急性疼痛的诊断和治疗.ppt

急性疼痛的诊断和治疗 包括以下几章第六章 病人自控镇痛术第十五章 手术后疼痛第十六章 分娩镇痛 第十七章 诊断性操作与治疗的相关性疼痛讲课程序急性痛的总体轮廓 10：0010：40 课本上的内容 10：4011：30概念急性疼痛急性疼痛（acute pain）：疼痛时限在6个月以内，常继发于急性组织损伤过程，随组织损伤的终止，机体的康复或组织的愈合而缓解或消失（未转化为慢性疼痛)的临床综合征。有较强愈合潜力的躯体痛和某些内脏痛占急性疼痛的绝大多数。急性疼痛的病因急性疼痛的病因：创伤、手术、检查、烧伤、感染、寄生虫、炎症、赘生物、中毒、营养代谢性疾病、血管疾患、内分泌疾病、放射性损伤、心因性疾病以及未知的其他疾病。为什么要治疗急性疼痛为什么要治疗疼痛为什么要治疗疼痛疼痛存在的意义正在进化中的人类疼痛治疗的意义疼痛的适当治疗过犹不及先天性无痛症：遗传性感觉神经障碍，共分为5种类型，这种疾病的患者，其痛感的传导受到阻滞。疼痛过度：post-injury pain syndrome、神经病理性疼痛、CRPS 疼痛的历史疼痛的历史法.罗塞林雷伊 孙畅译 中信出版社2005.12随着疼痛的彻底被发现，宗教在世俗生活中逐渐隐退，医学乃至现代科学体系建立并完善，个人意志得到彰显，现代社会雏形显现。随着人类社会不断向前发展，疼痛的宗教意义逐渐减退，医学意义不断加强。考察疼痛的历史，我们得到的启示是：疼痛被发现的历史就是医学（科学）和宗教（神学）不断分野、边界逐渐厘清的历史，也是现代医学体系和话语权逐渐建立的历史，在医生和病人这一权力关系演化过程中，也是病人的个人意志和权利逐渐得到彰显的历史。消炎痛髋、消炎痛膝胸椎间盘突出致截瘫一例急性疼痛的反应急性疼痛急性疼痛是一种复杂而主观的反应，急性疼痛可导致广泛的生理功能改变，镇痛不佳可对患者的各系统、脏器功能造成严重的危害。呼吸系统呼吸系统疼痛可导致显著的肺功能改变,包括肺活量、潮气量、功能残气量和用力第一秒钟肺活量减低、膈肌功能减退，引起分泌物贮留，低氧血症和高碳酸血症。恐惧疼痛则更使患者不敢咳嗽和深呼吸。心血管系统心血管系统疼痛引发交感神经兴奋过度,导致心动过速、心搏血量增加、心脏作功和氧消耗增加,而致心肌缺血和梗塞机会增多。因恐惧疼痛而静卧,易发生静脉血淤积和血小板聚集，增加了发生深静脉栓塞的危险性。胃肠道和泌尿系统胃肠道和泌尿系统内脏和躯体的伤害性冲动可能导致肠麻痹、恶心、呕吐,疼痛也可引起尿道和膀胱功能减低,继之排尿困难。神经内分泌和代谢神经内分泌和代谢交感张力增强，儿茶酚胺和促分解代谢激素如皮质激素、ACTH、ADH、胰高糖素、醛固酮、肾素、血管紧张素、生长激素、cAMP等增加；而促合成激素胰岛素和睾酮分泌减少，结果水钠潴留，血糖、乳酸、酮体和血游离脂肪酸增加，氧耗增加，动员机体代谢底物储备。长时间伤害冲动传入可导致高分解状态和负氮平衡。精神改变精神改变疼痛常导致恐惧、不安、易怒、不寐和悲观厌世。急性疼痛的转化防止急性疼痛转化为慢性疼痛是急性疼痛治疗中的一项重重要任务要任务 举例说明：单纯的腕关节骨折，其疼痛一般持续一周，最多10天，若在急性损伤后没有及时有效治疗疼痛，使疼痛症状持续4周以上，则很可能发生反射性交感神经萎缩症，现在叫做复杂性区域疼痛综合征;带状疱疹神经痛如不及时有效的予以治疗，则很可能发展成为带状疱疹后神经痛。若延迟急性疼痛的症状治疗，将可能发生不可逆的慢性疼痛病理过程，导致病情的复杂化和难以治愈。急性疼痛的诊断对急性疼痛患者进行危险性分析是医生的首要任务，其目的是迅速发现对患者生命构成威胁的疾病，然后采取相应的救治措施。具备全科医生的基本素质。急性疼痛的治疗 1、脏器急性病变脏器急性病变所致的急性疼痛经门诊明确诊断后，不应仅给予对症止痛药便将其转至相应内外科室处理，比如心绞痛患者应紧急给予硝酸酯类药物改善心肌供氧，消化性溃疡患者应给予铝镁制剂中和胃酸，初步处理缓解病情和派专人护送转科，此两步应同时进行。2、术后疼痛术后疼痛目前常用的治疗方式包括静脉、硬膜外、皮下或神经鞘PCA（patient-controlled analgesia）及阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药、NMDA受体拮抗剂的使用。3、分娩痛分娩痛目前常用的治疗方式包括患者自控静脉镇痛、硬膜外镇痛、蛛网膜下腔硬膜外腔联合镇痛技术。4、检查操作痛检查操作痛内窥镜检查（胃肠镜、支气管镜、膀胱镜），介入诊断与治疗（股骨头穿刺减压、神经射频毁损等），妇科检查与治疗（宫腔镜、人工流产、助孕取卵等），组织活检，伤口护理等，每天都有大量患者遭遇此类疼痛。疼痛科医生通过会诊向实施检查操作的医生提供帮助。在采取疼痛治疗之前，必须要仔细考虑怎样执行，并可以考虑采用多种方式以确保治疗的安全性。现在很多医院的疼痛科都有专人从事检查操作痛的会诊及治疗，他们在为检查操作提供安全保障的同时，使患者的痛苦和精神创伤减轻到最低程度。5、有可能发展成为慢性疼痛性疾病的急性疼痛、有可能发展成为慢性疼痛性疾病的急性疼痛治疗方法在慢性疼痛性疾病的治疗中详细描述，包括全身用药、痛点注射、神经阻滞、微创手术、物理疗法、手法矫治与推拿疗法及康复理疗、放松运动、生物反馈疗法、医疗体育等，但对于急性疼痛患者，一般不使用创伤较大或某些用于慢性痛的治疗方法如脊髓电刺激、长期应用抗抑郁药物等第六章的引子 传统的疼痛治疗忽略了病人的个体差异，不是根据药理学知识，而是根据用药习惯，即固定的治疗模式、固定的实施方法甚至固定的药物剂量来进行。如术后疼痛，多年来一直沿用肌内注射度冷丁50mg的方法。现已证实，不同病人或同一病人在不同时间和不同疼痛程度下，对止痛药的需求是不一样的，病人个体间对疼痛的反应及其对各种止痛药的敏感程度不同，使得不同病人对阿片药剂量需求存在着很大的个体差异，以致于对某一病人无效的剂量有可能使另一病人呼吸抑制，因此，盲目应用常规剂量的镇痛药物必然存在剂量不足或过量中毒的危险。正因如此，能够解决个体差异、按需用药、满足不同镇痛要求的PCA应运而生。第六章 病人自控镇痛术PCA(patient-controlled analgesia)近十年来在临床镇痛中广泛普及通过一种特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种急性疼痛治疗方式医生设定PCA药物种类、给药浓度、给药间隔时间病人根据自身疼痛感受按键给药PCA控制机制缓解疼痛优点：有效减少不同病人个体之间药代动力学和药效学的波动以及防止药物过量，更符合病人的心理和生理需要，减少了医护人员的操作，提高了疼痛治疗质量。包括静脉、硬膜外、皮下和神经鞘PCA硬膜外腔PCA(PCEA)：经硬膜外腔导管行PCA治疗，适用于脊神经支配区域的疼痛。PCEA用药除阿片类制剂外，还常应用局麻药如布比卡因、利多卡因、2受体激动剂、可乐定、NMDA受体拮抗剂氯胺酮、辅助用药氟哌啶等，是PCA治疗中应用较广、优越性较突出的一种途径。静脉PCA(PCIA)：经静脉行PCA治疗可适用于全身所有部位的术后痛。经PCIA用药主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟哌啶等。PCIA起效快，效果可靠。皮下PCA(PCSA)：经皮下行PCA治疗主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺受限的疼痛病人，如创伤后或烧伤后疼痛病人，以及在家治疗的疼痛病人。外周神经PCA(PCNA)：经外周神经丛或神经干行PCA治疗主要适用于单侧上肢或下肢痛的病人。适应征：术后疼痛、分娩疼痛、烧伤和创伤疼痛、神经性疼痛、心绞痛、癌痛PCA的参数设置：不同的PCA设备，其参数略不同，使用时应加以注意 负荷剂量负荷剂量：负荷剂量是指PCA开始时首次用药剂量。给予负荷剂量旨在迅速达到止痛所需的血药浓度，缩短起效时间，使病人迅速达到无痛状态。负荷剂量的设置，应根据病人的全身状况、引起疼痛的病变和疼痛程度、PCA途径、选用药物种类或浓度以及对试验量的反应来综合确定PCA的单次给药剂量的单次给药剂量 锁定时间锁定时间 单位时间最大限制量单位时间最大限制量 持续注药或背景输注持续注药或背景输注 举例说明PCEA药物药物 (mg/100ml)（1）吗啡）吗啡 35 （2）芬太尼）芬太尼 0.50.6 (3)曲马多曲马多 400600 布比卡因布比卡因 100125 布比卡因布比卡因 100125 布比卡因布比卡因 100125 负荷量负荷量ml 24 45 35背景剂量背景剂量ml/h 2 2 2PCAml 0.52 0.52 0.52锁定时间锁定时间min 1015 1015 1015副作用：呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、活动受限并发症：感染、神经血管的损伤人为的失误、仪器故障第十五章 手术后疼痛手术后疼痛是指病人在手术后所经历的一段心理和机体上的不愉快经历，常伴随有因疾病本身和手术创伤所导致的复杂的生理反应。随着对术后疼痛病理生理认识的提高，医生已将术后镇痛视为提高病人安全性、促进病人术后早日康复的重要环节。术后疼痛对机体的影响心血管系统呼吸系统凝血系统胃肠道及泌尿系统 神经内分泌系统免疫系统其他的影响术后镇痛的方法 静脉、硬膜外PCA口服用药 适用于手术后轻、中度急性疼痛的患者。口服给药难以筛选给药剂量，且起效慢，而且需要患者胃肠道功能正常才能奏效。非阿片类、阿片类镇痛药、镇静药肌内注射肌内注射 与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰作用。其缺点在于：注射部位疼痛，患者对肌内注射的恐惧，血药浓度的波动影响镇痛效果。肌内注射吗啡或哌替啶之后，患者血浆药物浓度的差别可达35倍，药物的峰作用时间从4108分钟不等。这些因素可导致某些患者镇痛不全或并发症的发生。当肌内注射大剂量阿片类镇痛药(如吗啡)后，血药浓度波动可分别产生镇痛、镇静及镇痛不全等效应。静脉注射神经阻滞间断分次硬膜外间隙注药 骶管阻滞 冷冻神经电刺激(经皮神经电刺激)吸入麻醉联合镇痛 心理治疗术后远期疼痛 发生在手术后数周、数月甚至数年的疼痛，其原因可能与创伤部位的缝合和止血方法等有关。这种长时间的持续术后痛被认为是一种复杂的局部疼痛综合征，表现为灼痛、异常性疼痛和痛觉过敏。由术后功能紊乱造成的疼痛性质变换不定，由于压迫或牵拉脊神经所致的疼痛多为电击样痛或相关的内脏痛。切断四肢后的患者2090有幻肢感，480发生幻肢痛。术后远期疼痛的发生机制末梢性机制末梢性机制 在术后组织修复、瘢痕形成的同时，感觉、交感和运动神经等损伤的末端形成新芽。神经损伤后的非特异性变性和再生形成神经瘤，脱髓鞘后的异常冲动、神经瘤的自发性冲动、机械性、热、寒冷的刺激等均可导致术后远期疼痛。中枢性机制中枢性机制 1中枢神经系统失控 2交感神经异常学说：交感神经系统与疼痛密切相关，疼痛常伴有血管舒缩运动失常、营养障碍，行交感神经节阻滞后，可使疼痛减轻，远期术后痛与交感神经系统活性异常有关。术后远期疼痛的治疗 1药物疗法药物疗法 镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药以及抗癫痫药等。2神经阻滞疗法神经阻滞疗法 是最常用而有效的方法。上肢幻肢痛行星状神经节阻滞、上胸部交感神经节阻滞、颈部或上胸部硬膜外阻滞；下肢幻肢痛行腰部交感神经节阻滞或腰部硬膜外阻滞，均可取得较好的镇痛效果。3经皮神经电刺激疗法经皮神经电刺激疗法 4.脊髓电刺激疗法脊髓电刺激疗法 5.心理治疗心理治疗 应对患者本人及家属充分说明此种疼痛的发展规律，使他们理解本疼痛的特征与预后，以增强患者的信心并配合治疗。第十六章第十六章 分娩镇痛分娩镇痛多数孕妇对即将到来的分娩产生焦虑紧张的情绪。80%的初产妇认为分娩时宫缩痛难以忍受，相当一部分产妇因担心剧烈产痛而致剖宫产率增加。Fung：硬膜外无痛分娩与未进行无痛分娩的产妇的剖腹产率，硬膜外组的部腹产比率是11.1%，而对照组为16.2%，差异性无统计学意义。但对初产妇而言，无痛分娩组与对照组的剖腹产率分别是2.1%与11.6%，有统计学意义。提示无痛分娩不增加剖腹产率，对初产妇可能降低剖腹产率。我国大多数产妇是初产妇，他们对自然分娩有更多的恐惧和焦虑，这往往是她们要求剖宫产的原因。无痛分娩使其解除了分娩必痛的观念，因而可能降低剖宫产率。在美国，产妇死亡率的降低似乎也与无痛分娩的开展有关。分娩疼痛可使产妇基础代谢率增高，氧需增加，体内儿茶酚胺分泌水平上升，胎盘血流量降低，影响胎儿供氧；同时，过度通气造成呼吸性碱中毒，使氧解离曲线左移，血红蛋白释氧量下降，影响胎盘供氧；产妇大喊大叫，体能消耗过多，导致代谢性酸中毒，均可致胎儿宫内缺氧；焦虑和疼痛引起的心理应激对母婴均可造成不利影响。对母婴影响小或无，对母婴无毒性反应不影响宫缩和产妇运动，不会延长产程，不会导致产后出血易于给药、起效快，作用可靠安全，满足整个产程镇痛的要求，方法简单产妇清醒可主动参与分娩过程必要时追加相应局麻药可满足手术需要。理想的分娩镇痛方法和药物分娩镇痛方法 全身性用药：肌肉注射哌替啶、静脉滴注曲马多、静脉输注亚麻醉剂量氯胺酮 吸入麻醉：应用50%笑气、50%氧气混合气体 局部神经阻滞：宫颈旁神经阻滞、阴部神经阻滞 椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞：硬膜外阻滞、腰麻硬膜外联合阻滞 PCEA技术技术精神预防法、按摩法、针刺穴位等 硬膜外分娩镇痛的适应证 无剖宫产指证，即：胎儿正常、产妇产道正常、产妇产力正常无硬膜外禁忌证产妇自愿硬膜外分娩镇痛的并发症硬膜外阻滞并发症硬膜外阻滞并发症包括：硬膜外或蛛网膜下腔感染、硬膜外出血、头痛、全脊麻、低血压、局麻药毒性反应硬膜外分娩镇痛的特有并发症硬膜外分娩镇痛的特有并发症：下背痛发生率高达40%-50%，为穿刺时韧带损伤或椎体骨膜受损所致，也与产妇在孕期的腰部受力及过伸有关镇痛可掩盖子宫硬裂前兆的剧烈疼痛，应更密切细致地观察产程、胎心等，虽无相关报道但应提高警惕。耻骨裂开（分娩当中突感耻骨局部疼痛）很罕见，但有个别报道。其他并发症为低血压、呕吐、瘙痒、尿潴留等。第十七章第十七章 诊断性操作与治疗诊断性操作与治疗的相关性疼痛的相关性疼痛第四节第四节：介入诊断与治疗的疼痛处理肿瘤、心脑血管疾病第三节第三节：妇科诊断性检查和治疗的疼痛处理氧化亚氮吸入、丙泊酚静注第二节第二节：内镜检查与治疗的疼痛处理丙泊酚、氯胺酮静注、清醒镇静开展无痛检查的必要性开展无痛检查的必要性 常规检查和治疗中，病人常有心理上的紧张、焦虑和恐惧感，恶心、屏气、内脏牵扯痛常导致躁动、心率血压升高甚至脑血管意外等严重并发症。部分患者难以接受甚至拒绝或者惧怕再次检查，据报道，开展无痛术前遵医嘱复查胃肠镜的复查率仅为43，开展无痛术后遵医嘱复查胃肠镜的复查率达82。在内镜检查中使用镇静剂确实可提高患者耐受性、改善患者自觉症状及降低内镜操作难度，因此可避免因患者在检查时不能配合操作而延长检查时间。以往被视为禁忌的病人，在开展无痛术后，也获得了检查和治疗的机会，如精神分裂症、癫痫、高血压病患者。第一节第一节：诊断性操作与治疗的疼痛处理的特殊性与原则v工作环境特殊性v疼痛处理原则v注意事项工作环境特殊性恪守安全标准恪守安全标准即确认内镜室内环境符合即确认内镜室内环境符合9个安全必要条件个安全必要条件连接良好的氧气瓶和输氧管路；吸引器处于备用状态；麻醉机和配件处于正常状态；足够的电源插座；足够的照明设备；能够迅速接近病人；带除颤器的急救推车；麻醉实施医师为麻醉专业主治医师；双向求助呼叫系统。疼痛处理原则确保安全恢复迅速避免影响操作注意事项见下页禁忌证 全身情况不稳定的ASA级患者；复杂的病理性肥胖/复杂的睡眠性呼吸暂停患者；恶性高热患者；急性吸毒患者；急性上呼吸道感染患者；有社会心理问题的患者 无痛胃肠镜检查术的禁忌证无痛胃肠镜检查术的禁忌证主动脉瘤病人，尤其是与食管粘连或压迫食管者；胃潴留者；急性上消化道大出血者；凝血障碍易发生胃肠道出血者；急腹症疑有肠穿孔者；孕妇及哺乳期妇女；心动过缓者应慎重；过敏体质者。适应证即在排除上述禁忌症后，患者愿意行无痛胃肠镜术者。术前准备术前准备 术前注意事项（见下）告知患者：术前注意事项（见下）告知患者：术前禁饮禁食8小时。术前注意预防呼吸道感染。术前请除下假牙，女士请不要化妆。检查需有成年亲友陪同。其他准备事宜请遵术前医嘱。无痛检查术操作流程常规无痛检查术操作流程常规询问病人是否已遵守术前准备的要求，是否已熟知术后注意事项的要求。对病人的一般状况进行评估（是否有消瘦、低血糖、脱水貌，是否正处于上呼吸道感染期或恢复期，ASA分级，心功能评级，心肺听诊）。询问病人病史（是否有心、脑、肺、肝、肾、胃肠道、上呼吸道、鼾症、精神疾病史，是否有药物、食品过敏史），用药史（包括西药、草药及是否有吸毒史）。综合上述1、2、3项的评估结果，决定患者是否适宜行无痛检查术，如不适宜，建议病人行普通检查术。术前谈话，消除病人的紧张情绪。在确保应急设备、供氧设备、吸引器、静脉穿刺设备、抢救设备完善可用的前提下开始操作。掌握药物的副作用、用药方法。能迅速、正确处理术中可能发生的严重并发症，如：严重过敏反应，支气管痉挛，返流误吸，肺水肿，气道梗阻，心跳骤停。有一名有临床麻醉经验的助手协助，并确认其正确及时地执行所下医嘱。术中记录监测参数：病人神志情况、肺通气状况（尤其强调观察病人自主呼吸情况及听诊呼吸音）、血氧饱和度、心率及血压，强调记录的几个阶段用药前、用药后、操作时、苏醒时。常规吸氧直至病人苏醒。维持静脉通道，直至病人已安全完成手术并且无心肺并发症。合理使用术后止痛药，解除术后急性疼痛。如病人出现意外情况，应及时向上级医师汇报并积极开展抢救工作。术后苏醒护理区有专人看护病人。嘱病人在征得疼痛科医师同意后方可离院。围检查期 重视病人临术前的状态，注意经术前灌肠治疗、禁饮食后的生理变化。异丙酚用量有很大的个体差异。不能忽视咪唑安定对术后医嘱的遗忘作用。因咪唑安定的遗忘作用的消失迟于其镇静作用的消失（据报道，咪唑安定的遗忘作用可持续至手术后60min或更长），故须书写术后医嘱或告知能承担责任的成年陪同人员是非常必要的。尽量不使用麻醉拮抗剂，如使用，要警惕再抑制的发生 离院标准离院标准 血压、脉搏、血氧饱和度恢复至术前或接近术前水平。清醒如常，能正确应答。步态稳健、能独立行走。可进食液体食物，无恶心呕吐。无术后疼痛或疼痛得到有效缓解 术后注意事项术后注意事项 术后3小时内需有人陪护。术后24小时内禁食辛辣食物，12小时内不得饮酒。术后24小时内不得驾驶机动车辆、进行机械操作和从事高空作业，以防意外。术后24小时内最好不要做需要精算和逻辑分析的工作。如有问题，请及时联系我们。Xie Xie La