高尿酸血症与痛风的规范化诊疗ppt课件.pptx

高尿酸血症与痛风 的规范化诊疗 中国痛风指南更新发布历史20162016年年20112011年年20042004年年为为适适用用于于我我国国不不同同等等级级和和不不同同地地区区医医院院医医师师水水平平的的需需要要，中中华华医医学学会会风风湿湿病病学学分分会会组组织织了了风风湿湿病病学学专专家家编编写写了了2222种种常常见见风风湿湿性性疾疾病病的的诊诊治治指指南南，中中华华风风湿湿病病学学杂杂志志将将“指指南南”以以“草草 案案”刊刊 出出，以以进进一一步步征征集集广广大大医医师师的的意意见。见。中中华华医医学学会会风风湿湿病病学学分分会会在在20042004年年发发布布草草案案基基础础上上，参参照照国国际际上上有有关关痛痛风风的的诊诊断断和和治治疗疗的的最最新新进进展展，制制订订并并推推出出了了中中国国痛痛风风诊诊断断和和治治疗疗指指南南为为了了更更好好地地指指导导我我国国风风湿湿免免疫疫科科临临床床医医师师制制定定恰恰当当的的痛痛风风诊诊疗疗方方案案，中中华华医医学学会会风风湿湿病病学学分分会会依依据据国国内内外外指指南南制制订订的的方方法法和和步步骤骤，基基于于当当前前最最佳佳证证据据，制制订订了了20162016版版中中国国痛痛风风诊疗指南。诊疗指南。中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南原发性痛风诊治指南(草案草案).).中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181.2004;8(3):178-181.中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2011;15(6):410-413.中华医学会风湿病学中华医学会风湿病学分分会会.2016.2016中国痛风诊疗指南中国痛风诊疗指南.中华内科杂志中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016;55(11):892-899.汇报提纲高尿酸血症与痛风的概念高尿酸血症与痛风的概念痛风诊断痛风诊断急性痛风的治疗急性痛风的治疗降尿酸治疗降尿酸治疗为适应环境的需要，高级灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高为适应环境的需要，高级灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高 人类尿酸代谢的进化人类尿酸代谢的进化尿酸的生理作用神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，可增加敏神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，可增加敏捷和智慧捷和智慧抗氧化剂：象抗氧化剂：象Vit CVit C样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害升血压：在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重要物质升血压：在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重要物质免疫调节和抑制肿瘤：血尿酸免疫调节和抑制肿瘤：血尿酸120umol/L600mg/d600mg/d，CuaCua6.2ml/min6.2ml/min排泄不良型：排泄不良型：尿酸排泄尿酸排泄600mg/d 600mg/d，Cua6.2ml/minCua600mg/d600mg/d，Cua6.2 Cua540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%420umol/L0.1%急性痛风关节炎发病机制 尿酸盐值突然尿酸盐值突然升高可导致尿升高可导致尿酸盐在已经饱酸盐在已经饱和状态的滑液和状态的滑液中形成尿酸盐中形成尿酸盐结晶沉淀结晶沉淀尿酸盐值突然下尿酸盐值突然下降时，关节内的降时，关节内的痛风石表面溶解，痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结释放出尿酸盐结晶晶pH 7.4 T pH 7.4 T 3737尿酸盐高最溶尿酸盐高最溶解度解度:380umol/L380umol/L关节血管较少；关节血管较少；组织组织pHpH较低；较低；基质中含粘多基质中含粘多糖酸及结缔组糖酸及结缔组织较丰富织较丰富趋化白细胞，吞噬趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子后释放炎性因子（如（如IL-1IL-1等）和水等）和水解酶解酶细胞坏死细胞坏死释放更多的炎性因释放更多的炎性因子子引起关节损伤引起关节损伤急性发作。急性发作。诱因诱因饮酒、过度疲劳、饮酒、过度疲劳、受凉、受凉、关节疲劳、受伤、关节疲劳、受伤、药物、药物、高蛋白、高嘌呤饮高蛋白、高嘌呤饮食食手术后手术后3-53-5天天、放疗放疗白三烯白三烯B4B4（LTB4LTB4）糖蛋糖蛋白白IL-1IL-1疼痛疼痛时间时间痛风的诊断痛风的诊断无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症无痛间歇期无痛间歇期疼痛间歇期疼痛间歇期急性痛风发作急性痛风发作慢性痛风石慢性痛风石病变期病变期结晶沉积结晶沉积慢性炎症慢性炎症 痛风发作的持续时间和严重程度可痛风发作的持续时间和严重程度可以不同以不同 痛风间歇期慢性疼痛可能持续痛风间歇期慢性疼痛可能持续 间歇期结晶沉积和慢性炎症可能持间歇期结晶沉积和慢性炎症可能持续续Edwards NL.Gout.A.Clinical features.In:Klippel Edwards NL.Gout.A.Clinical features.In:Klippel JH,Stone JH,Crofford LJ,White PH,eds.Primer on JH,Stone JH,Crofford LJ,White PH,eds.Primer on the Rheumatic Diseases.13th ed.New York,NY:the Rheumatic Diseases.13th ed.New York,NY:Springer Science+Business Media,LLC;2008:241-249.Springer Science+Business Media,LLC;2008:241-249.痛风分期与演进过程：间歇期结晶沉积与慢性炎症持续存在间歇期间歇期痛风性肾病Text Text in herein here急性尿酸急性尿酸肾病肾病尿酸性肾尿酸性肾结石结石慢性尿酸慢性尿酸肾病肾病夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿大量尿酸结晶沉积于肾大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。酸结晶和红细胞。2020以上并发尿酸性尿路结石，患以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状状汇报提纲高尿酸血症与痛风的概念高尿酸血症与痛风的概念痛风诊断痛风诊断急性痛风的治疗急性痛风的治疗降尿酸治疗降尿酸治疗痛风分类标准从1977年ACR标准更新为2015年ACR和EULAR标准推荐意见推荐意见1 1：20152015年美国风湿病学会年美国风湿病学会（ACRACR）和欧洲抗风湿病联盟（）和欧洲抗风湿病联盟（EULAREULAR）制定的痛风分类标准较制定的痛风分类标准较19771977年年ACRACR制定制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用更高，建议使用20152015年的痛风分类标准年的痛风分类标准（2B2B）20162016目前多采用目前多采用19771977年美国风湿病学会年美国风湿病学会（ACRACR）的分类标准进行诊断。）的分类标准进行诊断。20112011更更新新为为更新解读：更新解读：旧版指南使用了旧版指南使用了 1977 1977 年年 ACR ACR 制定的痛风分类标准，该标准制定的痛风分类标准，该标准只适用于只适用于急性急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用分类诊断。新版指南采用 2015 2015 年年的分类的分类标准，此标准纳入标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。中华医学会风湿病学中华医学会风湿病学分分会会.2016.2016中国痛风诊疗指南中国痛风诊疗指南.中华内科杂志中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2011;15(6):410-413.19771977年年ACRACR有关痛风的诊断标准有关痛风的诊断标准1.1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或或3.3.具备以下具备以下1212条（临床、实验室、条（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6条条（1 1）急性关节炎发作）急性关节炎发作1 1次次（2 2）炎症反应在）炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰（3 3）单关节炎发作）单关节炎发作（4 4）可见关节发红）可见关节发红（5 5）第一跖趾关节疼痛或肿胀）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6 6）单侧第一跖趾关节受累）单侧第一跖趾关节受累（7 7）单侧跗骨关节受累）单侧跗骨关节受累（8 8）可疑痛风石）可疑痛风石（9 9）高尿酸血症）高尿酸血症（1010）不对称关节内肿胀（）不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）（1111）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）（1212）关节炎发作时关节液微生物培养阴性）关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风的诊断 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准项目分类评分第一步：纳入标准（只在符合本条件情况下，采用下列标准）至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛第二步：充分标准（如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列标准）在有症状的关节或滑囊（如在滑液）或痛风石中发现单钠尿酸盐（MSU）晶体第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用）临床特点实验室检查影像学证据 2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）临临床特点床特点第三步：标准（不符合第三步：标准（不符合“充分标准充分标准”情况下使用）情况下使用）2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）实验室检查实验室检查影像学证据影像学证据第三步：标准（不符合第三步：标准（不符合“充分标准充分标准”情况下使用）情况下使用）有助于痛风诊断的相关检查血尿酸、血脂、血糖、肾功血尿酸、血脂、血糖、肾功尿尿酸、尿尿酸、PHPH值值关节液鉴别晶体、炎性关节液鉴别晶体、炎性组织学检查尿酸盐结晶组织学检查尿酸盐结晶X X线骨质破坏（骨质穿凿样、蜂窝状透亮缺损）线骨质破坏（骨质穿凿样、蜂窝状透亮缺损）双源（双能量）双源（双能量）双源（双能量）双源（双能量）CTCTCTCT关节超声关节超声关节超声关节超声汇报提纲高尿酸血症与痛风的概念高尿酸血症与痛风的概念痛风诊断痛风诊断急性痛风的治疗急性痛风的治疗降尿酸治疗降尿酸治疗痛风治疗目的1.1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病防心血管疾病及脑血管疾病的发病3.3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSUMSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.4.治疗痛风伴发的相关疾病治疗痛风伴发的相关疾病急性期治疗缓解期治疗急性期治疗缓解期治疗痛风急性发作期将NSAIDs作为首选推荐用药推荐意见推荐意见4 4：痛风急性发作期，推荐及痛风急性发作期，推荐及早（一般应在早（一般应在 24 24 小时内）进行抗炎止小时内）进行抗炎止痛治疗（痛治疗（2B2B）推荐意见推荐意见5 5：痛风急性发作期，推荐首痛风急性发作期，推荐首先使用先使用 NSAIDs NSAIDs 缓解缓解症状（症状（1 1B B）20162016NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素、秋水仙碱、糖皮质激素3 3类药类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。停。20112011更更新新为为更新解读：更新解读：旧版指南明确旧版指南明确指出痛风指出痛风急性发作期应及早、足量使用急性发作期应及早、足量使用 NSAIDsNSAIDs、秋、秋水仙碱水仙碱和和糖皮质激素，糖皮质激素，3 3种药物均列为一线用药，并种药物均列为一线用药，并未指明未指明 NSAIDs NSAIDs 的地位的地位。在。在近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期近年来的国内外痛风指南里，主张急性发作期的用药时间为的用药时间为 121224 24 小时小时甚至更甚至更早，早，NSAIDs NSAIDs 应作为首选应作为首选用药用药。选择性选择性COX-2COX-2抑制剂能更有针对性地抑制抑制剂能更有针对性地抑制COX-2COX-2，减少胃肠道损伤，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。中华医学会风湿病学中华医学会风湿病学分分会会.2016.2016中国痛风诊疗指南中国痛风诊疗指南.中华内科杂志中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2011;15(6):410-413.痛风急性发作期推荐低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素为二线用药，不推荐联合用药推荐意见推荐意见6 6：痛风急性发作期，对痛风急性发作期，对 NSAIDs NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋低剂量秋水仙水仙碱（碱（2B2B）推荐意见推荐意见7 7：痛风急性发作期，短期单痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性用糖皮质激素，其疗效和安全性与与NSAIDs NSAIDs 类似类似（2 2B B）20162016秋水仙碱起效较慢，因此在开始用药第秋水仙碱起效较慢，因此在开始用药第1 1天，可合用天，可合用NSAIDsNSAIDs。糖皮质激素通常用于不能耐受糖皮质激素通常用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。为避免停药秋水仙碱或肾功能不全者。为避免停药后症状后症状“反跳反跳”，停药时可加用小剂量，停药时可加用小剂量秋水仙碱或秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs。20112011更更新新为为更新解读：更新解读：旧版旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时用低剂量秋水仙碱时合用合用NSAIDsNSAIDs。胃肠道反应是三剑客。胃肠道反应是三剑客的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药联合用药，而是推，而是推荐除了荐除了 NSAIDsNSAIDs，其次可以，其次可以选择低剂量秋选择低剂量秋水仙碱，对水仙碱，对 NSAIDs NSAIDs 和秋水仙碱都和秋水仙碱都不耐受不耐受时再使用糖皮质激素。时再使用糖皮质激素。中华医学会风湿病学中华医学会风湿病学分分会会.2016.2016中国痛风诊疗指南中国痛风诊疗指南.中华内科杂志中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2011;15(6):410-413.针对痛风患者不同NSAIDs药物在疗效与安全性方面的比较 作者对象研究方法结果Zhang等急性痛风发作Meta分析(6篇)依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于吲哚美辛(WMD-0.18,95%CI-0.30-0.07)依托考昔在疼痛缓解方面优于双氯芬酸(WMD-0.46,95%CI-0.51-0.41)依托考昔在总不良反应(RR0.77,95%CI0.640.93)、药物相关不良反应(RR0.64,95%CI0.500.81)、胃肠道不良反应(RR0.42,95%CI0.270.66)、头晕(RR0.37,95%CI0.160.85)等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸潘奇等136例急性重度痛风性关节炎随机对照试验依托考昔临床症状改善优于双氯芬酸(P0.05)，治疗总有效率显著高于双氯芬酸(96%vs79%)，不良反应发生率低于双氯芬酸(3例vs9例,P0.05)夏红梅等80例急性痛风随机对照试验依托考昔疼痛缓解度优于塞来昔布(P0.05)Patricia等痛风急性发作基于社区人群观察性研究的系统回顾发生心血管事件的风险比依次为：依托考昔(OR2.0595%CI1.452.88)依托度酸(OR1.55,95%CI1.281.87)罗非昔布(OR1.45,95%CI1.331.59)双氯芬酸(OR1.4095%CI1.271.55)吲哚美辛(OR1.3095%CI1.191.41)布洛芬(OR1.18,95%CI1.111.25)萘普生(OR1.09,95%CI1.021.16)Clin Rheumatol.Clin Rheumatol.2016;35(12016;35(1):151-8):151-8.中国中国医药指南医药指南.2016;14(8):107-108.2016;14(8):107-108.中外中外医药医药.2015;34(28):156-157.PLoS Med.2015;34(28):156-157.PLoS Med.2011;8(92011;8(9):e1001098.):e1001098.短期单用糖皮质激素(30 mg/d,3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用且安全性良好作者对象药物研究方法结果Janssens等急性痛风发作曲安奈德吲哚美辛Meta分析(3篇)曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在12d、34d、1014d后的关节疼痛得分方面，差异均无统计学意义Rainer等香港416例急性痛风患者泼尼松龙吲哚美辛随机双盲对照试验口服泼尼松龙(30mg/d)与吲哚美辛前2h以及第1-14天的镇痛效果相似，吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多(19%vs6%，P0.001)Janssens等荷兰120例急性痛风患者泼尼松龙萘普生随机双盲对照试验第4天时对痛风关节炎初始治疗的效果相似。90h后，泼尼松龙组(35mg/d)患者的疼痛视觉模拟评分减少44.7mm，萘普生组减少46.0mm，差异无统计学意义。两组不良反应发生率相似且较小，均在随访3周内消失马亚萍等中国116例急性痛风关节炎泼尼松秋水仙碱随机对照试验小剂量泼尼松(10mg,1次/d)对比秋水仙碱(0.5mg,3次/d)治疗有效率分别为100%和86%(P0.05)，关节疼痛缓解时间分别为6.20.5h和11.20.6h(P0.05)。小剂量泼尼松组无明显不良反应，秋水仙碱组消化道不良反应发生率高Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2):CD00552116;(2):CD005521.Ann Ann Intern Med.2016 Apr Intern Med.2016 Apr 5;164(7):5;164(7):464-471.464-471.Lancet.2008 May 31;371(9627):1854-60Lancet.2008 May 31;371(9627):1854-60.陕西陕西医学杂志医学杂志.2016;45(3):352-353.2016;45(3):352-353.急性发作的治疗-单药或联合治疗轻中度疼痛轻中度疼痛（VASVAS评分评分=6=7=7分）分）多个（多个（=4=4个）小关节个）小关节 1-21-2个大关节个大关节联合治疗联合治疗秋水仙碱秋水仙碱+NSAIDs+NSAIDs秋水仙碱秋水仙碱+糖皮质激素糖皮质激素关节内注射糖皮质激素关节内注射糖皮质激素+秋水仙碱秋水仙碱/NSAIDs/NSAIDs/糖皮质激素糖皮质激素NSAIDs+NSAIDs+糖皮质激素糖皮质激素NONO汇报提纲高尿酸血症与痛风的概念高尿酸血症与痛风的概念痛风诊断痛风诊断急性痛风的治疗急性痛风的治疗降尿酸治疗降尿酸治疗在痛风患者降尿酸治疗的指征上，新指南的推荐比旧版指南更加清晰，易于操作推荐意见推荐意见8 8：对急性痛风关节炎频繁发对急性痛风关节炎频繁发作作 (2 2 次次/年年)，有慢性痛风关节炎或，有慢性痛风关节炎或痛风石痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗的患者，推荐进行降尿酸治疗（1 1B B）20162016使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病变、并发尿酸性肾石病等。等。20112011更更新新为为更新解读：更新解读：在在痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐痛风患者降尿酸治疗的适应证上，新版指南的推荐比旧比旧版版指南更加清晰，易于操作指南更加清晰，易于操作。降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在将患者血尿酸水平稳定控制在360 360 mol/Lmol/L（6 mg/dl6 mg/dl）以下，）以下，有助于缓解症状，控制病情有助于缓解症状，控制病情。中华医学会风湿病学中华医学会风湿病学分分会会.2016.2016中国痛风诊疗指南中国痛风诊疗指南.中华内科杂志中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2011;15(6):410-413.新指南促尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆；增加抑制尿酸生成新药非布司他，推荐意见推荐意见9 9：痛风患者在进行降尿酸治痛风患者在进行降尿酸治疗时疗时，促进尿酸排泄的药物，建议使用，促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（苯溴马隆（2B2B）；）；抑制抑制尿酸生成的药物，建议使用尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇别嘌醇（2B2B）或）或非布司非布司他他（2B2B）20162016抑制尿酸生成药广泛用于原发性及继发抑制尿酸生成药广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。目前我国或不宜使用促尿酸排泄药者。目前我国这类药物只有别嘌醇一种。这类药物只有别嘌醇一种。促尿酸排泄药有丙磺舒，苯磺唑酮和苯促尿酸排泄药有丙磺舒，苯磺唑酮和苯溴马溴马隆。隆。20112011更更新新为为更新解读：更新解读：在中国苯溴马隆被临床广泛运用，其安全性和有效性高于丙在中国苯溴马隆被临床广泛运用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根据国情促进尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马磺舒。新版指南根据国情促进尿酸排泄药物唯一推荐苯溴马隆，隆，CcrCcr20ml/min 20ml/min 时无需调整剂量。时无需调整剂量。作为抑制合成降作为抑制合成降尿酸药物，非布司尿酸药物，非布司他的他的安全性和安全性和有效性优于有效性优于别嘌别嘌醇。醇。中华医学会风湿病学中华医学会风湿病学分分会会.2016.2016中国痛风诊疗指南中国痛风诊疗指南.中华内科杂志中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2011;15(6):410-413.新指南建议在合并慢性肾病的患者中评估肾功能并优先选择对肾功能影响小的降尿酸药推荐意见推荐意见1010：对合并慢性肾脏疾病的对合并慢性肾脏疾病的痛痛风患者风患者，建议先评估肾功能，再根据患，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物酸药物，并，并在治疗过程中密切监测在治疗过程中密切监测不良不良反应（反应（2C2C）20162016别嘌醇：肾功能不全会增加不良反应风别嘌醇：肾功能不全会增加不良反应风险，应根据肾小球滤过率减量使用。险，应根据肾小球滤过率减量使用。促尿酸排泄药：肾功能异常影响其疗效促尿酸排泄药：肾功能异常影响其疗效。一般一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的肾病的患者。患者。20112011更更新新为为更新解读：更新解读：新指南中唯一个新指南中唯一个C C级证据的推荐，虽然证据有限，但是考虑到级证据的推荐，虽然证据有限，但是考虑到降尿酸药物的肾脏安全性，故新指南建议在合并慢性肾病的降尿酸药物的肾脏安全性，故新指南建议在合并慢性肾病的痛风患者中先评估肾功能，再决定降尿酸药物的选择，尽量痛风患者中先评估肾功能，再决定降尿酸药物的选择，尽量选择对肾功能影响小的药物并严密监测不良反应。选择对肾功能影响小的药物并严密监测不良反应。中华医学会风湿病学中华医学会风湿病学分分会会.2016.2016中国痛风诊疗指南中国痛风诊疗指南.中华内科杂志中华内科杂志.2016;55(11):892-899.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2011;15(6):410-413.5 56 67 78 89 9有心血管危险因素有心血管危险因素开始治疗开始治疗所有对象所有对象开始治疗开始治疗初级治疗目标初级治疗目标最终治疗目标最终治疗目标CKDCKD治疗的起点治疗的起点缓解期缓解期降尿酸治疗时机的把握降尿酸治疗时机的把握降尿酸药物使用注意事项急性发作平熄至少急性发作平熄至少2 2周周 ACR ACR：只要有有效的抗炎治疗，可在急性期降尿酸：只要有有效的抗炎治疗，可在急性期降尿酸小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量 长期甚至终身使用长期甚至终身使用 持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，建议在持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，建议在SUASUA达标后应持续使用，定期监测达标后应持续使用，定期监测在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs至少至少1 1个月个月-6-6个月个月监测不良反应监测不良反应降尿酸的药物选择尿酸生成过尿酸生成过多多尿酸排泄障尿酸排泄障碍碍外源性嘌呤外源性嘌呤内源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制饮食限制别嘌呤醇别嘌呤醇非布司他非布司他肾衰肾衰苯溴马隆苯溴马隆肾小管肾小管尿酸尿酸加入血清尿酸加入血清尿酸抑制尿酸合成抑制尿酸合成:别嘌醇别嘌醇,非布司他非布司他,Topiroxostat,Topiroxostat等等 促进尿酸排泄促进尿酸排泄促进尿酸分解促进尿酸分解:普瑞凯希、拉布立酶普瑞凯希、拉布立酶丙磺舒、苯溴吗隆、苯磺唑酮丙磺舒、苯溴吗隆、苯磺唑酮非诺贝特、氯沙坦、阿托伐他汀钙等非诺贝特、氯沙坦、阿托伐他汀钙等URAT1URAT1抑制剂：抑制剂：RDEA-594RDEA-594降尿酸药物的分类降尿酸药物的分类 降尿酸降尿酸 药物药物 嘌呤合成过嘌呤合成过程程嘧啶合成过嘧啶合成过程程PNPPNP：嘌呤核苷磷酸化酶：嘌呤核苷磷酸化酶-参与嘌呤代谢产生鸟嘌呤参与嘌呤代谢产生鸟嘌呤OMPDCOMPDC：乳清酸核苷酸脱：乳清酸核苷酸脱羧酶羧酶-参与嘧啶代谢合成参与嘧啶代谢合成DNADNAXOXO：黄嘌呤氧化酶：黄嘌呤氧化酶-产生产生尿酸尿酸次黄次黄嘌呤嘌呤黄嘌黄嘌呤呤尿尿 酸酸别嘌别嘌醇醇非布司非布司他他PNP:PNP:嘌呤核苷磷酸化酶嘌呤核苷磷酸化酶OMPDC:OMPDC:乳乳清酸核苷清酸核苷酸脱羧酶酸脱羧酶XO:XO:黄黄嘌呤嘌呤氧化氧化酶酶XO:XO:黄黄嘌呤嘌呤氧化氧化酶酶(-(-)(-(-)(-(-)(-)(-(-)(-(-)(-(-)非布司他作用机制非布司他作用机制不同于别嘌呤醇的、不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂抑制剂 对黄嘌呤氧化酶对黄嘌呤氧化酶(XO)(XO)高度高度选择性抑制选择性抑制 不影响其它嘌呤、嘧啶不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢合成和代谢 不良反应不良反应 非布司他非布司他非布司他作用机制非布司他作用机制同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)(XO)高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。小剂量即可发挥较高活性，相对安全。对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好受性良好n不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂制剂n还原型还原型XOXOn氧化型氧化型XOXOn黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶XOXOn非布司他非布司他n(-(-)n(-(-)n别嘌醇别嘌醇n(-(-)n钼蝶呤中心自氧化钼蝶呤中心自氧化别嘌呤醇引起的超敏反应 1.1.主要发生在最初使主要发生在最初使用用 的几个月内。的几个月内。2.2.包括包括:(1)(1)重症多形红斑重症多形红斑(2)(2)大疱性表皮坏死松大疱性表皮坏死松解解(3)(3)剥脱性皮炎等，最剥脱性皮炎等，最常常 见的是剥脱性皮炎见的是剥脱性皮炎.(4)(4)在美国发生率是在美国发生率是1 1：1000.1000.(5)(5)死亡率达死亡率达20%25%20%25%与白细胞抗原与白细胞抗原 HLA-B*5801HLA-B*5801密切相关密切相关亚裔人群中亚裔人群中HLA-B*5801HLA-B*5801阳性者（阳性者（6-8%6-8%）比白人高（）比白人高（2%2%）服用别嘌醇患者中服用别嘌醇患者中 1.5%1.5%2%2%发生发生与别嘌醇起始剂量有关与别嘌醇起始剂量有关噻嗪类利尿剂的使用及肾功能不全是超敏反应的危险因素噻嗪类利尿剂的使用及肾功能不全是超敏反应的危险因素别嘌醇药疹是别嘌醇不能耐受的重要原因别嘌醇（活性体）别嘌醇（活性体）活性本体活性本体非活性体非活性体非布司他（活性体）非布司他（活性体）肾脏肾脏尿中排泄尿中排泄粪中排泄粪中排泄尿中排泄尿中排泄肾脏肾脏排泄路径：别嘌醇是在肝排泄路径：别嘌醇是在肝脏代谢后成为活性产物脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调肾功能不全的患者需要调整剂量。整剂量。排泄路径：非布司他是在排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产肝脏代谢后成为非活动产物，通过胆汁和肾脏排泄，物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻中度肾功能和尿，所以轻中度肾功能不全患者，常规剂量可以不全患者，常规剂量可以降低目标值。降低目标值。肝脏肝脏肝脏肝脏（非布司他）肾功能不全患者无需调整剂量（非布司他）肾功能不全患者无需调整剂量计学单位：第四军医大学卫生统计学教研室（夏结来教授）计学单位：第四军医大学卫生统计学教研室（夏结来教授）非布司他片治疗痛风高尿酸血症有效性及安全性的多中心非布司他片治疗痛风高尿酸血症有效性及安全性的多中心期临床试验总结期临床试验总结随机、双盲双模拟、阳性药物平行对照试验随机、双盲双模拟、阳性药物平行对照试验1.1.上海交通大学医学院附属仁济医院（负责单位，主要研究者：鲍上海交通大学医学院附属仁济医院（负责单位，主要研究者：鲍春德春德 ）2.2.中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院3.3.上海长海医院上海长海医院4.4.复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院5.5.山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院6.6.中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院7.7.四川大学华西医院四川大学华西医院8.8.北京大学人民医院北京大学人民医院9.9.安徽省立医院安徽省立医院10.10.中国人民解放军第四军医大学西京医院中国人民解放军第四军医大学西京医院11.11.南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 12.12.华中科技大学同济医学院附属协和医院华中科技大学同济医学院附属协和医院13.13.山东省立医院山东省立医院试验对象：有痛风发作史的原发性高尿酸血症患者试验对象：有痛风发作史的原发性高尿酸血症患者时间时间:2010.2 2011.7:2010.2 2011.7分析病例数：分析病例数：共共516516例，例，对照组对照组172172例例 非布司他非布司他40mg 172 40mg 172 例例 试验试验344344例例 非布司他非布司他80mg 17280mg 172例例非布司他（非布司他（80mg80mg）降尿酸的效率高于别嘌呤醇，）降尿酸的效率高于别嘌呤醇，非布司他（非布司他（40mg40mg）降尿酸的有效率非劣效于别嘌呤醇）降尿酸的有效率非劣效于别嘌呤醇 主要疗效指标：达标率主要疗效指标：达标率最后最后3 3个月（第个月（第2020周末、周末、2424周末、周末、2828周末）中每个月血清尿酸浓周末）中每个月血清尿酸浓度均低于度均低于357mol/L357mol/L的比例的比例严重不良事件别嘌醇组别嘌醇组2 2例：药疹例：药疹1 1例退出试验，例退出试验，1 1例冠心病，心绞痛例冠心病，心绞痛非布司他非布司他40mg 40mg 组组2 2例：急性痛风发作例：急性痛风发作1 1例退出试验例退出试验非布司他非布司他80mg 80mg 组组1 1例：急性胆管结石例：急性胆管结石 非布司他对于不同类型的高尿酸血症患者均疗效显著非布司他对于不同类型的高尿酸血症患者均疗效显著l在排泄不良型的患在排泄不良型的患者中使用非布司他，者中使用非布司他，绝对值上，血尿酸绝对值上，血尿酸均值下降的幅度更均值下降的幅度更大大l非布司他非布司他3 3个剂量个剂量组无论对于分泌减组无论对于分泌减少还是生成增加的少还是生成增加的患者，都能有效降患者，都能有效降尿酸尿酸促尿酸排泄药物苯溴马隆苯溴马隆(benzbromarone)(benzbromarone)苯骈呋喃类衍生物苯骈呋喃类衍生物,为近曲小管强效而可逆性的尿酸为近曲小管强效而可逆性的尿酸-阴离子阴离子交换剂，能阻断肾小管对尿酸的再吸收。该药作用时间较长。交换剂，能阻断肾小管对尿酸的再吸收。该药作用时间较长。适用于慢性痛风，安全有效。适用于慢性痛风，安全有效。对胃肠道的刺激、皮疹、过敏、骨髓对胃肠道的刺激、皮疹、过敏、骨髓 抑制等副作用较小，对肝肾功能无影响。抑制等副作用较小，对肝肾功能无影响。苯苯溴溴马马隆隆作作用用部位部位苯溴马隆注意事项1.1.治疗期间应饮用较大液体量及将尿液治疗期间应饮用较大液体量及将尿液PHPH值维持在值维持在6.26.86.26.8之间，以减少尿路尿酸盐沉积的危险之间，以减少尿路尿酸盐沉积的危险2.2.可对抗噻嗪类利尿剂所致的高尿酸血症可对抗噻嗪类利尿剂所致的高尿酸血症3.3.可增强苯丙酮香豆素、双香豆素乙酯等的抗凝效应可增强苯丙酮香豆素、双香豆素乙酯等的抗凝效应4.4.肾功能不全时疗效降低肾功