疼痛类疾病的诊断和治疗.ppt

疼痛类疾病的诊断和治疗颈肩痛、腰腿痛都不是单一的疾病或某一类疾病的名称,而是多种疾病所共有的症状或征候群。致病因素众多，诊断治疗远比通常人们想像的要复杂的多。治疗主要以预防为主。50-70%的人一生曾患有腰腿痛。14%的人一生曾患有颈肩痛。注意2020/11/32按产生疼痛的来源可分为软组织：肌肉、韧带、筋膜、神经组织等 骨关节等。病因复杂病因复杂2020/11/33颈肩痛：特指颈项、肩胛部等处疼痛及上肢放射疼痛、麻木、无力等。下腰痛：特指腰腿、臀部疼痛及下肢放射疼痛、麻木、无力等。常见颈肩腰腿痛疾病分类常见颈肩腰腿痛疾病分类2020/11/34 颈、肩、腰、腿痛虽不致命，但却对患者造成严重痛苦，对社会造成严重的经济损失。医学界已把腰痛列为重点研究的课题之一。2020/11/35 WHOWHO1010月月1111日日世界疼痛日世界疼痛日2020/11/36Pain Relief is a basic human right20012001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会年第二届亚太地区疼痛控制研讨会 患者有权要求无痛，医生有责任使患者无痛患者有权要求无痛，医生有责任使患者无痛 消除疼痛是基本人权2020/11/37骨科门诊中多达骨科门诊中多达70%80%70%80%的病的病 人是人是颈肩腰腿痛来就诊。来就诊。其中有其中有60%70%60%70%病人的疼痛不能得到很好的治疗。病人的疼痛不能得到很好的治疗。2020/11/38好痛 有利的一面：是机体对环境的保护性反应疼痛的生物学意义正常的疼痛告诉我们的躯体受到伤害2020/11/39 坏痛坏痛 不利的一面不利的一面 剧烈疼痛引发休克等一系列机剧烈疼痛引发休克等一系列机 体功能变化。体功能变化。慢性疼痛常可使病人痛不欲生慢性疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因致病、致残、致死的原因 损害神经系统损害神经系统2020/11/310 颈肩腰腿痛其中又以颈椎病、腰椎间盘突出症、股骨头缺血性坏死、肩周炎最常见。这几种疾病预后完全不一样，但临床症状很容易混淆2020/11/311是指椎间盘退行性改变和劳损所致邻近组织(脊髓,神经根,椎动脉,交感神经)受累而引起相应症状和体征。是一种常见的中老年疾病下颈椎多见一、颈椎病(cervical spondylosis)2020/11/312脊柱的生理性弧度2020/11/313椎间盘，关节突关节，前后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带（静力结构）骶棘肌，腰背肌，腹肌（动力结构）脊 椎连接作用增强稳定性2020/11/314椎间盘的解剖由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。2020/11/315椎间盘的压力测试站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势2020/11/3162020/11/3172020/11/318临床分型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型2020/11/319肩肘、腕部筋伤肩肘、腕部筋伤鉴别诊断鉴别诊断2020/11/320 美国近年用于腰痛的医疗费用每年约240亿美元，如计算因下腰痛而误工的影响，每年总经济损失达500亿美元。二、下腰痛下腰痛 (Lower back pain)(Lower back pain)2020/11/321脊柱结构异常：脊柱侧突、后突肌肉、韧带异常：肌肉痉挛、挛缩变性疾病：椎间盘、脊柱小关节退变机械性、生物力学因素机械性、生物力学因素2020/11/322急性腰痛复发性腰痛慢性腰痛从症状学角度分类从症状学角度分类2020/11/323持续时间小于三个月部位：腰骶部、臀部或大腿部；大多数病人症状可自限；致病因素为机械性；物理康复治疗有效；可以完全康复急性腰痛（单纯性腰痛）急性腰痛（单纯性腰痛）2020/11/324多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍；每次发作不超过3个月；复发性腰痛复发性腰痛2020/11/325腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的 功能受限；占腰痛病人的 5%10%；慢性腰痛慢性腰痛2020/11/326腰椎管内病变腰椎管外病变腰椎管内、外混合病变腰痛原因2020/11/3272020/11/3282020/11/3292020/11/330剧烈疼痛马尾综合征与腰痛有关的神经、肌肉功能障碍进行性加重有肿瘤病史伴体重减轻，老年病人长期皮质激素、抗凝药物使用史儿童腰痛（感染、畸形、肿瘤）腰腿痛危险问题识别腰腿痛危险问题识别2020/11/331股骨头缺血坏死脊柱结核、肿瘤其他科室的疾患注意鉴别2020/11/332一、非手术治疗 1.物理治疗 2.臭氧水穴位注射 3.推拿、正骨手法 4.针灸、小针刀治疗、穴位埋线等 5.神经阻滞治疗 6.银质针软组织微创 7.冲击波治疗治疗2020/11/333二、手术治疗 1.微创手术：射频、臭氧、胶原酶、椎间孔镜等微创治疗 2.常规手术治疗2020/11/334物理治疗在疼痛类疾病的治疗和康复中发挥着很重要的作用，包括：蜡疗、水疗、药物熏蒸、中频、中医定向透药、低频、微波、超短波、TDP神灯、红光等治疗方法。优点是：治疗简单，患者痛苦小缺点是：治疗缓慢，疗程长所以要结合其他方法联合治疗，使患者在最短的时间内解除痛苦。物理治疗2020/11/335蜡疗在中国医学中已行之有年，本草纲目中曾有记载：“用蜡二斤，于悉罗中熔，捏作一兜鍪，势可合脑大小，搭头致额，其病立止也。于破伤风湿、暴风身冷、脚上冻疮均有奇效。”本草纲目/虫部中记载：“脚上冻疮。浓煎黄蜡涂搽。汤火伤疮，红肿成脓。用麻油四两、当归一两，煎焦去渣，加黄蜡一两搅化，放冷后摊布上贴好，极效”。：“用蜡二斤，于悉罗中熔，捏作一兜鍪，势可合脑大小，搭头致额，其病立止也。于破伤风湿、暴风身冷、脚上冻疮均有奇效。”蜡疗2020/11/336蜡疗的作用优势：1、因石蜡的比热低，使用石蜡为治疗介质比以热水为治 疗介质时用的温度较高亦不会有烫伤之虞。2、热传导系数低，所以组织加温慢，因此可以防止组织过热。3、石蜡中的矿物油可滋润皮肤。4、对于末梢肢体的使、用非常方便。5、可软化瘢痕并增加组织的柔软度。也可用于骨科 术后关节粘连。2020/11/337适应症：适用于非急性期的类风湿关节炎，强直性脊柱炎，腰椎病、颈椎病、风湿性关节炎及各种骨关节的软组织损伤，滑膜炎症，肢体僵硬、疼痛、拘急挛缩、屈伸不利，肌肉劳损，扭挫伤等。2020/11/338俗称的中频治疗仪全称为“低频调制中频治疗仪”。中频电流被低频电流调后，其幅度和频率随着低频电流的幅度和频率的变化而变化的电流称为调制中频电流。应用这种电流治疗疾病的方法称为调制中频电疗法。中频2020/11/339 1.镇痛作用：中频电流（特别是低频调制的中频电流）的镇痛作用比单纯的低频要好。分为即时镇痛作用和多次治疗后的镇痛作用。2.促进局部血液循环 3.锻炼肌肉 4.软化疤痕，松解粘连 5.消炎作用 6、促进伤口愈合 7、促进骨折愈合 8、镇静催眠作用中频的治疗作用2020/11/340三、适应症适应症 1、扭伤、挫伤、腰痛、颈椎痛(急性扭伤24小时后开始治疗)。2、关节肿痛、骨质增生、类风湿性关节炎3、坐骨神经痛、神经炎，股外侧皮神经炎、肌纤维质炎、肩周炎、肱骨外上髁炎（网球肘）、腱鞘炎4、附件炎、盆腔炎、注射后硬结 5、咽炎、喉炎、声带小结、声带麻痹 6、胃下垂、胃肠功能紊乱、便秘 7、面神经麻痹、周围神经损伤、功能性电刺激适应症2020/11/341 8、消除运动后疲劳 9、锻炼刺激肌肉使肌肉发达、局部减肥 10、镇痛、各部位软组织损伤 11、消炎、消肿、癍痕疙瘩、术后粘连、慢性炎症、前列腺增生 12、绷紧面部肌肉、物理健胸、腹部减肥、腿部、臀部减肥2020/11/342中药熏蒸集中了中医药疗、热疗、汽疗、中药离子渗透治疗疗法等多种功能，融热度、湿度、药物浓度于一体，因病施治，药物对症，可有效治疗多种疾病。礼记：头有疮则沐，身有疡则浴。黄帝内经亦曰：其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解。中药熏洗和熏蒸2020/11/343适应症：用于类风湿病、风湿寒性关节痛、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症、骨性关节炎、肩周炎的治疗。1、风湿类疾病：风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。2、骨伤类疾病：腰椎间盘脱出症、肩周炎、退行性骨关节病、各种急慢性软组织损伤。适应症2020/11/344针灸是在中医理论的指导下把针具（通常指毫针）按照一定的角度刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺手法来对刺激人体特定部位从而达到治疗疾病的目的。针灸2020/11/345治疗范围：五、神经、肌肉、骨骼疾病神经、肌肉、骨骼疾病 27头痛28、偏头痛29、三叉神经痛30、面神经麻痹31、中风后的轻度瘫痪32、周围性神经疾患 33、小儿脊髓灰质炎后遗症34、美尼尔氏综合征35、神经性膀胱功能失调 36、遗尿37、肋间神经痛38、颈臂综合征39、肩凝症 40、网球肘41、坐骨神经痛42、腰痛43、关节炎、44.小儿脑瘫。(世界卫生组织推荐43种疾病针灸临证指南。1995)适应症2020/11/346通过臭氧水发生机产生的臭氧水注射到相应的穴位中起到治疗疾病的作用。也可以用于关节腔冲洗以及骶管注射。由于副作用小是一种可以替代激素的疗法。臭氧水穴位注射2020/11/347颈椎病、腰椎间盘突出症、关节炎、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、瓦刀手、足跟痛、腰三横突综合症等。治疗效果显著作用广泛。适应症2020/11/348小针刀是在古代九针中的针、锋针等基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，它即有针的效果，又有刀的作用，对于骨关节疾病及慢性疾病的病根，即：韧带粘连、挛缩、结疤、肌紧张而引起的疼痛点进行可松解剥离，使之放松，受压迫的血管和神经得以松解，风寒湿气得以排出，气血通畅、疼痛、肿胀、麻木、关节僵硬完全康复。小针刀2020/11/349优点：小针刀疗法的优点是治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应。2020/11/350目前比较确切的几种常见病：颈椎病、肱骨外上踝炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、足跟骨刺、颈椎病、肱骨外上踝炎、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎、足跟骨刺、第三腰椎横突综合症、慢性腰肌劳损、腰椎间突出症、骨性第三腰椎横突综合症、慢性腰肌劳损、腰椎间突出症、骨性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节术后粘连松解等关节炎、强直性脊柱炎、骨关节术后粘连松解等适应症2020/11/35120世纪70年代，软组织外科学家宣蛰人用银质针（白银制作）作密集型针刺疗法，取得了意想不到的疗效。既有强烈的镇痛作用，又有远期的治痛效果。银质针疗法依然遵循“宁失其穴，毋循其经”原则，已成为现代针刺疗法中的一个独特的分支。从二十世纪七十年代以来，约有20000余例严重的腰腿痛、颈臂痛、肩关节痛、膝关节痛症患者经采用该疗法，收到极为满意地疗效，治愈率达90%以上。银质针软组织治疗2020/11/352银质针多由85%白银及掺杂少许铜、铬合金熔炼而成，银质针比较粗，直径大约1.0-1.1mm，以颈部肌肉僵硬、痉挛为主的病症通过银质针治疗，可取得良好的疗效。银质针疗法主要针对病程较长的慢性软组织疼痛，经其他治疗方法效果不佳且伴有局部软组织僵硬劳损的病症，通过银质针的透热治疗，可以很好地改善局部循环、松解肌肉、解除神经压迫，达到长期治愈的效果。针具2020/11/353银质针疗法的适应证如下：1.由颈椎管或腰椎管外软组织损害所致的慢性痛症：颈肩臂痛、腰臀腿痛、头部与面部痛、肩周炎、膝关节痛和跟底痛。2.与软组织损害相关的血管神经受累的临床综合征：（1）半身麻木、发凉、多汗或上下肢凉木；适应症2020/11/354督灸，是指在督脉脊柱段的大椎穴至腰俞穴上隔药发疱灸的一种中医外治特色技术，具有益肾通督、温阳散寒、壮骨透肌、破瘀散结、通痹止痛、调和阴阳的功效，对于肾阳亏虚证的治疗具有其他单一疗法所不可替代的优势。督灸2020/11/355（一）主要用于强直性脊柱炎，类风湿性关节炎、股骨头坏死、顽固性腰痛等疾病。（二）可用于亚健康特别是肾阳虚以及产后风的治疗保健。适应症2020/11/356穴位埋线是将羊肠线等埋入穴位，一方面利用肠线作为异性蛋白埋入穴位可提高机体应激、抗炎能力；同时，肠线在组织中被分解吸收对穴位起到持续刺激作用，以 达到治病的目的。埋线疗法适应广泛，一般来说，凡能用针刺疗法治疗的疾病，均可应用穴位植入疗法治疗，尤其对疼痛性疾患、功能性疾患、慢性疾病疗效显著。穴位埋线2020/11/357一、针灸治疗的疾病穴位埋线都可以治疗。二、疼痛了疾病，可以治疗颈肩腰腿痛强直性脊柱炎，以及关节炎肩周炎等。适应症2020/11/358体外冲击波疗法用 于治疗肌肉骨骼系统疾患在20世纪80年代末才有个别报道，直到90年代后期才以欧洲为中心得到广泛开展。冲击波治疗在骨科领域的应用与基础研究越来越 多，适应症也不断扩大，骨科专用冲击波设备也得到了发展。尽管体外冲击波疗法用于治疗肌肉骨骼系统疾病时间不长，但它作为一种安全有效、非侵袭性、并发症 少的治疗方法，对多种疾病开展的一系列研究展示了其良好的应用前景。冲击波治疗2020/11/359应用冲击波的原理针对人体机体肌肉骨骼内脏等组织病变进行病理性逆转的一种疗法.在医学方面主要应用有:全身系统中的肿瘤及癌细胞冲击疗法;骨骼系统的肩周炎、网球肘、髌腱炎、跟痛症等;泌尿系统的体外冲击波碎石治疗等等。1体外冲击波的优点在于:（1）损伤轻微,可替代某些外科手术疗法；（2）一般采用简单麻醉或不必麻醉；（3）治疗时间短，风险小，可在门诊进行治疗；（4）无需特殊术后处理，且术后恢复较快；（5）治疗费用远远低于开放式手术。优点2020/11/3601、多种骨科疾病：急、慢性损伤性疾病导致的疼痛、肩周炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱炎、钙化性岗上肌腱炎;网 球肘(肱骨外上髁炎)、肱骨内上髁炎;髋部及膝部慢性损伤性疾病，如弹响髋、跳跃膝(胫骨结节骨骺骨软骨炎)、膝关节炎;足跟部疾病：足跟痛及足底筋膜炎 等;腰肌劳损、急慢性腰软组织损伤。2、骨折延迟愈合、骨不连等3、股骨头缺血性坏死4、外科术后或软组织粘连挛缩导致的关节僵硬适应症2020/11/361神经阻滞是直接在神经干、神经丛、脑脊神经根、交感神经节等神经周围或附近注入药物或物理刺激而阻断神经信号传导，神经阻滞包括物理性和化学性阻滞两种。神经阻滞疗法的机理 阻断痛觉的神经传导通路，调理引起疼痛的局部环境，改善血液循环，消除炎症，疗效和操作技巧关系密切。神经阻滞疗法2020/11/362 神经阻滞疗法在疼痛治疗中的常见应用 1.三叉神经阻滞疗法，适用于三叉神经痛的诊断、治疗，带状疱疹后遗神经疼痛。2.舌咽神经痛阻滞疗法，适用于咽喉部的诊断和治疗3.面神经阻滞术 适用于治疗面肌痉挛。4.颈丛神经阻滞 适用于枕后神经痛。5.臂从神经阻滞术，适用于颈部软组织痛，颈部鞭打痛，颈肩综合征及肩周炎。常用的阻滞方法2020/11/3636.肩周炎周围痛点阻滞 适用于肩周炎的治疗。7.胸部神经阻滞术，包括肋间神经阻滞术和胸椎旁脊神经根阻滞术。8.腰骶部神经阻滞，适用于坐骨神经痛，股神经痛，隐神经痛，股外侧皮神经痛，急性腰肌损伤和腰椎骨质增生。9.硬膜外神经阻滞。10.骶管治疗。11.星状神经节阻滞。2020/11/364微创治疗在CT或C臂监视引导下进行，不用开刀，只用一根直径不足1毫米的穿刺针将胶原酶、臭氧、射频或激光等不同微创技术介入于突出的椎间盘内或盘外突出处，使突出的椎间盘溶解、氧化、消融、气化或分解如同手术摘除一样，从而彻底解除对脊髓或神经根的压迫，达到治愈目的。微创治疗2020/11/365射频消融术采用局部麻醉，在C型臂X光机监视下，经皮将一根穿刺针插入椎间盘内，然后，将一根低温等离子刀头，经针芯导入椎间盘，通过低温等离子射频消融使部分突出的椎间盘组织气化消失，并对周围椎间盘组织产生热疗、收缩，从而减轻椎间盘内的压力，缓解患者的症状。整个治疗过程大约30分钟。椎间盘射频消融2020/11/366一、腰椎间盘突出症：反复发生的腰、腿痛，疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走行的方向放射，咳嗽或用力大小便时可使疼痛加剧，伴麻木，经CT或MRI证实相应间隙间盘突出，及椎间盘源性下腰痛。二、颈椎病：慢性头晕恶心，颈肩部沉重、疼痛伴上肢根性酸胀、灼痛等症状，经核磁共振证实相应间隙间盘突出的非脊髓型颈椎病患者，以及颈椎间盘源性颈椎病。适应症2020/11/367CT或MRI检查结果显示骨性椎管狭窄，骨赘或后纵韧带为主要致压因素；巨大的椎间盘突出或脱出；脊髓型颈椎病或仅以麻木症状为主者；有明显的进行性神经学症状或马尾症状者。非适应症2020/11/368臭氧消融术严格来说是指臭氧消融减压术。起作用机理是在C形臂X光机定位下，穿刺针直达突出的髓核，注射少量臭氧气体，使髓核组织脱水萎缩，不损伤髓核周围组织及神经，达到使椎间盘减压的目的。多余臭氧逐渐变为氧气被身体吸收，无体内残留，疼痛症状迅速缓解，一般只需一次即可治愈。臭氧椎间盘消融术2020/11/369臭氧替代了传统的激素，利用臭氧具有的调节免疫、激活氧控、消炎杀菌的作用，增加疗效，并因其特殊结构对人体无过敏反应及体内残留，臭氧极强的氧化能力使体内感染率几乎为零。这种临床应用技术主要应用于腰椎间盘突出症和骨关节疾病的治疗。治疗特点2020/11/370适用病症适用病症1临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等；2脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等；3经CT或核磁共振成像等影像学确诊为包容性或单纯性椎间盘突出或膨出，并且影像学表现和临床症状体征相一致；4经4周以上保守治疗效果不佳；5经外科手术治疗或其他椎间盘微创治疗效果不佳；6经保守治疗但久治不愈的腰痛，无明显神经受压症状，但经影像学证实有相应平面的椎间盘病变，如椎间盘膨出，并排除其他原因所致。适应症2020/11/371强调早防，越早越好持之以恒，全面预防有病早治，防治结合预防和调摄2020/11/372正确的睡姿和合适的枕头纠正不良的姿势和习惯防止外伤保暖、避风寒加强锻炼精神愉快，饮食有节颈肩疾病2020/11/373l l防止长期低头工作防止长期低头工作防止长期低头工作防止长期低头工作l l定时改变头颈部体位定时改变头颈部体位定时改变头颈部体位定时改变头颈部体位l l不能高枕无忧不能高枕无忧不能高枕无忧不能高枕无忧颈椎病预防2020/11/374下腰痛疾病的锻炼拱桥式2020/11/375飞燕式2020/11/376解除疼痛是医生人道解除疼痛是医生人道主义的义务！主义的义务！2020/11/377资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱