡泡泡的的的的损损损损伤伤伤伤，并并并并能能能能够够够够促促促促进进进进氧氧氧氧的的的的弥弥弥弥散散散散，改改改改善善善善机机机机体氧合。体氧合。体氧合。体氧合。5/2/202427肺保护策略肺保护策略弃弃弃弃用用用用传传传传统统统统的的的的大大大大潮潮潮潮气气气气量量量量(1015ml/kg)(1015ml/kg)，应应应应 用用用用小小小小潮潮潮潮气气气气量量量量(67ml/kg)(67ml/kg)，推推推推 荐荐荐荐 平平平平 台台台台 压压压压30cmH90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg）可能导致颅内压升高、可能导致颅内压升高、可能导致颅内压升高、可能导致颅内压升高、COCOCOCO2 2 2 2麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、体内酸碱失衡，甚至因加重脑水肿而导致严重的并体内酸碱失衡，甚至因加重脑水肿而导致严重的并体内酸碱失衡，甚至因加重脑水肿而导致严重的并体内酸碱失衡，甚至因加重脑水肿而导致严重的并发症，所以在临床应用发症，所以在临床应用发症，所以在临床应用发症，所以在临床应用PHCPHCPHCPHC策略时应严格选择适应策略时应严格选择适应策略时应严格选择适应策略时应严格选择适应证，严密监视血气变化。证，严密监视血气变化。证，严密监视血气变化。证，严密监视血气变化。n n颅内压增高者提倡应用过度通气策略，故不适用于颅内压增高者提倡应用过度通气策略，故不适用于颅内压增高者提倡应用过度通气策略，故不适用于颅内压增高者提倡应用过度通气策略，故不适用于PHCPHCPHCPHC。5/2/2024295/2/202430ARDS 病病 人人 机机 械械 通通 气气 的的 新新 策策 略略 传传 统统 方方 法法新新 策策 略略目标目标正常血气正常血气适当的血气值，预防肺损伤，有利适当的血气值，预防肺损伤，有利于损伤组织愈合于损伤组织愈合 通气模式通气模式容积切换通气容积切换通气压力限制扩增技术，压力标限通气压力限制扩增技术，压力标限通气通气参数通气参数 潮气量潮气量(V VT T)预设预设1015ml/kg67ml/kg PEEPPEEP为达到适当的为达到适当的PaO2或或PaO2/FiO2所需要的水平所需要的水平 足以防止肺泡潮气性闭足以防止肺泡潮气性闭-开周期，开周期，达到适当的达到适当的PaO2/FiO2比率比率 肺泡峰肺泡峰压压 (平台压平台压)为达到为达到PEEP和潮气量的和潮气量的目标值所需要的水平目标值所需要的水平不应超过不应超过30cmH2O 吸呼时吸呼时比比1:1.52.5延长吸气时间，直至反比通气延长吸气时间，直至反比通气 ARDS ARDS 的的的的 治治治治 疗疗疗疗 机机机机 械械械械 通通通通 气气气气 进进进进 展展展展5/2/202431n n但是，近年来人们也注意到但是，近年来人们也注意到但是，近年来人们也注意到但是，近年来人们也注意到ARDSARDSARDSARDS基础与临床工基础与临床工基础与临床工基础与临床工作中暴露了许多问题，最新的循证医学和多中作中暴露了许多问题，最新的循证医学和多中作中暴露了许多问题，最新的循证医学和多中作中暴露了许多问题，最新的循证医学和多中心研究结果显示，小潮气通气并不能有效降低心研究结果显示，小潮气通气并不能有效降低心研究结果显示，小潮气通气并不能有效降低心研究结果显示，小潮气通气并不能有效降低ARDSARDSARDSARDS患者的死亡率，甚至有专家对患者的死亡率，甚至有专家对患者的死亡率，甚至有专家对患者的死亡率，甚至有专家对ARDSNetARDSNetARDSNetARDSNet组组组组织的多中心研究结果提出了质疑。织的多中心研究结果提出了质疑。织的多中心研究结果提出了质疑。织的多中心研究结果提出了质疑。n n因此最佳潮气量的选择仍然有一定的争议。因此最佳潮气量的选择仍然有一定的争议。因此最佳潮气量的选择仍然有一定的争议。因此最佳潮气量的选择仍然有一定的争议。5/2/202432AJRCCM.1998;158(5 Pt 1):1644-1655 Intensive Care Med 2000 Jul;26(7):857-869.5/2/2024335/2/202434n n最佳潮气量的选择应根据患者的病情特点，在保证最佳潮气量的选择应根据患者的病情特点，在保证最佳潮气量的选择应根据患者的病情特点，在保证最佳潮气量的选择应根据患者的病情特点，在保证必要氧合的前提下（必要氧合的前提下（必要氧合的前提下（必要氧合的前提下（SaOSaO2 295%95%），），），），调整的潮气量调整的潮气量调整的潮气量调整的潮气量（V VT T:6:68ml/kg8ml/kg），），），），保证气道平台压保证气道平台压保证气道平台压保证气道平台压35cmH35cmH2 2O;O;n n如果在此范围内气道平台压仍高于如果在此范围内气道平台压仍高于如果在此范围内气道平台压仍高于如果在此范围内气道平台压仍高于35cmH35cmH2 2OO，表明表明表明表明肺部病变严重而且面积较大，应采取俯卧位通气、肺部病变严重而且面积较大，应采取俯卧位通气、肺部病变严重而且面积较大，应采取俯卧位通气、肺部病变严重而且面积较大，应采取俯卧位通气、气管内吹气等其他呼吸支持方式。气管内吹气等其他呼吸支持方式。气管内吹气等其他呼吸支持方式。气管内吹气等其他呼吸支持方式。5/2/202435n n不建议采用过低潮气通气（不建议采用过低潮气通气（不建议采用过低潮气通气（不建议采用过低潮气通气（V V V VT T T T6ml/kg6ml/kg6ml/kg6ml/kg ）因为采用过低的小潮气通气必然要应用较大剂量的因为采用过低的小潮气通气必然要应用较大剂量的因为采用过低的小潮气通气必然要应用较大剂量的因为采用过低的小潮气通气必然要应用较大剂量的镇静剂和麻醉剂，这反而有可能加重肺的损伤并严镇静剂和麻醉剂，这反而有可能加重肺的损伤并严镇静剂和麻醉剂，这反而有可能加重肺的损伤并严镇静剂和麻醉剂，这反而有可能加重肺的损伤并严重影响机体代谢而造成不良后果。重影响机体代谢而造成不良后果。重影响机体代谢而造成不良后果。重影响机体代谢而造成不良后果。5/2/202436最佳潮气量示意图最佳潮气量示意图AJRCCM.2002;166(11):1510-1514.5/2/202437n n另外，由于另外，由于另外，由于另外，由于ARDSARDSARDSARDS的发展和转归中有诸多因的发展和转归中有诸多因的发展和转归中有诸多因的发展和转归中有诸多因素影响，机械通气只能够在一定时期内维素影响，机械通气只能够在一定时期内维素影响，机械通气只能够在一定时期内维素影响，机械通气只能够在一定时期内维持持持持ARDSARDSARDSARDS患者的有效氧合，需与其他治疗共患者的有效氧合，需与其他治疗共患者的有效氧合，需与其他治疗共患者的有效氧合，需与其他治疗共同促进患者的康复。同促进患者的康复。同促进患者的康复。同促进患者的康复。n n所以单一小潮气通气很难对所以单一小潮气通气很难对所以单一小潮气通气很难对所以单一小潮气通气很难对ARDSARDSARDSARDS的预后起的预后起的预后起的预后起决定性作用。决定性作用。决定性作用。决定性作用。5/2/202438压力压力-容积曲线容积曲线5/2/202439n n呼吸系统压力呼吸系统压力呼吸系统压力呼吸系统压力-容积曲线（容积曲线（容积曲线（容积曲线（Pressure-volume curve,Pressure-volume curve,Pressure-volume curve,Pressure-volume curve,P-VP-VP-VP-V）是反映呼吸系统机械力学尤其是弹性力学变化是反映呼吸系统机械力学尤其是弹性力学变化是反映呼吸系统机械力学尤其是弹性力学变化是反映呼吸系统机械力学尤其是弹性力学变化的主要观察手段，健康人从残气量吸气到肺总量的主要观察手段，健康人从残气量吸气到肺总量的主要观察手段，健康人从残气量吸气到肺总量的主要观察手段，健康人从残气量吸气到肺总量（TLCTLCTLCTLC）的）的）的）的P-VP-VP-VP-V吸气支呈吸气支呈吸气支呈吸气支呈“S”S”S”S”形，尤其是形，尤其是形，尤其是形，尤其是ALIALIALIALI和和和和ARDSARDSARDSARDS，其，其，其，其P-VP-VP-VP-V曲线有明显的低位拐点（曲线有明显的低位拐点（曲线有明显的低位拐点（曲线有明显的低位拐点（LIPLIPLIPLIP）和高位拐点和高位拐点和高位拐点和高位拐点（UIPUIPUIPUIP）。）。）。）。5/2/202440肺泡肺泡0 15 300 15 30500250D低拐点低拐点低拐点低拐点高拐点高拐点高拐点高拐点ABC容量容量容量容量（mlml）压力（压力（压力（压力（cmHcmH2 2OO）ARDS患者呼吸系统的压力患者呼吸系统的压力-容量曲线容量曲线5/2/202441n n从起始点到从起始点到从起始点到从起始点到LIPLIPLIPLIP曲线平坦，反映肺泡和细支气管存曲线平坦，反映肺泡和细支气管存曲线平坦，反映肺泡和细支气管存曲线平坦，反映肺泡和细支气管存在闭陷，在闭陷，在闭陷，在闭陷，LIP-UIPLIP-UIPLIP-UIPLIP-UIP段反应塌陷肺泡和细支气管复张段反应塌陷肺泡和细支气管复张段反应塌陷肺泡和细支气管复张段反应塌陷肺泡和细支气管复张后肺顺应性明显增加，后肺顺应性明显增加，后肺顺应性明显增加，后肺顺应性明显增加，UIPUIPUIPUIP以上高平段位于高肺容以上高平段位于高肺容以上高平段位于高肺容以上高平段位于高肺容积阶段，肺顺应性明显降低，提示肺泡过度膨胀。积阶段，肺顺应性明显降低，提示肺泡过度膨胀。积阶段，肺顺应性明显降低，提示肺泡过度膨胀。积阶段，肺顺应性明显降低，提示肺泡过度膨胀。5/2/202442n n因此，因此，因此，因此，LIPLIPLIPLIP是塌陷肺泡周期性开放的标志，而是塌陷肺泡周期性开放的标志，而是塌陷肺泡周期性开放的标志，而是塌陷肺泡周期性开放的标志，而UIPUIPUIPUIP是是是是肺泡过度膨胀的标志。患者实时监测静态肺泡过度膨胀的标志。患者实时监测静态肺泡过度膨胀的标志。患者实时监测静态肺泡过度膨胀的标志。患者实时监测静态P-VP-VP-VP-V曲线曲线曲线曲线临床对正确选择通气参数、实时肺保护性通气和个临床对正确选择通气参数、实时肺保护性通气和个临床对正确选择通气参数、实时肺保护性通气和个临床对正确选择通气参数、实时肺保护性通气和个体化通气策略具有重要的意义。体化通气策略具有重要的意义。体化通气策略具有重要的意义。体化通气策略具有重要的意义。5/2/202443静态静态P-V曲线以及适当和过高的曲线以及适当和过高的VT条件下条件下P-V曲线的变化曲线的变化（高和低拐点由大和小箭头表示，过高的（高和低拐点由大和小箭头表示，过高的VT超过高拐点，位于顺应性差的位置，超过高拐点，位于顺应性差的位置，导致导致VT的轻度增加和气道压的明显升高）的轻度增加和气道压的明显升高）5/2/202444n n目前临床用的静态目前临床用的静态目前临床用的静态目前临床用的静态P-VP-VP-VP-V曲线描记方法有分段吸气停曲线描记方法有分段吸气停曲线描记方法有分段吸气停曲线描记方法有分段吸气停顿法、大注射器法和低流速法等，后者在临床更顿法、大注射器法和低流速法等，后者在临床更顿法、大注射器法和低流速法等，后者在临床更顿法、大注射器法和低流速法等，后者在临床更具有可操作性。国内外许多新型呼吸机均有具有可操作性。国内外许多新型呼吸机均有具有可操作性。国内外许多新型呼吸机均有具有可操作性。国内外许多新型呼吸机均有P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线描记功能，但由于受胸壁弹性阻力的影响，需线描记功能，但由于受胸壁弹性阻力的影响，需线描记功能，但由于受胸壁弹性阻力的影响，需线描记功能，但由于受胸壁弹性阻力的影响，需应用药物完全抑制患者自主呼吸条件下方可测定应用药物完全抑制患者自主呼吸条件下方可测定应用药物完全抑制患者自主呼吸条件下方可测定应用药物完全抑制患者自主呼吸条件下方可测定。5/2/202445n n经过近年来的基础与临床研究，经过近年来的基础与临床研究，经过近年来的基础与临床研究，经过近年来的基础与临床研究，P-VP-V曲线指导曲线指导曲线指导曲线指导ARDSARDS实时肺保护性通气具有积极的临床意义：实时肺保护性通气具有积极的临床意义：实时肺保护性通气具有积极的临床意义：实时肺保护性通气具有积极的临床意义：n n（1 1 1 1）指导潮气量选择：根据）指导潮气量选择：根据）指导潮气量选择：根据）指导潮气量选择：根据P-VP-VP-VP-V曲线的曲线的曲线的曲线的UIPUIPUIPUIP选择容量选择容量选择容量选择容量控制通气预设的潮气量，应使吸气末肺容量不高于控制通气预设的潮气量，应使吸气末肺容量不高于控制通气预设的潮气量，应使吸气末肺容量不高于控制通气预设的潮气量，应使吸气末肺容量不高于UIPUIPUIPUIP相应的容积，一般选择相应的容积，一般选择相应的容积，一般选择相应的容积，一般选择V V V VT T T T：6 6 6 68ml/kg8ml/kg8ml/kg8ml/kg是不会出现是不会出现是不会出现是不会出现肺泡过度膨胀。肺泡过度膨胀。肺泡过度膨胀。肺泡过度膨胀。5/2/202446n n（2 2 2 2）气气道道压压力力选选择择：由由于于过过高高的的吸吸气气末末平平台台压压是是发发）气气道道压压力力选选择择：由由于于过过高高的的吸吸气气末末平平台台压压是是发发生生肺肺气气压压伤伤的的主主要要原原因因之之一一，因因此此通通过过监监测测生生肺肺气气压压伤伤的的主主要要原原因因之之一一，因因此此通通过过监监测测 P P-V VP P-V V 曲曲 线线曲曲 线线使使气气道道平平台台压压低低于于使使气气道道平平台台压压低低于于 U UI I P PU UI I P P的的压压力力可可以以有有效效防防止止气气压压伤伤的的的的压压力力可可以以有有效效防防止止气气压压伤伤的的发发生生；若若应应用用发发生生；若若应应用用 B Bi i P PA AP PB Bi i P PA AP P、P PC CV VP PC CV V 通通气气模模式式时时，气气道道峰峰压压或或通通气气模模式式时时，气气道道峰峰压压或或压压 力力 控控 制制 水水 平平 应应 不不 超超 过过压压 力力 控控 制制 水水 平平 应应 不不 超超 过过 U U I IP PU U I IP P对对 应应 的的 压压 力力。对对 应应 的的 压压 力力。5/2/202447n n（3 3 3 3）最佳）最佳）最佳）最佳PEEPPEEPPEEPPEEP的选择：的选择：的选择：的选择：PEEPPEEPPEEPPEEP主要是通过防止呼气主要是通过防止呼气主要是通过防止呼气主要是通过防止呼气末肺泡萎陷、消除剪切力来减轻肺损伤，并能够促末肺泡萎陷、消除剪切力来减轻肺损伤，并能够促末肺泡萎陷、消除剪切力来减轻肺损伤，并能够促末肺泡萎陷、消除剪切力来减轻肺损伤，并能够促进氧的弥散和氧合；以静态进氧的弥散和氧合；以静态进氧的弥散和氧合；以静态进氧的弥散和氧合；以静态P-VP-VP-VP-V曲线曲线曲线曲线LIPLIPLIPLIP为参考，在为参考，在为参考，在为参考，在此基础上选择高于此基础上选择高于此基础上选择高于此基础上选择高于LIP2LIP2LIP2LIP24cmH4cmH4cmH4cmH2 2 2 2O O O O最佳最佳最佳最佳PEEPPEEPPEEPPEEP的方法已的方法已的方法已的方法已被多数学者所接受。被多数学者所接受。被多数学者所接受。被多数学者所接受。5/2/202448n n但是应指出的是，但是应指出的是，但是应指出的是，但是应指出的是，LIPLIPLIPLIP反映的是塌陷肺泡开始复张时反映的是塌陷肺泡开始复张时反映的是塌陷肺泡开始复张时反映的是塌陷肺泡开始复张时的压力，而并非肺泡完全复张的压力；加之的压力，而并非肺泡完全复张的压力；加之的压力，而并非肺泡完全复张的压力；加之的压力，而并非肺泡完全复张的压力；加之ARDSARDSARDSARDS肺肺肺肺损伤的不均一性，以损伤的不均一性，以损伤的不均一性，以损伤的不均一性，以P-VP-VP-VP-V曲线选择曲线选择曲线选择曲线选择的的的的PEEPPEEPPEEPPEEP是不同区域是不同区域是不同区域是不同区域肺泡临界开放压力的平均水平，因此只是理论上的肺泡临界开放压力的平均水平，因此只是理论上的肺泡临界开放压力的平均水平，因此只是理论上的肺泡临界开放压力的平均水平，因此只是理论上的最佳最佳最佳最佳PEEPPEEPPEEPPEEP。5/2/202449n n另外最新的研究证明，并不是所有另外最新的研究证明，并不是所有另外最新的研究证明，并不是所有另外最新的研究证明，并不是所有ARDSARDSARDSARDS的静态的静态的静态的静态P-VP-VP-VP-V曲曲曲曲线都能描记出线都能描记出线都能描记出线都能描记出LIPLIPLIPLIP，以肺间质渗出水肿为主要表现的以肺间质渗出水肿为主要表现的以肺间质渗出水肿为主要表现的以肺间质渗出水肿为主要表现的ARDSARDSARDSARDS可能容易出现可能容易出现可能容易出现可能容易出现LIPLIPLIPLIP，而以肺实变为主、重力区肺而以肺实变为主、重力区肺而以肺实变为主、重力区肺而以肺实变为主、重力区肺损害严重、肺泡萎陷明显、而非重力区基本正常的损害严重、肺泡萎陷明显、而非重力区基本正常的损害严重、肺泡萎陷明显、而非重力区基本正常的损害严重、肺泡萎陷明显、而非重力区基本正常的ARDSARDSARDSARDS则不容易出现则不容易出现则不容易出现则不容易出现LIPLIPLIPLIP。所以研究所以研究所以研究所以研究ARDSARDSARDSARDS的多样性，寻的多样性，寻的多样性，寻的多样性，寻找更为有效的监测手段是今后研究的重要课题。找更为有效的监测手段是今后研究的重要课题。找更为有效的监测手段是今后研究的重要课题。找更为有效的监测手段是今后研究的重要课题。5/2/202450n n（4 4 4 4）指导和评价肺复张：通过监测不同）指导和评价肺复张：通过监测不同）指导和评价肺复张：通过监测不同）指导和评价肺复张：通过监测不同PEEPPEEPPEEPPEEP水平下水平下水平下水平下静态或准静态静态或准静态静态或准静态静态或准静态P-VP-VP-VP-V曲线的变化，可以有效评价肺泡复曲线的变化，可以有效评价肺泡复曲线的变化，可以有效评价肺泡复曲线的变化，可以有效评价肺泡复张的程度。张的程度。张的程度。张的程度。JonsonJonsonJonsonJonson观察了观察了观察了观察了ARDSARDSARDSARDS患者应用患者应用患者应用患者应用PEEPPEEPPEEPPEEP后肺容积后肺容积后肺容积后肺容积的变化，在气道压力为的变化，在气道压力为的变化，在气道压力为的变化，在气道压力为15cmH15cmH15cmH15cmH2 2 2 2O O O O时，应用时，应用时，应用时，应用9cmH9cmH9cmH9cmH2 2 2 2OPEEPOPEEPOPEEPOPEEP肺复张容积比肺复张容积比肺复张容积比肺复张容积比PEEP=0PEEP=0PEEP=0PEEP=0时高时高时高时高205ml205ml205ml205ml，而气道压力增加到而气道压力增加到而气道压力增加到而气道压力增加到30 cmH30 cmH30 cmH30 cmH2 2 2 2O O O O时，肺复张容积仍能增加时，肺复张容积仍能增加时，肺复张容积仍能增加时，肺复张容积仍能增加78ml78ml78ml78ml；5/2/202451n n作者还发现作者还发现作者还发现作者还发现LIPLIPLIPLIP越高，肺泡塌陷越多，应用越高，肺泡塌陷越多，应用越高，肺泡塌陷越多，应用越高，肺泡塌陷越多，应用PEEPPEEPPEEPPEEP后肺后肺后肺后肺复张的容积越大。复张的容积越大。复张的容积越大。复张的容积越大。n n（5 5 5 5）指导通气模式的选择：通过有效监测）指导通气模式的选择：通过有效监测）指导通气模式的选择：通过有效监测）指导通气模式的选择：通过有效监测P-VP-VP-VP-V曲线的曲线的曲线的曲线的变化，并以此为依据评价通气模式及参数对病情改变化，并以此为依据评价通气模式及参数对病情改变化，并以此为依据评价通气模式及参数对病情改变化，并以此为依据评价通气模式及参数对病情改善以及预防肺损伤的发生均有积极的意义。善以及预防肺损伤的发生均有积极的意义。善以及预防肺损伤的发生均有积极的意义。善以及预防肺损伤的发生均有积极的意义。5/2/202452n n近年来国外有学者提出选择呼气近年来国外有学者提出选择呼气近年来国外有学者提出选择呼气近年来国外有学者提出选择呼气P-VP-VP-VP-V曲线描记方法曲线描记方法曲线描记方法曲线描记方法选择选择选择选择PEEPPEEPPEEPPEEP应更具科学性，但还需大量的实验和临应更具科学性，但还需大量的实验和临应更具科学性，但还需大量的实验和临应更具科学性，但还需大量的实验和临床研究证实。床研究证实。床研究证实。床研究证实。5/2/202453呼气末正压呼气末正压5/2/202454n n呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（呼气末正压（Positive end expiratory pressure,Positive end expiratory pressure,Positive end expiratory pressure,Positive end expiratory pressure,PEEPPEEPPEEPPEEP）是治疗各型呼吸衰竭最重要的机械通气手段是治疗各型呼吸衰竭最重要的机械通气手段是治疗各型呼吸衰竭最重要的机械通气手段是治疗各型呼吸衰竭最重要的机械通气手段之一，最新的文献报道认为之一，最新的文献报道认为之一，最新的文献报道认为之一，最新的文献报道认为PEEPPEEPPEEPPEEP的作用不仅仅限于的作用不仅仅限于的作用不仅仅限于的作用不仅仅限于减少分流、改善氧合，合适的减少分流、改善氧合，合适的减少分流、改善氧合，合适的减少分流、改善氧合，合适的PEEPPEEPPEEPPEEP对损伤肺的保护对损伤肺的保护对损伤肺的保护对损伤肺的保护以及预防以及预防以及预防以及预防VILIVILIVILIVILI有显著的作用。有显著的作用。有显著的作用。有显著的作用。5/2/202455n n其主要机理包括如几方面：其主要机理包括如几方面：n n（1 1 1 1）改善肺脏的力学特征，由于肺部病变分布不均匀，）改善肺脏的力学特征，由于肺部病变分布不均匀，）改善肺脏的力学特征，由于肺部病变分布不均匀，）改善肺脏的力学特征，由于肺部病变分布不均匀，在实变肺与正常肺的交界处可产生很高的应切力，特在实变肺与正常肺的交界处可产生很高的应切力，特在