急性疼痛的治疗.ppt

急性疼痛的治疗概述急性术后疼痛的管理急诊室和重症监护病房的急性疼痛处理目 录CONTENTS概述01治疗意义治疗原则常用治疗方法治疗流程01神经病理性疼痛的鉴别急性疼痛服务中心患者自控镇痛一、定义：最近产生并可能持续时间较短的疼痛常见的急性疼痛：手术后疼痛，创伤、烧伤后 疼痛，分娩痛、心绞痛、胆绞痛 肾绞痛等内脏痛骨折痛、牙痛等手术和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛对机体有益01二、急性疼痛的生理影响 1.对呼吸功能的影响 上腹部和胸科手术：肺部感染 呼吸功能 2.对循环系统的影响 疼痛应激 HR、BP心肌缺血 3.疼痛 垂体-肾上腺和儿茶酚胺系统 胰高糖素 胰岛素高血糖、蛋白营养不良014.疼痛和创伤 三、急性疼痛治疗的意义 急性疼痛的治疗不仅减少患者的痛苦，还可纠正术后高代谢和内分泌异常状况，减少并发症，有利于脏器功能恢复，从而促进机体恢复 受伤部位肌肉痉挛，血管收缩脏器功能不良，感染，深静脉血栓和肺动脉栓塞01急性疼痛治疗的原则 1.重视对患者的教育和心理指导 2.加强随访和评估 3.疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛 024.提倡平衡镇痛和多模式镇痛互补 平衡镇痛或多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛方法，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或副作用降至最低025.个体化镇痛 6.了解疼痛治疗的目标 7.注意区分疼痛的性质：躯体痛、内脏痛、神 经病理性疼痛 8.规范化疼痛治疗：规范的记录、团队工作02急性疼痛常用的治疗方法 （一）常用药物及使用方法 1.扑热息痛 可用于轻、中度疼痛阿片类药物协同应 中、重度疼痛不良反应不相重叠 相加或协同止痛作用偶发的肝肾损害032.非甾体类消炎药：通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用(1)口服(单用)对轻中度疼痛有效肾脏疾病患者相对禁忌有产生凝血功能障碍的危险03(2)口服增强阿片镇痛效果，减少阿片用量(3)胃肠外用药治疗中、重度疼痛有效多作为联合镇痛方案的组成部分使用(4)直肠疗效与口服相似，但生物利用度不一，以吲哚美辛(消炎痛)最为常用033.曲马多曲马多镇痛作用强，是急慢性疼痛常用的药物(1)曲马多对阿片类受体的亲和力为吗啡的 1/6000，对胺类受体(2肾上腺素能受体和5-HT)也有作用，两种机制协同产生强镇痛作 用，用于中度至重度疼痛(2)在治疗剂量下，曲马多几无呼吸及心血管副作 用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘、嗜睡 和镇静作用也低于强阿片类03(3)主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT综合征(4)曲马多可口服，直肠，静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量。通常开始剂量为50mg/次，如无副作用2-3天后增至100mg/次，最大剂量400mg(口服)。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2-3mg/kg，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400-600mg/d034.强阿片类：主要有吗啡、芬太尼、哌替啶 (1)口服：合适剂量下疗效与胃肠外用药相当 (2)肌注：曾被视为标准的胃肠外给药途径，但注 射会引起疼痛，而且药物的吸收并不可靠。因 此应尽可能避免此种给药方式 (3)静脉：大型手术后的胃肠外给药，可分次 滴定或持续滴注。剂量不当可引起明显呼吸抑 制03(4)静脉PCA：可以获得良好稳定镇痛效果（5）硬膜外腔或蛛网膜下腔注射：可获得良好的镇 痛效果，但也有呼吸抑制的危险，有时可延迟发生，因此需要严密监测035、NMDA受体拮抗剂氯胺酮（ketamine）美沙芬（dextromethorphan）可用于治疗对阿片类不敏感的神经病理性疼痛和癌痛6、局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因区域阻滞、切口浸润、硬膜外阻滞(PCA给药)主要用于术后镇痛03急性疼痛治疗程序躯体痛内脏痛神经病理性疼痛冷敷对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类局麻药阿片类NSAIDs椎管内局麻药抗惊厥药三环类抗抑郁药神经阻滞阿片类患者教育、药物治疗、再诊断和评估、专科会诊、神经阻滞等疼痛是否缓解？是否引起难以忍受的副作用？进入下一步治疗处理并发症是否相信疼痛类型的判断？重新评估更换治疗手段否是否是04神经病理性疼痛，疼痛特性：1.在没有损伤的区域出现疼痛2.疼痛伴随感觉缺失3.阵发性或自发性疼痛4.痛觉过敏5.异常感觉05急性痛急性痛病程3-6个月3个月外周或中枢神经系外周或中枢神经系统原发疾病或损伤统原发疾病或损伤6.疼痛累加现象7.神经损伤后延迟出现疼痛8.异于伤害性感受器刺激的感觉9.Tinel征，敲击神经瘤可诱发神经支配区域的放射样电击感10.对阿片类药物治疗效果不佳11.有明确神经损伤病史05是是否否1.Did the pain feel like pins and needles？您是否有被针刺般疼痛？您是否有被针刺般疼痛？+102.Did the pain feel hot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Did the pain feel numb?您出现的疼痛是否有麻刺感？您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Did the pain feel like electrical shocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Is the pain limited to your joints?您的疼痛是否只出现于关节部位？您的疼痛是否只出现于关节部位？-10 总分总分:最低分最低分=-1 最高分最高分=5 分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题ID Pain：患者自评量表Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565结果分析结果分析总分总分-1-10 01 12 23 34 45 5分析分析基本排除神经病理性疼基本排除神经病理性疼痛痛不完全排除神经病不完全排除神经病理性疼痛理性疼痛考虑患神经病理性疼考虑患神经病理性疼痛痛高度考虑患神经病理性疼高度考虑患神经病理性疼痛痛急性疼痛服务中心（APS）急性疼痛服务是一种以麻醉医师为主体的急性疼痛（尤其是术后疼痛）的治疗服务体系 （一）APS的起源 1.术后病人未得到应有的镇痛治疗2.术后PCA镇痛存在管理问题，影响镇痛质量3.术后镇痛的并发症未能得到及发现和处理 鉴于上述原因，Ready等于1988年首次提出并描述了APS的专门机构和模式06（二）APS职责：a.急性疼痛治疗的推广和教育b.掌握临床镇痛技术，提供疼痛治疗服务c.规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录d.24小时值班观察和评估进行急性疼痛治疗的患 者，并作记录e.疼痛治疗相关的科研工作06（三）目前国外流行APS的运转方式（术后镇痛）1.手术室内麻醉医生：术毕前通知APS,选择镇痛方法并开出镇痛医嘱2.麻醉恢复室护士：准备药物和设备，登记，标准化镇痛技术3.病房护士：接收手术后病人，监测镇痛情况并与APS联系4.APS人员：定期巡视，评估镇痛质量及副作用，处理相应的问题和并发症06（四）APS的现状和前景目前国内APS仍在起步阶段，有待进一步完善和发展。APS的建立无疑有助于提高急性疼痛治疗水平，值得我们尝试传统急性疼痛镇痛方法 “医生给我打一支止痛针吧医生给我打一支止痛针吧”医嘱：杜冷丁或曲马多50100mgim2小时后又诉疼痛难忍，再打一支“止痛针”过了2小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：“止痛针不能打了！忍着点吧！”病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！07病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）定义：镇痛医生设多项指标，电脑限定，病人按需自控07阿片类药物阿片类药物镇痛泵镇痛泵非甾体类药物非甾体类药物PCA给药途径：静脉（PCIA）硬外膜腔（PCEA）外周神经阻滞（PCNA）皮下（PCSA）PCA设置的主要指标：负荷量（loadingdose,首次用药剂量）PCA剂量（PCAbolusdose）持续给药（continuousinfusion）或背景剂量锁定时间（locktime）07PCA的优缺点 优点：a.镇痛药使用及时、迅速b.基本解决病人对镇痛药需求的个体差异c.降低并发症的发生率 d.有利于生理功能稳定，降低心脏耗氧e.有利于病人充分配合治疗，有利于病人 翻身、咳嗽排痰，促进康复f.减轻医护人员的工作量07 缺点：a.人为的失误造成呼吸抑制，如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量b.PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等c.单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA的效果和安全性07急性术后疼痛的管理02术后镇痛的使用药物阿片类药物的术后应用多模式镇痛疼痛管理计划02一、术后镇痛的必要性手术后约30%75%的病人有明显疼痛,其中49%为中度疼痛、23%为重度疼痛、8%为极重度疼痛Warfield等，术前有57%病人会因为担心术后疼痛而忧虑，其中42%病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复急性术后疼痛的管理术后镇痛的意义：a.消除疼痛和精神紧张b.降低围手术期心血管并发症的发生率c.使病人敢于深呼吸和咳嗽,降低术后肺不 张和肺部感染的发生率d.有利于病人早期下床活动,促进胃肠道功 能恢复e.增强病人免疫力、改善睡眠、促进机体 的恢复二、术后镇痛的基本原则 1.重视对病人的教育和心理指导病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提2.加强合作、协调管理3.根据病人的个体需要,定时评估和调整镇 痛方案4.应用多模式镇痛或平衡镇痛技术 5.尽早进行术后镇痛 6.严密观察病人接受镇痛治疗后的反应,避免各种并发症的发生术后镇痛药物：NSAIDS、对乙酰氨基酚阿片类药物、局麻药01阿片类药物的使用：1.个体化2.随年龄增加而降低3.防治药物不良反应02多模式镇痛 联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低 03疼痛的规范化处理原则 明确治疗目的 疼痛的诊断和评估 制定治疗计划和目标 采取有效的治疗 药物治疗的基本原则04制定治疗计划和目标规范化治疗的关键是：遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度3或达到0；24小时内突发性疼痛次数3次；24小时内需要解救药的次数3次国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准（积极预防不良反应）040404视觉模拟评分（VAS）急诊室及ICU急性疼痛处理03急诊室急性疼痛处理重症监护室急性疼痛处理03急诊室急性痛处理：1.局麻药：伤口浸润、神经阻滞2.吸入药：氧化亚氮和氧气50:50混合气体3.阿片类药物：纯阿片激动剂是最佳选择吗啡、芬太尼，静脉更有效（不应担心药物依赖而拒绝使用）4.NSAIDS在内的非阿片类药物对输尿管绞痛 有特殊效果01ICU急性痛处理：1.术后镇痛技术均可用于ICU2.更需关注慢性痛3.不同病情使用不同镇痛方案肋骨骨折硬膜外镇痛四肢多发骨折PCA（阿片药物）4.注意神经病理性疼痛02 谢谢 谢！谢！