癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗-PPT课件.ppt

麻精药品使用和规范化管理癌痛、急性疼痛和重度慢性疼癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗痛的规范化治疗1麻精药品使用和规范化管理疼痛相关概念疼痛相关概念癌痛及规范化治疗癌痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗内内 容容2麻精药品使用和规范化管理1-1疼痛的定义疼痛的定义“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的的不愉快感觉不愉快感觉和和情感体验情感体验。”-1979年，世界卫生组织（年，世界卫生组织（WHO)1994年，国际疼痛学会（年，国际疼痛学会（IASP）3麻精药品使用和规范化管理一种主观感受：组织损伤引起一种主观感受：组织损伤引起一种情绪体验：导致不愉快的感觉一种情绪体验：导致不愉快的感觉一种心理状态：躯体原因外的心理因素一种心理状态：躯体原因外的心理因素4麻精药品使用和规范化管理l改变患者行为及生活方式改变患者行为及生活方式l影响患者生活质量影响患者生活质量l增加患者及家庭心理负担增加患者及家庭心理负担l延长治疗时间，增加治疗费用延长治疗时间，增加治疗费用5麻精药品使用和规范化管理按解剖部位分类按解剖部位分类头痛腹痛关节痛三叉神经痛带状疱疹肋间神经痛6麻精药品使用和规范化管理按疼痛程度分类按疼痛程度分类轻度轻度中度中度重度重度7麻精药品使用和规范化管理按持续时间分类按持续时间分类相对短暂的持续时间（数小时或相对短暂的持续时间（数小时或数周数周,通常通常3个月）个月）术后疼痛术后疼痛损伤损伤持续时间较长（数月或数年，持续时间较长（数月或数年，36个月个月）通常伴随疾病进展通常伴随疾病进展非癌性疼痛或癌性疼痛非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛8麻精药品使用和规范化管理按病理特性分类按病理特性分类Nociceptive伤害感受性疼痛害感受性疼痛Neuropathic神神经病理性疼痛病理性疼痛Mixed混合性疼痛混合性疼痛Central中枢性中枢性Peripheral周周围性性 Non-inflammatory 非炎性非炎性Inflammatory炎性炎性9麻精药品使用和规范化管理评估内容及方法：评估内容及方法：l 疼痛部位及范围疼痛部位及范围l 疼痛性质：钝痛、锐痛、放电性痛等疼痛性质：钝痛、锐痛、放电性痛等l 疼痛程度：疼痛程度：NRSNRS等等l 疼痛发作相关因素：活动诱导、环境等疼痛发作相关因素：活动诱导、环境等l 疼痛对生活质量的影响：睡眠、饮食、情绪等疼痛对生活质量的影响：睡眠、饮食、情绪等l 疼痛治疗史疼痛治疗史10麻精药品使用和规范化管理l疼痛的程度评估疼痛的程度评估数字分级法数字分级法(NRS)数字分级法用数字分级法用010代表不同程度的疼痛，代表不同程度的疼痛，0为无痛，为无痛，10为剧痛。为剧痛。11麻精药品使用和规范化管理根据主诉疼痛的根据主诉疼痛的程度分级法程度分级法(VRS法法)分级分级描述描述0 级级无疼痛无疼痛I 级级(轻度轻度)有疼痛，烦恼，略微影响日常活动有疼痛，烦恼，略微影响日常活动II级级(中度中度)疼痛明显，明显影响日常活动疼痛明显，明显影响日常活动III级级(重度重度)疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动12麻精药品使用和规范化管理视觉模拟法视觉模拟法(VAS评分评分)划一条长线划一条长线(一般长为一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划划的位置估计患者的疼痛程度。的位置估计患者的疼痛程度。13麻精药品使用和规范化管理Wong-Bakcr脸脸解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。疼痛程度的表情。14麻精药品使用和规范化管理1-5疼痛的治疗疼痛的治疗药物治疗药物治疗多模式镇痛多模式镇痛神经阻滞神经阻滞患者自控镇痛患者自控镇痛超前镇痛超前镇痛心理治疗心理治疗物理治疗物理治疗手术治疗手术治疗中医中药及针灸中医中药及针灸其他：电刺激、射频其他：电刺激、射频15麻精药品使用和规范化管理药物治疗药物治疗治疗药物分类治疗药物分类l麻醉性镇痛药：阿片类、局麻药等麻醉性镇痛药：阿片类、局麻药等l非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs)l激素激素l抗抑郁药抗抑郁药l抗惊厥药抗惊厥药l其它其它 16麻精药品使用和规范化管理l在外周应用局部麻醉药、在外周应用局部麻醉药、NSAIDs、阿片类药或其他镇、阿片类药或其他镇痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动药进行外周痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞；神经阻滞；l在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受体激动药或其他镇痛药；体激动药或其他镇痛药；l在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药；在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药；l上述技术之间的联合应用等。上述技术之间的联合应用等。多模式镇痛多模式镇痛17麻精药品使用和规范化管理神经阻滞神经阻滞用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的。包括化学性和物理学两环，治疗疼痛性疾病的目的。包括化学性和物理学两种。化学性神经阻滞主要采用局部麻醉药阻滞传导功种。化学性神经阻滞主要采用局部麻醉药阻滞传导功能。物理性神经阻滞使用加热、加压或冷却等物理方能。物理性神经阻滞使用加热、加压或冷却等物理方法阻断神经传导功能。法阻断神经传导功能。18麻精药品使用和规范化管理患者自控疼痛（患者自控疼痛（PCA）l患者感觉疼痛时，通过计算机控患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。量的药物。lPCA的临床分类的临床分类：静脉：静脉PCA(PCIA)、硬膜外、硬膜外PCA(PCEA)、皮下、皮下PCA(PCSA)或外周神经阻或外周神经阻滞滞PCA(PCNA)，其中以，其中以PCIA和和PCEA在临床上最为常用。在临床上最为常用。19麻精药品使用和规范化管理超前镇痛超前镇痛l 概念：概念：保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病理性改变预防疼痛传递相关的病理性改变l 用药时间点：用药时间点：组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用术后维持使用l 治疗目的：治疗目的：防止术中及术后急性疼痛；防止术中及术后急性疼痛；防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变；防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变；防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生20麻精药品使用和规范化管理l疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状，常常引起患者的疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状，常常引起患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等，严重影心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等，严重影响了患者的生活质量。响了患者的生活质量。l进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题，并采取进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题，并采取相应对策，会使治疗更加人性化，使患者的尊严得到最大相应对策，会使治疗更加人性化，使患者的尊严得到最大程度的保护。程度的保护。l疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有50年的历年的历史了，临床证明有较好的效果史了，临床证明有较好的效果。心理治疗心理治疗21麻精药品使用和规范化管理l物理疗法的作用机制：利用物理因子对机体的刺激作物理疗法的作用机制：利用物理因子对机体的刺激作用，引起各种反应，利用这些反应调节机体的生理功能，用，引起各种反应，利用这些反应调节机体的生理功能，影响机体的病理过程，消除病因达到治疗作用。影响机体的病理过程，消除病因达到治疗作用。l现代物理疗法包括：利用大自然的物理能源的日光疗现代物理疗法包括：利用大自然的物理能源的日光疗法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电疗法、电离空气疗法等。疗法、电离空气疗法等。物理治疗物理治疗22麻精药品使用和规范化管理由于神经痛的病因复杂，手术疗法效果有限，因此单由于神经痛的病因复杂，手术疗法效果有限，因此单纯针对疼痛进行手术已极为罕见。目前常用的手术方法包纯针对疼痛进行手术已极为罕见。目前常用的手术方法包括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及脑立体定向毁损手术等。脑立体定向毁损手术等。手术治疗手术治疗23麻精药品使用和规范化管理l中药内服和外治在国内有一定的应用中药内服和外治在国内有一定的应用l针灸治疗：几乎适用于各种疼痛，从病因、针灸治疗：几乎适用于各种疼痛，从病因、病机及症状治疗等途径来发挥作用。病机及症状治疗等途径来发挥作用。中医中药和针灸中医中药和针灸24麻精药品使用和规范化管理疼痛相关概念疼痛相关概念癌痛及规范化治疗癌痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗内内 容容25麻精药品使用和规范化管理WHO：1982年年成立癌痛治疗专家委员会成立癌痛治疗专家委员会1986年年癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则2000年年国家麻药品管制政策平衡原则国家麻药品管制政策平衡原则中中国：国：1990年年推行推行WHO癌痛三阶梯原则癌痛三阶梯原则1992年年卫生部与卫生部与WHO专家合办骨干培训班专家合办骨干培训班1990-至今至今推行数百场学习班和研讨会推行数百场学习班和研讨会癌痛治疗工作回顾及现状癌痛治疗工作回顾及现状26麻精药品使用和规范化管理癌痛治疗工作回顾及现状癌痛治疗工作回顾及现状l阿片类药物的供应与管理政策的变化阿片类药物的供应与管理政策的变化年年年年限量供应限量供应计划供应计划供应备案供应备案供应27麻精药品使用和规范化管理处方量调至每次处方处方量调至每次处方日用药剂量日用药剂量年年年年处方量不受药典中关于吗啡极量限制处方量不受药典中关于吗啡极量限制年年年年应尽量满足需使用麻醉药品患者的合理用药需求应尽量满足需使用麻醉药品患者的合理用药需求年年年年控缓释剂型每张处方量延至日控缓释剂型每张处方量延至日年年年年l对阿片类药物处方政策调整的影响对阿片类药物处方政策调整的影响28麻精药品使用和规范化管理1-2规范化治疗规范化治疗癌痛的评估：癌痛的评估：癌痛治疗方法癌痛治疗方法l疼痛的评估疼痛的评估详见前述详见前述l肿瘤病史肿瘤病史l既往史与个人史既往史与个人史l体格检查及相关实验室检查体格检查及相关实验室检查29麻精药品使用和规范化管理癌痛治疗方法癌痛治疗方法l病因治疗：病因治疗：l规范化治疗规范化治疗抗癌治疗：手术、放疗、化疗和生物治疗抗癌治疗：手术、放疗、化疗和生物治疗针对其它病因：合并症或伴发症治疗针对其它病因：合并症或伴发症治疗30麻精药品使用和规范化管理l规范化治疗规范化治疗每年每年进行更新行更新循循证医学医学为基基础简明扼要、全面周到明扼要、全面周到“NCCNNCCN成人癌性疼痛治成人癌性疼痛治疗临床指引床指引”“三三阶梯梯镇痛原痛原则”WHOWHO自自19841984年日内瓦会年日内瓦会议开始向全球推广开始向全球推广用用药的的“阶梯梯”概念，遵循概念，遵循项基本原基本原则31麻精药品使用和规范化管理 包括口服、经皮等包括口服、经皮等 简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药一、首选无创途径给药一、首选无创途径给药“三三阶梯梯镇痛原痛原则”32麻精药品使用和规范化管理非阿片类药物（非阿片类药物（非阿片类药物（非阿片类药物（NSAIDsNSAIDs）镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药 弱效阿片类镇痛药弱效阿片类镇痛药弱效阿片类镇痛药弱效阿片类镇痛药 非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物 镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药强效阿片类镇痛药强效阿片类镇痛药强效阿片类镇痛药强效阿片类镇痛药 非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物 镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛级级级级级级疼痛持续或增强疼痛持续或增强“三三阶梯梯镇痛原痛原则”二、按二、按阶梯梯给药33麻精药品使用和规范化管理“三三阶梯梯镇痛原痛原则”三、按时给药三、按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，无论给小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛药当时病人是否发作疼痛不是按需给药不是按需给药可保证疼痛连续缓解可保证疼痛连续缓解过过量量镇镇痛痛疼疼痛痛PRN给药方案给药方案持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法34麻精药品使用和规范化管理“三三阶梯梯镇痛原痛原则”四、个体化给药四、个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量根据个体差异（疼痛性质、疼痛部位、对疼痛的耐受程度根据个体差异（疼痛性质、疼痛部位、对疼痛的耐受程度等）个体化滴定药物剂量等）个体化滴定药物剂量个体化选择联合及辅助用药个体化选择联合及辅助用药35麻精药品使用和规范化管理“三三阶梯梯镇痛原痛原则”五、注意具体细节五、注意具体细节监测用药效果及不良反应监测用药效果及不良反应防止药物滥用防止药物滥用特殊人群用药的监护特殊人群用药的监护36麻精药品使用和规范化管理“NCCNNCCN成人癌性疼痛治成人癌性疼痛治疗临床指引床指引”一、一、NCCNNCCN镇痛指南的特点：镇痛指南的特点：强调癌痛控制的重要性强调癌痛控制的重要性全面评估的必要性全面评估的必要性多学科治疗的科学性多学科治疗的科学性机制、生存期、经济因素、宗教和社会因素动态观察随访的持续性动态观察随访的持续性采纳循证医学证据的时效性采纳循证医学证据的时效性个体化治疗的灵活性个体化治疗的灵活性 NCCN NCCN：美国国立综合癌症网络：美国国立综合癌症网络37麻精药品使用和规范化管理“NCCNNCCN成人癌性疼痛治成人癌性疼痛治疗临床指引床指引”二、二、NCCN镇痛指南的内容：镇痛指南的内容：综合筛查及评估综合筛查及评估急性疼痛处理急性疼痛处理急性疼痛的后续治疗急性疼痛的后续治疗疼痛控制后的随访工作疼痛控制后的随访工作短效阿片类药物对中短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效干预策略干预策略疼痛疼痛强度度评分分综合疼痛合疼痛评估估阿片阿片类药物的物的处方、滴定和方、滴定和维持持阿片阿片类药物副作用的物副作用的处理理特殊疼痛特殊疼痛问题社会心理支持社会心理支持患者及家属的教育工作患者及家属的教育工作NSAIDNSAID和和对乙乙酰氨基酚的氨基酚的应用用专业咨咨询38麻精药品使用和规范化管理“NCCNNCCN成人癌性疼痛治成人癌性疼痛治疗临床指引床指引”三、三、NCCNNCCN镇痛指南的重点：镇痛指南的重点：癌痛的全面评估癌痛的全面评估 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 协同用药的选择协同用药的选择39麻精药品使用和规范化管理 癌痛的全面评估癌痛的全面评估l疼痛部位疼痛部位l疼痛性质（急性、慢性）疼痛性质（急性、慢性）l疼痛特征（内脏性、躯体性、神经病理性）疼痛特征（内脏性、躯体性、神经病理性）l心理社会评估（心理、情绪、信仰、家庭等）心理社会评估（心理、情绪、信仰、家庭等）l治疗风险评估（特殊人群、药物滥用史等）治疗风险评估（特殊人群、药物滥用史等）“NCCNNCCN成人癌性疼痛治成人癌性疼痛治疗临床指引床指引”40麻精药品使用和规范化管理“NCCNNCCN成人癌性疼痛治成人癌性疼痛治疗临床指引床指引”阿片类药物的应用阿片类药物的应用l短效阿片类药物对中短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效l阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持l阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理41麻精药品使用和规范化管理 阿片类药物的应用阿片类药物的应用l短效阿片类药物对中短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效42麻精药品使用和规范化管理l 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持基本原则基本原则 在给药间隔期间能够有效缓解患者疼痛症状并且不会导致无法控制的在给药间隔期间能够有效缓解患者疼痛症状并且不会导致无法控制的副作用的剂量即为阿片类药物的最适剂量。副作用的剂量即为阿片类药物的最适剂量。增加剂量应以先前增加剂量应以先前24 24 小时用药量的总和为基础计算小时用药量的总和为基础计算,包括按时给药剂包括按时给药剂量及病情需要时临时给予的用药剂量。量及病情需要时临时给予的用药剂量。调整药物剂量后调整药物剂量后,按时给药剂量及病情需要时临时给药剂量均需增加。按时给药剂量及病情需要时临时给药剂量均需增加。剂量增加的速度应与患者疼痛程度相关。剂量增加的速度应与患者疼痛程度相关。如果扑热息痛用量大于如果扑热息痛用量大于4 g/d,4 g/d,考虑停止使用阿片类药物的复合制剂考虑停止使用阿片类药物的复合制剂,换用纯阿片类药物制剂。换用纯阿片类药物制剂。如果患者有难以控制的阿片类药物不良反应且疼痛评分如果患者有难以控制的阿片类药物不良反应且疼痛评分 4,4,考虑降低考虑降低25%25%的药物剂量并进行再次评估。的药物剂量并进行再次评估。在在5 5 个药物半衰期后药物浓度达到平衡状态。个药物半衰期后药物浓度达到平衡状态。阿片类药物的应用阿片类药物的应用43麻精药品使用和规范化管理各种阿片类药物的等效剂量换算及半衰期各种阿片类药物的等效剂量换算及半衰期不推荐使用的止痛药物不推荐使用的止痛药物:右丙氧芬、哌替啶、激动剂与拮抗剂的混合制剂、部分激动剂、安慰剂右丙氧芬、哌替啶、激动剂与拮抗剂的混合制剂、部分激动剂、安慰剂l 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物的应用阿片类药物的应用44麻精药品使用和规范化管理阿片类药物维持用药的原则阿片类药物维持用药的原则 当患者每日当患者每日24 24 小时阿片类药物所用剂量达到稳定状态后小时阿片类药物所用剂量达到稳定状态后,考虑用长效制剂替代短效制剂。考虑用长效制剂替代短效制剂。如果疼痛不能通过缓释剂型得到有效控制如果疼痛不能通过缓释剂型得到有效控制,有暴发痛有暴发痛,活活动后、体位变化时疼痛加重动后、体位变化时疼痛加重,给药间隔末期疼痛不能控制等给药间隔末期疼痛不能控制等情况时情况时,给予短效阿片类药物制剂作为解救用药。给予短效阿片类药物制剂作为解救用药。l 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物的应用阿片类药物的应用45麻精药品使用和规范化管理l阿片类药物副作用处理阿片类药物副作用处理便秘便秘恶心恶心镇静镇静谵妄谵妄意识运动及认知功能受损意识运动及认知功能受损 阿片类药物的应用阿片类药物的应用46麻精药品使用和规范化管理“NCCNNCCN成人癌性疼痛治成人癌性疼痛治疗临床指引床指引”协同用药的选择协同用药的选择l疼痛伴随着炎症疼痛伴随着炎症试用试用NSAIDs NSAIDs 或糖皮质激素或糖皮质激素l局部或全身性骨痛局部或全身性骨痛双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物l神经病理性疼痛神经病理性疼痛抗抑郁或抗惊厥药物抗抑郁或抗惊厥药物47麻精药品使用和规范化管理持续、有效缓解疼痛持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量提高生活质量1-3目目标标48麻精药品使用和规范化管理疼痛相关概念疼痛相关概念癌痛及规范化治疗癌痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗内内 容容49麻精药品使用和规范化管理1-1概概述述定定义义急性疼痛：最近产生并可能持续较短的疼痛，常急性疼痛：最近产生并可能持续较短的疼痛，常与明确的损伤或疾病有关，临床常见与明确的损伤或疾病有关，临床常见于术后痛、创伤烧伤痛、分娩痛等。于术后痛、创伤烧伤痛、分娩痛等。意意义义生理意义：防止有害运动；启动复杂的体液反应；生理意义：防止有害运动；启动复杂的体液反应；提醒患者需要医疗帮助。提醒患者需要医疗帮助。50麻精药品使用和规范化管理1-1概概述述差差异异急性疼痛与慢性疼痛：急性疼痛与慢性疼痛：在病因学、发生机制、病理生理学、症状学、诊断和治疗在病因学、发生机制、病理生理学、症状学、诊断和治疗上有明显差异，急性疼痛是一种症状，慢性疼痛是一种疾病。上有明显差异，急性疼痛是一种症状，慢性疼痛是一种疾病。结结局局有效治疗后，疼痛及伴随反应在几天或几周内消失；有效治疗后，疼痛及伴随反应在几天或几周内消失；如治疗不当或不充分，病理改变增加，发展为慢性疼痛。如治疗不当或不充分，病理改变增加，发展为慢性疼痛。51麻精药品使用和规范化管理重视对病人教育和心理指导，争取病人积极参与重视对病人教育和心理指导，争取病人积极参与教育内容教育内容加强随访和评估（详见前述）加强随访和评估（详见前述）治疗宜早：持续的伤害性刺激能使中枢神经系统治疗宜早：持续的伤害性刺激能使中枢神经系统致敏，致敏后的神经元对疼痛阈值降低，使疼致敏，致敏后的神经元对疼痛阈值降低，使疼痛的强度和持续时间增加痛的强度和持续时间增加1-2治疗原则治疗原则52麻精药品使用和规范化管理平衡镇痛和多模式互补镇痛，尽量减少阿片类药物的应平衡镇痛和多模式互补镇痛，尽量减少阿片类药物的应用：阿片类药物对静息痛疗效较好，但对运动痛则较差，用：阿片类药物对静息痛疗效较好，但对运动痛则较差，不利术后活动。不利术后活动。双方谅解疼痛治疗的目标：如疼痛治疗不能达到完全缓双方谅解疼痛治疗的目标：如疼痛治疗不能达到完全缓解，将其控制在可接受的程度，达到较舒适的水平。解，将其控制在可接受的程度，达到较舒适的水平。神经病理性疼痛的区分。神经病理性疼痛的区分。规范疼痛治疗的记录、管理和组织。规范疼痛治疗的记录、管理和组织。1-2治疗原则治疗原则53麻精药品使用和规范化管理术后急性疼痛治疗术后急性疼痛治疗常用药物常用药物l扑热息痛扑热息痛l非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药l局麻药局麻药lNMDA受体拮抗剂受体拮抗剂l阿片类阿片类l其他辅助用药其他辅助用药常用方法常用方法l口服口服l肌注肌注l皮下皮下l静脉给药静脉给药lPCAl椎管内给药椎管内给药l神经阻滞及其他神经阻滞及其他54麻精药品使用和规范化管理常用并发症及处理常用并发症及处理l恶心呕吐恶心呕吐l嗜睡和呼吸抑制嗜睡和呼吸抑制l瘙痒：排除药物过敏瘙痒：排除药物过敏l尿潴留尿潴留l其他：肢体麻木其他：肢体麻木低血压低血压惊厥和抽搐惊厥和抽搐幻觉和睡眠不佳幻觉和睡眠不佳术后急性疼痛治疗术后急性疼痛治疗55麻精药品使用和规范化管理患者自控镇痛患者自控镇痛(PCA)l定义：通过定义：通过PCA装置由患者控制给予镇痛药物，单次装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医生设定，间隔时间一般在剂量预先由医生设定，间隔时间一般在5-15分钟。分钟。l优点：自己控制疼痛，减少心理恐惧和焦虑。优点：自己控制疼痛，减少心理恐惧和焦虑。l缺点：需要进行培训，处方不合适导致镇痛不满意。缺点：需要进行培训，处方不合适导致镇痛不满意。l给药途径：静脉、皮下、椎管内和神经丛给药给药途径：静脉、皮下、椎管内和神经丛给药术后急性疼痛治疗术后急性疼痛治疗56麻精药品使用和规范化管理阿片类药物阿片类药物PCIA用药方案（参考）用药方案（参考）57麻精药品使用和规范化管理术后急性疼痛治疗术后急性疼痛治疗20092009中国中国成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)与（1）联合(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)与（1）联合(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)或NSAIDs与（1）联合(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射58麻精药品使用和规范化管理静息下的基础疼痛和伴随活动时的疼痛同时存在，分为三个阶段：静息下的基础疼痛和伴随活动时的疼痛同时存在，分为三个阶段：急性期急性期常常有血流动力学不稳常常有血流动力学不稳神经病理学痛可发展为慢性痛神经病理学痛可发展为慢性痛长效阿片类通常不用于急性期长效阿片类通常不用于急性期恢复期恢复期感染危险常限制椎管内镇痛使用感染危险常限制椎管内镇痛使用周围神经阻滞可用于围手术期皮下镇痛周围神经阻滞可用于围手术期皮下镇痛愈合期愈合期监控下，可用阿片药滴定或吸入麻醉控制清创换药疼痛监控下，可用阿片药滴定或吸入麻醉控制清创换药疼痛多次操作，抗焦虑药和多次操作，抗焦虑药和/或非药物辅助镇痛可起到良好效果或非药物辅助镇痛可起到良好效果目标为提供足量基础镇痛，并通过强化镇痛缓解伴随痛目标为提供足量基础镇痛，并通过强化镇痛缓解伴随痛烧伤和创伤疼痛治疗烧伤和创伤疼痛治疗59麻精药品使用和规范化管理分娩痛常严重，许多妇女视为生命中最强的疼痛体验。分娩痛常严重，许多妇女视为生命中最强的疼痛体验。对镇痛要求差别大，有人不认为分娩应该无痛。对镇痛要求差别大，有人不认为分娩应该无痛。非药物治疗：心里指导（分娩训练）、理疗、水浴等。非药物治疗：心里指导（分娩训练）、理疗、水浴等。药物治疗：笑气、静脉镇痛药、硬膜外给予阿片类和局麻药。药物治疗：笑气、静脉镇痛药、硬膜外给予阿片类和局麻药。产科镇痛产科镇痛60麻精药品使用和规范化管理患者处于生理和心理极限，易引起恐惧和焦虑，但治疗患者处于生理和心理极限，易引起恐惧和焦虑，但治疗往往并不合理。往往并不合理。方法：方法：局麻的伤口浸润和神经阻滞局麻的伤口浸润和神经阻滞吸入笑气吸入笑气选择纯阿片激动剂，如吗啡、芬太尼选择纯阿片激动剂，如吗啡、芬太尼NSAIDs在内的非阿片类不足以用于重度疼痛，但在内的非阿片类不足以用于重度疼痛，但对输尿管、胆管绞痛有效对输尿管、胆管绞痛有效急诊医生不应担心阿片依赖或不相信患者的主诉急诊医生不应担心阿片依赖或不相信患者的主诉急诊室疼痛治疗急诊室疼痛治疗61麻精药品使用和规范化管理治疗原则治疗原则术后镇痛技术和药物均可应用术后镇痛技术和药物均可应用药物积聚和延迟恢复等问题药物积聚和延迟恢复等问题硬膜外镇痛可用于胸部创伤或手术后疼痛硬膜外镇痛可用于胸部创伤或手术后疼痛有可能产生神经病理学疼痛有可能产生神经病理学疼痛治疗障碍治疗障碍因插管等限制而常常无法进行疼痛评价因插管等限制而常常无法进行疼痛评价镇静药物的应用治疗评价镇静药物的应用治疗评价ICU的急性疼痛治疗的急性疼痛治疗62麻精药品使用和规范化管理慢性非癌痛的特点慢性非癌痛的特点流行病学资料流行病学资料发病机制发病机制慢性疼痛及规范化治疗慢性疼痛及规范化治疗63麻精药品使用和规范化管理通常是指持续时间超过通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛个月的非恶性肿瘤引起的疼痛l发病率高：发病率高：70%-80%的患者并未得到重视和充分治疗的患者并未得到重视和充分治疗l危害大：严重影响患者的生活质量，带来一种无时无刻，危害大：严重影响患者的生活质量，带来一种无时无刻，孤独和绝望的感觉孤独和绝望的感觉l治疗顾虑：药物疗效与副作用的利弊分析治疗顾虑：药物疗效与副作用的利弊分析慢性非癌痛的特点慢性非癌痛的特点64麻精药品使用和规范化管理流行病学资料流行病学资料疾病名称疾病名称美国流行病学数据美国流行病学数据（百万）（百万）背部疼痛背部疼痛54.6关节炎关节炎43.0慢性头痛慢性头痛40.0骨质疏松骨质疏松25.0糖尿病糖尿病15.7类风湿关节炎类风湿关节炎2.5肌肉纤维疼痛肌肉纤维疼痛2.0每年造成每年造成650-750亿美元的损失，和亿美元的损失，和5千万个工作日的损千万个工作日的损失，超过失，超过5千万人因慢性痛丧失部分或全部功能。千万人因慢性痛丧失部分或全部功能。65麻精药品使用和规范化管理疼痛是一种延续的过程疼痛是一种延续的过程发病机制发病机制66麻精药品使用和规范化管理痛觉超敏（痛觉超敏（hyperalgesia）Anincreasedresponsetoastimuluswhichisnormallypainful.对对正常情况下可引起痛觉的刺激正常情况下可引起痛觉的刺激产生了增强的痛觉感受。产生了增强的痛觉感受。异常痛觉（异常痛觉（allodynia）Painduetoastimuluswhichdoesnotnormallyprovokepain.对对正常情况下不应引起痛觉的刺激正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受。产生了痛觉感受。发病机制发病机制67麻精药品使用和规范化管理疼痛强度疼痛强度疼痛强度疼痛强度1086420刺激强度刺激强度刺激强度刺激强度正常疼痛反应正常疼痛反应正常疼痛反应正常疼痛反应刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度x疼痛反应疼痛反应的敏感性增强的敏感性增强刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度X正常疼痛反应正常疼痛反应损伤损伤损伤损伤X X 异常痛觉异常痛觉 allodynia痛觉超敏痛觉超敏hyperalgesia疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强发病机制：慢性疼痛应尽早治疗发病机制：慢性疼痛应尽早治疗68麻精药品使用和规范化管理基本原则：慢性非癌痛治疗的两个主要目的基本原则：慢性非癌痛治疗的两个主要目的l缓解疼痛缓解疼痛l改善功能状态，包括身体状态（工作能流利）、改善功能状态，包括身体状态（工作能流利）、精神状态、家庭社会关系等精神状态、家庭社会关系等常用方法常用方法l药物治疗：采取药物和非药物结合的多元化治疗方法药物治疗：采取药物和非药物结合的多元化治疗方法l非药物治疗：精神治疗（如催眠、认知行为治疗等）非药物治疗：精神治疗（如催眠、认知行为治疗等）理疗、针灸、热疗理疗、针灸、热疗1-2治疗原则治疗原则69麻精药品使用和规范化管理强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则l在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用强阿片类药物治疗；强阿片类药物治疗；l病人年龄大于病人年龄大于40岁，疼痛病史超过岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；l中度到重度的慢性疼痛（中度到重度的慢性疼痛（VAS评分评分5分）；分）；1-2治疗原则治疗原则70麻精药品使用和规范化管理强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则l慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）。性疼痛）。l病人没有阿片类药物滥用史。病人没有阿片类药物滥用史。l采用强效阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛采用强效阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整。调整。71麻精药品使用和规范化管理强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则l必须仅有一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须必须仅有一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系。充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系。l在使用强效阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案在使用强效阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。和预期效果达成共识。l病人必须签署知情同意书。病人必须签署知情同意书。l按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。72麻精药品使用和规范化管理强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则l开始治疗后，病人应至少每周就诊开始治疗后，病人应至少每周就诊1 1次，以便调整处方。当次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周病人，开始时应较频繁（如每周1 1次），以后可以每月次），以后可以每月1 1次。次。每次随访都要评估和记录镇痛效果，功能改善情况，用药及每次随访都要评估和记录镇痛效果，功能改善情况，用药及伴随用药和副反应。伴随用药和副反应。l每次就医时应该注意评估的指标包括：（每次就医时应该注意评估的指标包括：（a a）镇痛效果）镇痛效果（VASVAS评分）；（评分）；（b b）功能状态（身体和精神）；（）功能状态（身体和精神）；（c c）与强）与强效阿片类药物相关的副作用。效阿片类药物相关的副作用。73麻精药品使用和规范化管理强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则l当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。l如果较小剂量强效阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同如果较小剂量强效阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强效阿片类药物。时病人不能耐受，则应考虑停止使用强效阿片类药物。l强效阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，强效阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强效阿片类药物连续使用时间暂定应尽早转入二阶梯用药，强效阿片类药物连续使用时间暂定不超过不超过8 8周。周。74麻精药品使用和规范化管理强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则l疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。采取综合治疗措施。l应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果，功能状态，副作用及异常行为。效果，功能状态，副作用及异常行为。l若发现病人同时找两位以上医师开药，用药量剧增或有其若发现病人同时找两位以上医师开药，用药量剧增或有其他异常行为，应停药。他异常行为，应停药。75麻精药品使用和规范化管理 缓解疼痛（缓解疼痛（Decrease painDecrease pain）改善功能（改善功能（Incerease functionIncerease fu