急性放射性肺炎--申文江.ppt

放射性肺炎（放射性肺炎（RP）申文江申文江流行病学流行病学放射性肺损伤临床症状和放射性肺损伤临床症状和X线表现常不相符线表现常不相符5%-15%的患者出现明显临床症状，影像学的患者出现明显临床症状，影像学异常为临床有症状的异常为临床有症状的5倍倍如果纤维化局限在一侧肺的如果纤维化局限在一侧肺的50%之内，症之内，症状可能很轻微状可能很轻微放射影像出现改变的发生率放射影像出现改变的发生率50%放射性肺损伤发病率放射性肺损伤发病率/死亡率死亡率每个分期患者受照射剂量、部位、是否同每个分期患者受照射剂量、部位、是否同步化疗，患者的功能状态，都影响肺损伤步化疗，患者的功能状态，都影响肺损伤的发生率与死亡率的发生率与死亡率肺癌联合放化疗为高危人群，肺放射损伤肺癌联合放化疗为高危人群，肺放射损伤后的死亡率后的死亡率1-2%放射性肺炎发生因素放射性肺炎发生因素放射因素放射因素既往放疗史既往放疗史使用化疗药（如博来霉素）使用化疗药（如博来霉素）停用停用类固醇类固醇激素激素肺部其他疾病肺部其他疾病吸烟史吸烟史胸部放疗疾病：肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、胸部放疗疾病：肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、乳腺癌乳腺癌放射损伤的分级放射损伤的分级RTOG/EORTC 1995年共同制定晚期正常年共同制定晚期正常组织损伤（组织损伤（late effecfs normal tissues,LENT）评价指标，即）评价指标，即SOMA分级分级（SOMA Scales），分级评价标准包括），分级评价标准包括4个方面：主观症状、客观体征、治疗、检个方面：主观症状、客观体征、治疗、检测（测（subjective，Objective,management,analytic,SOMA）放射性肺炎分级放射性肺炎分级 NCI-CTC V3.0 急性放射性肺炎急性放射性肺炎 1.无症状，仅有影像学改变无症状，仅有影像学改变 2.有症状，不影响日常活动有症状，不影响日常活动 3.有症状，影响日常活动，需吸氧有症状，影响日常活动，需吸氧 4.威胁生命，需要辅助通气威胁生命，需要辅助通气放射性肺损伤放射性肺损伤 分类及测定肺功能分类及测定肺功能急性放射性肺炎：放疗后急性放射性肺炎：放疗后1-3个月个月晚期放射性肺炎晚期放射性肺炎：肺纤维化：放疗后肺纤维化：放疗后2-4个月个月肺功能指示：肺通气试验，通气肺功能指示：肺通气试验，通气-血流比（核血流比（核医学）测定、弥医学）测定、弥散散能力、测定支气管肺泡灌能力、测定支气管肺泡灌洗表面活性物质和胶原酶含量洗表面活性物质和胶原酶含量放射性肺损伤的肺功能改变放射性肺损伤的肺功能改变肺活量和肺容量降低肺活量和肺容量降低小气道阻力增加小气道阻力增加肺顺应性降低肺顺应性降低弥散功能障碍弥散功能障碍气血屏障增加，血氧和血二氧化碳水平改变气血屏障增加，血氧和血二氧化碳水平改变肺放射损伤的病理生理肺放射损伤的病理生理形态学改变：肺间质充血水肿、肺泡内渗形态学改变：肺间质充血水肿、肺泡内渗出增加。出增加。气体交换障碍气体交换障碍炎细胞浸润，肺泡上皮脱落炎细胞浸润，肺泡上皮脱落数周后，间质肺水肿转变为胶原纤维，肺数周后，间质肺水肿转变为胶原纤维，肺泡间隔增厚，持续数周至数月泡间隔增厚，持续数周至数月是否生急性放射性肺炎，取觉于肺受照射是否生急性放射性肺炎，取觉于肺受照射体积与剂量体积与剂量放射性肺炎发生的基础（放射性肺炎发生的基础（1）与肺泡与肺泡型细胞损伤型细胞损伤/血管内皮细胞损伤关血管内皮细胞损伤关系密切系密切细胞浆内细胞浆内Lamelar小体减少、畸型，或小体减少、畸型，或型型细胞脱落到肺泡内。肺泡塌陷和不张。细胞脱落到肺泡内。肺泡塌陷和不张。放疗后数小时内，肺泡内表面活性物质增放疗后数小时内，肺泡内表面活性物质增加，数周内维持在最高水平；放射性肺炎加，数周内维持在最高水平；放射性肺炎阶段，表面活性物质回落到正常水平阶段，表面活性物质回落到正常水平放射性肺炎发生的基础（放射性肺炎发生的基础（2）内皮细胞损伤，导致肺血流灌注改变，血内皮细胞损伤，导致肺血流灌注改变，血管通透性改变。放疗后几天内毛细血管内管通透性改变。放疗后几天内毛细血管内皮超微结果改变，细胞内空泡形成，内皮皮超微结果改变，细胞内空泡形成，内皮细胞脱落，血管内膜裸露，微血栓形成，细胞脱落，血管内膜裸露，微血栓形成，毛细血管堵塞毛细血管堵塞血管改变与剂量有依赖性。单次血管改变与剂量有依赖性。单次5Gy可见散可见散在变化，致死剂量有弥漫性改变在变化，致死剂量有弥漫性改变上皮细胞的变化发生在放射性肺炎出现之上皮细胞的变化发生在放射性肺炎出现之前，但可持续到放射性肺期间及之后前，但可持续到放射性肺期间及之后分子生物学机制分子生物学机制细胞因子放大效应，释放促炎性细胞因子细胞因子放大效应，释放促炎性细胞因子IL-I、IL-6、，、，TNF-诱导巨噬细胞因子释放促纤维化因子诱导巨噬细胞因子释放促纤维化因子TGF-,PDGF，刺激纤维母细胞增生和合成细胞，刺激纤维母细胞增生和合成细胞基质蛋白基质蛋白遗传因素导致个体差异（遗传异质性）遗传因素导致个体差异（遗传异质性）放射性肺炎是由炎性因子介导的自发性免放射性肺炎是由炎性因子介导的自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎，是疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎，是超敏反应的结果超敏反应的结果激活的巨噬细胞迁徙到放射野外的区域，激活的巨噬细胞迁徙到放射野外的区域，甚或对侧肺，也会发生放射性肺炎，称甚或对侧肺，也会发生放射性肺炎，称“远地伴随效应远地伴随效应”（abscopal effect）放射性肺损伤的病理过程放射性肺损伤的病理过程渗出期（渗出期（15天天-1个月）个月）肉芽生长期（肉芽生长期（2-3个月）个月）纤维增生期（纤维增生期（3-6个月）个月）胶原化期（胶原化期（6个月以后）个月以后）放射性肺损伤的病理放射性肺损伤的病理经典放射性肺炎有经典放射性肺炎有3个阶段个阶段早期急性类症期（第早期急性类症期（第1个月）：肺炎潜伏期，个月）：肺炎潜伏期，这一阶段、这一阶段、型肺泡细胞减少，型肺泡细胞减少，型型肺泡细胞产生表面活性剂，血清蛋白渗出肺泡细胞产生表面活性剂，血清蛋白渗出量减少，并进入细胞间隙，导致间隙水肿，量减少，并进入细胞间隙，导致间隙水肿，肺泡腔内渗出、出血，支气管上皮细胞坏肺泡腔内渗出、出血，支气管上皮细胞坏死脱落死脱落中期增生期（中期增生期（1-6个月）：特点是剂量依赖个月）：特点是剂量依赖性的蛋白渗漏，进入肺泡空间，使肺泡间性的蛋白渗漏，进入肺泡空间，使肺泡间隙增厚，临床症状进展，包括干咳、低烧、隙增厚，临床症状进展，包括干咳、低烧、心动过速、呼吸困难，支气管及血管周围心动过速、呼吸困难，支气管及血管周围炎细胞、淋巴结细胞浸润炎细胞、淋巴结细胞浸润后期纤维化期（后期纤维化期（6个月之后）：毛细血管减个月之后）：毛细血管减少，胶原沉积增加，肺活量改变，肺活性少，胶原沉积增加，肺活量改变，肺活性及体积，肺弥散减少及体积，肺弥散减少一氧化碳一氧化碳排出排出能力（能力（DLCO）及肺总容量减）及肺总容量减少，局灶性肺泡腔消失，成纤维细胞增生，少，局灶性肺泡腔消失，成纤维细胞增生，肺组织局性实变肺组织局性实变ARP的病理生理的病理生理放疗首先引起放疗首先引起型肺泡细胞损伤，数分钟型肺泡细胞损伤，数分钟至数小时内，释放表面活性物质，无明显至数小时内，释放表面活性物质，无明显临床和临床和X线改变线改变经过经过1-3个月潜伏期，个月潜伏期，型肺泡缺失，并且型肺泡缺失，并且开始增殖，出现临床症状和病理改变。开始增殖，出现临床症状和病理改变。线线粒体代偿性肥大粒体代偿性肥大放疗后放疗后3-6个月，晚期肺纤维化，肺泡壁硬个月，晚期肺纤维化，肺泡壁硬化，广泛的内皮损伤缺失，纤维组织取代化，广泛的内皮损伤缺失，纤维组织取代毛细血管，最后取代肺泡腔，肺功能丧失毛细血管，最后取代肺泡腔，肺功能丧失放疗引起血管内皮细胞肿胀，在早期和晚放疗引起血管内皮细胞肿胀，在早期和晚期肺损伤中都是独立作用因素期肺损伤中都是独立作用因素促炎症反应和促纤维化的细胞因子，趋化促炎症反应和促纤维化的细胞因子，趋化因子及生长因子的表达，都与因子及生长因子的表达，都与ARP/SRILI的的发病密切相关发病密切相关X线表现线表现临床症状有或无临床症状有或无胸片：与放射野一致的弥漫性片状密度增胸片：与放射野一致的弥漫性片状密度增高影高影组织学组织学:局部急性渗出，间质水肿；或有感局部急性渗出，间质水肿；或有感染，炎性因子过度表达染，炎性因子过度表达CT表现表现肺间质密度增高，肺间质密度增高，“炎性炎性”改变改变少量胸腔积液少量胸腔积液肺纤维化，放疗后肺纤维化，放疗后2-4个月后出现个月后出现敏感性高于敏感性高于X线线CT中中RP分型分型磨砂玻璃型，放疗后磨砂玻璃型，放疗后4周周4.5个月个月补丁实变型，放疗后补丁实变型，放疗后25天天1.3年年含气不全型，放疗后含气不全型，放疗后11天天8年年浓密纤维化，放疗后半年浓密纤维化，放疗后半年数年数年放疗肺损伤的放疗因素放疗肺损伤的放疗因素放疗总剂量放疗总剂量25-30Gy，一般在，一般在40Gy/5-6w，很少见到肺损伤很少见到肺损伤25%的肺受到照射，不可能有症状的肺受到照射，不可能有症状影响肺损伤的因子：放疗总剂量及照射范影响肺损伤的因子：放疗总剂量及照射范围，放疗的肺体积，射线束排列等围，放疗的肺体积，射线束排列等剂量剂量体积参数体积参数剂量剂量体积直方图（体积直方图（DVH），能很好的反），能很好的反应晚期肺损伤的风险应晚期肺损伤的风险平均肺照射剂量和超过耐受剂量的肺照射平均肺照射剂量和超过耐受剂量的肺照射体积体积Vx。肺耐受剂量范围。肺耐受剂量范围10-30Gy，用，用V表表示体积，示体积，x表示照射剂量。表示照射剂量。平均肺照射剂量平均肺照射剂量10-20Gy，V13 40%，V20 25%30%，V30 10%15%时时，发发生有症状的放射性肺炎（生有症状的放射性肺炎（SRILI）的）的风险风险明明显显增加增加SRILI DVH参数参数 多因素分析，多因素分析，CV10是唯一影响因子（是唯一影响因子（P=0.028）DVH 发生率发生率 P CV1030%17.0%（8/47）CV1030%56%（15/27）30%V2020%37%（19/51）0.010 V2020%17%（5/29）剂量剂量-体积与致命放射性肺炎发病率体积与致命放射性肺炎发病率全肺放疗：单次高剂量全肺放疗：单次高剂量8.2Gy为为5%，9.3Gy 50%，11Gy80%延时低剂量率放疗，如延时低剂量率放疗，如TBI，剂量，剂量-反应曲线反应曲线右移右移分次照射能提高组织耐受性，单次放疗比分次照射能提高组织耐受性，单次放疗比分次放疗的剂量修正因子为分次放疗的剂量修正因子为 3.2剂量率从剂量率从0.47Gy/分降至分降至0.08Gy/分，剂量分，剂量修正因子为修正因子为1.12，LD50/5从从7.75Gy提高到提高到8.7Gy肺的耐受剂量肺的耐受剂量单次单次Fryer等：全肺放疗校正后单次耐受剂量等：全肺放疗校正后单次耐受剂量（Threshold dose）为）为7Gy，TD5为为8.2Gy，TD50为为9.3Gy，TD90为为11Gy从耐受剂量（无死亡）到从耐受剂量（无死亡）到50%致死剂量仅致死剂量仅相差相差2.3Gy降低剂量率可以提高肺的耐受剂量降低剂量率可以提高肺的耐受剂量全肺分次照射耐受剂量全肺分次照射耐受剂量Wilms瘤：瘤：4周周20次的次的TD5为为26.5Gy，TD50为为30.5Gy，年龄越小，晚期损伤越大，年龄越小，晚期损伤越大青少年、成人，青少年、成人，16-25Gy，单次，单次1.6-2Gy，较少发生肺损伤较少发生肺损伤合并纵隔放疗，合并纵隔放疗，15%发生肺炎发生肺炎分次放疗的肺耐受分次放疗的肺耐受每次每次2Gy，肺放疗体积，肺放疗体积1/3、2/3和和3/3时的时的TD5分别是分别是45、30和和17.5Gy；TD50分别为分别为65、40和和24.5GyBurman：分次放疗的肺耐受：分次放疗的肺耐受TD5分别是分别是45、25和和17Gy；TD50则为则为64、35和和25Gy肺的体积剂量与放射性肺炎肺的体积剂量与放射性肺炎（DVH）V20 24个月肺炎发生率个月肺炎发生率 P40%36%0.0013RTOG关于关于V20的研究的研究双肺双肺V20大小：大小：与与RP发生率相关；发生率相关；与与RP的严重程度明显相关的严重程度明显相关多因素分析，多因素分析，V20是是RP的唯一独立影响因素的唯一独立影响因素V20 35%严重严重RP均为均为V2032%Graham：IJROBP、1999V20可作为评价治疗计划的参数，可作为评价治疗计划的参数，Graham：3级肺炎发生在级肺炎发生在V2040%的病例的病例中，中，3-5级肺炎级肺炎 23%，甚至有死亡病例，甚至有死亡病例V20:35%,放弃治疗计划放弃治疗计划降低降低V20改变照射野改变照射野改变投照角度改变投照角度采用非共面照射采用非共面照射不作选择性淋巴结区照射不作选择性淋巴结区照射缩小靶区周围照射范围缩小靶区周围照射范围影响放射性肺炎的其他因素影响放射性肺炎的其他因素吸烟史，似乎对肿瘤和正常组织都有放射防护作吸烟史，似乎对肿瘤和正常组织都有放射防护作用用放疗剂量和受放疗体积与放射性肺炎发病率明显放疗剂量和受放疗体积与放射性肺炎发病率明显相关相关Graham：V2022%，重症肺炎发生率，重症肺炎发生率0%，V2040%，重症肺炎发生率，重症肺炎发生率36%Yorke等：平均肺受量等：平均肺受量12Gy或单侧肺或单侧肺1340%，中度晚期肺损伤中度晚期肺损伤5%。单侧肺。单侧肺V13为为62%，全肺为，全肺为42%，更小体积肺为，更小体积肺为36%，晚期肺损伤风险，晚期肺损伤风险20%化学化学/生物修饰剂生物修饰剂许多化疗药物可单独引起肺炎，或加重放疗许多化疗药物可单独引起肺炎，或加重放疗的毒副作用的毒副作用放线菌素放线菌素-D、多柔比星、博来霉素、白消安、多柔比星、博来霉素、白消安、环磷酰胺、环已亚硝脲、干扰素环磷酰胺、环已亚硝脲、干扰素.化疗药与肺损伤化疗药与肺损伤化疗药对肺毒性：直接毒性、变态反应、化疗药对肺毒性：直接毒性、变态反应、特异体质特异体质直接毒性具有剂量效应：直接毒性具有剂量效应：BLM、氮芥、苯、氮芥、苯丁酸氮芥丁酸氮芥变态反应：变态反应：CTX、MTX、甲基苄肼、甲基苄肼、BLM体质因素：体质因素：BLM、先天性代谢障碍、先天性代谢障碍、MMC、Ara-c烷化剂等烷化剂等RILI的相关因素的相关因素出现出现2级的级的RILI：平均肺剂量平均肺剂量MLD，若，若以以17.5Gy为界点为界点，显示显示MLD是是RILI的独立预后因子。的独立预后因子。MLD可可作为发生作为发生RILI的有效参数，肺功能较差者，的有效参数，肺功能较差者，应降低应降低MLD 治疗前基线肺功能参数：治疗前基线肺功能参数：1秒秒用力呼吸体用力呼吸体积积%，FEV1%72%为界点。为界点。FEV1%与与RILI发生率呈线性关系发生率呈线性关系年龄与年龄与RILI有关有关小鼠试验证实，早期小鼠试验证实，早期类固醇类固醇激素可预防放激素可预防放射性肺损伤的发生，但在人没有作用射性肺损伤的发生，但在人没有作用抗生素抗生素+抗凝药的治疗也未见疗效抗凝药的治疗也未见疗效目前研究主要包括：成纤维细胞的趋化因目前研究主要包括：成纤维细胞的趋化因子，如转化生长因子子，如转化生长因子（促进结缔组织形成（促进结缔组织形成的细胞因子，的细胞因子，TGF-），纤维蛋白，血小），纤维蛋白，血小板衍生的生长因子（板衍生的生长因子（PDGF）TGF-是胶原是胶原合合成的重要刺激物，也是肺成的重要刺激物，也是肺泡巨噬细胞的主要来源泡巨噬细胞的主要来源放疗后化疗的放疗后化疗的“回忆效应回忆效应”放疗后化疗，化疗过程中诱发放射性肺炎，放疗后化疗，化疗过程中诱发放射性肺炎，称为称为“回忆效应回忆效应”（recall effect），实际上是放化疗共同造成的肺损伤实际上是放化疗共同造成的肺损伤在淋巴瘤、乳腺癌、肺癌放疗中，可能有在淋巴瘤、乳腺癌、肺癌放疗中，可能有5%-15%发生放射性肺炎发生放射性肺炎肺放疗后影像学发生改变的时间和发生率肺放疗后影像学发生改变的时间和发生率检查方法检查方法 剂量（剂量（Gy）时间（时间（年年）异常率（异常率（%）（平均）（平均）X线线 50-60 1-10 40-90 (68)CT 50-60 1 39-95 (73)核素扫描核素扫描通气通气 30-45 1-3 53-95 （40）血流灌注血流灌注 30-50 35 1-3 84-85 （85）不同病种的症状与影像学改变不同病种的症状与影像学改变 病种病种 影像异常（影像异常（%）临床症状（临床症状（%）乳腺癌乳腺癌 27-40 0-10 肺癌肺癌 65 5-15 纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤 60-92 0 其他其他 67-87 0-18 鉴别诊断鉴别诊断肿瘤复发肿瘤复发/转移转移/未控（浸润）未控（浸润）感染感染肺静脉栓塞肺静脉栓塞急性放射性肺炎（急性放射性肺炎（ARP）急性放射性肺炎急性放射性肺炎肺部放疗中，肺部放疗中，ARP发病率发病率4%-20%临床表现：呼吸困难、干咳、胸膜炎性胸临床表现：呼吸困难、干咳、胸膜炎性胸痛、发热、罗音痛、发热、罗音X线表现，不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病线表现，不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病解释的解释的X线所见线所见迟发性肺纤维化一般发生在放疗后数月，迟发性肺纤维化一般发生在放疗后数月，且无临床症状且无临床症状急性放射性肺炎急性放射性肺炎放疗中后期，或放疗后放疗中后期，或放疗后3个月之内个月之内症状：发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛症状：发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛病生理：急性渗出性炎症病生理：急性渗出性炎症组织病理：纤维化，胶原沉积、肺泡间隔组织病理：纤维化，胶原沉积、肺泡间隔增厚，气体交换障碍增厚，气体交换障碍ARP的病程的病程一般一般ARP发生在单次或分次放疗后发生在单次或分次放疗后8-16周周既往用过化疗，在既往用过化疗，在TBI及及BMT时，在放疗过时，在放疗过程中即可出现程中即可出现ARP之后数月，才可能发生肺纤维化之后数月，才可能发生肺纤维化急性急性RTOG/EORTC肺损伤分级标准肺损伤分级标准 1 2 3 4 轻咳 持续咳嗽 严重咳嗽 持续吸氧 用力时呼 需麻醉性 麻醉性镇 辅助通气 吸困难 镇咳嗽 咳药无效 轻微用力 安静时呼 呼吸困难 呼困难 简短吸氧 激素治疗有症状的放射性肺损伤有症状的放射性肺损伤（SRILI）发病率发病率2-37%，严重可死，严重可死亡亡RTOG的的CTC3.0，是按症，是按症状对患者日常活动的影响状对患者日常活动的影响来判断来判断 2、3级级RILI2、3 级级 RILI中有中有 3/4 伴发伴发热症状热症状影像学影像学传统认识：传统认识：ARP局限在照射野内，在胸片和局限在照射野内，在胸片和CT上表现为等剂量曲线相一致的几何轮廓上表现为等剂量曲线相一致的几何轮廓因为放疗的远位效应，因为放疗的远位效应，ARP也可能发生在照也可能发生在照射野之外射野之外放疗进展，使剂量分布曲线日益复杂化，胸放疗进展，使剂量分布曲线日益复杂化，胸片上传统的直线边缘征象越来越少见片上传统的直线边缘征象越来越少见影像学改变影像学改变肺毛玻璃样改变，肺泡内出血、水肿，早肺毛玻璃样改变，肺泡内出血、水肿，早期肺炎性改变期肺炎性改变斑片状高密度实变阴影，渗出改变的不同斑片状高密度实变阴影，渗出改变的不同阶段，不一定在放射野内阶段，不一定在放射野内含气不全征：照射范围内致密阴影，内有含气不全征：照射范围内致密阴影，内有含气支气管，常发展为肺纤维化含气支气管，常发展为肺纤维化纤维化，病变范围小，密度高，边缘锐利纤维化，病变范围小，密度高，边缘锐利有可能发生放射性胸膜炎和心包尖有可能发生放射性胸膜炎和心包尖胸部放疗后，影像和临床改变的对比胸部放疗后，影像和临床改变的对比疾病疾病 影像异常（影像异常（%）临床肺炎发生（临床肺炎发生（%）乳腺癌乳腺癌 27-40 0-10肺癌肺癌 约约65 5-15纵隔淋巴结纵隔淋巴结 60-92 0其他其他 67-87 0-18影像学改变转归影像学改变转归片状渗出：可逆性征象，抗感染，输氧可消失片状渗出：可逆性征象，抗感染，输氧可消失实变：积极治疗，渗出吸收，仅留少许索条实变：积极治疗，渗出吸收，仅留少许索条含气不全及纤维化：不可逆，积极治疗后症状含气不全及纤维化：不可逆，积极治疗后症状减轻减轻实验室检查实验室检查晚期肺损伤：肺纤维化晚期肺损伤：肺纤维化/肺灌注改变，影响肺灌注改变，影响肺功能下降肺功能下降放疗后放疗后16周周,ARP患者正常肺体积减少，肺患者正常肺体积减少，肺灌注减低，预示发生晚期肺纤维化的改变灌注减低，预示发生晚期肺纤维化的改变肺癌控制后，肺功能也会有改善，因为肿肺癌控制后，肺功能也会有改善，因为肿瘤负荷减少，通气血流比改善瘤负荷减少，通气血流比改善试验中的指标：血清表面活性蛋白、试验中的指标：血清表面活性蛋白、IL-6、IL-10、转化生长因子、转化生长因子-（IGF-）血）血浆水平水平ARP发病的重要因素：剂量发病的重要因素：剂量剂量剂量/时间时间/体积：都是重要因素体积：都是重要因素DT30-50Gy，30%-90%的患者出现明显的的患者出现明显的X线改变线改变肺储备功能良好，肺受照体积较小，明显肺储备功能良好，肺受照体积较小，明显的的ARP仅仅3%以下，且为暂时性以下，且为暂时性肺储备功能低下，用较高放疗剂量或体积，肺储备功能低下，用较高放疗剂量或体积，临床有明显临床有明显ARP，并随后发生迟发性肺纤，并随后发生迟发性肺纤维化维化剂量剂量-体积与放射性损伤发病率体积与放射性损伤发病率 60剂剂 20%75%20%75%50 50量量 10%-20%50%10%-20%50%40 40Gy 10%30%-50%50%Gy 10%30%-50%50%30 30 5%10%-20%50%5%10%-20%50%20 20 5%10%-20%50%5%10%-20%50%10 10 0 0 33%66%33%66%100%100%肺体积肺体积 中心型肺癌中心型肺癌SBRT与肺损伤与肺损伤中心型肺癌与并联器官（肺）串联器官（气管、中心型肺癌与并联器官（肺）串联器官（气管、支气管树、食管）、未分类器官（心脏、大血管）支气管树、食管）、未分类器官（心脏、大血管）关系非常密切。给予关系非常密切。给予BED100Gy，是否发生严，是否发生严重放射性损伤？重放射性损伤？文献报道，文献报道，60-66Gy/3f，46%出现出现3 3级放射性损级放射性损伤，伤，6 6例治疗相关性死亡例治疗相关性死亡射波刀治射波刀治疗中心型肺癌或中心型肺癌或转移癌，移癌，45-60Gy/5-6f，2年局控率年局控率76%，OS 60%，无，无4级放射性肺炎放射性肺炎选择适合的适合的剂量及分次方式，可减少并量及分次方式，可减少并发症，并症，并有有较高局控率高局控率SBRT对肺功能的影响对肺功能的影响肺癌的合适肺癌的合适BED10是多少是多少?一项回顾一项回顾34项项2587例的分析，最适宜的例的分析，最适宜的BED10是是83.2-146GySBRT，大部分报告放射性肺炎发生率，大部分报告放射性肺炎发生率5%，但也有报告，但也有报告2-5级放射性肺炎发生率级放射性肺炎发生率30%东京大学：东京大学：25例，例，48Gy/4f，29%的患者有的患者有22级放射性肺炎，死亡级放射性肺炎，死亡3 3例。放射性肺炎例。放射性肺炎发病与适形指数密切相关发病与适形指数密切相关SBRT的胸壁反应主要是肋骨骨折，胸壁疼的胸壁反应主要是肋骨骨折，胸壁疼痛，皮肤改变，与肿瘤体积和放射剂量、痛，皮肤改变，与肿瘤体积和放射剂量、分次剂量密切相关，若限制胸壁剂量分次剂量密切相关，若限制胸壁剂量V3030ml，V601ml，可降低发病率，可降低发病率3D CRTAP_PARP治疗治疗吸氧、祛痰、支气管扩张剂吸氧、祛痰、支气管扩张剂肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗生素抗生素治疗治疗怀疑为放射性肺损伤，初始治疗为怀疑为放射性肺损伤，初始治疗为类固醇类固醇激素及抗生素，可首先用吸入激素及抗生素，可首先用吸入类固醇类固醇激素激素有症状的患者，推荐用糖皮质激素，强的有症状的患者，推荐用糖皮质激素，强的松松1mg/kg（当量）（当量）初始剂量维持到缓解后减量停药，过早减初始剂量维持到缓解后减量停药，过早减量停药可能引起反复量停药可能引起反复ARP/SRILI治疗治疗高剂量高剂量类固醇类固醇激素：初始用强的松激素：初始用强的松30-60/d，或地塞米松，或地塞米松16-20/d，症状在，症状在24-48h内迅速缓解。内迅速缓解。抗感染抗感染停用糖皮质激素需数月内逐渐减量停用糖皮质激素需数月内逐渐减量联合使用已酮可可碱和联合使用已酮可可碱和V.E治疗肺纤维化有治疗肺纤维化有一定疗效一定疗效激素治疗方法激素治疗方法激素用量评估，按抗炎作用等效剂量换算：激素用量评估，按抗炎作用等效剂量换算：0.75 DF=5 Pred 均折算为强的松进行比较均折算为强的松进行比较初始用法：初始用法：DF 5/d iv qd或或 bid（pred33.3-66.7/d）10/d iv qd DF 5/d iv+Pred 10 tid（pred 63.3/d）Pred 10-40/d 分次分次 DF 6 qd 或或7.5 bid（pred 40-100/d）SRILI对激素的疗效反应对激素的疗效反应 1.激素敏感：激素治疗后症状缓解，并不再激素敏感：激素治疗后症状缓解，并不再反复；反复；2.激素依赖：激素治疗后症状完全或部分缓激素依赖：激素治疗后症状完全或部分缓解，但停药或减量后症状再现或加重解，但停药或减量后症状再现或加重 3.激素抵抗：足量激素治疗后症状未缓解，激素抵抗：足量激素治疗后症状未缓解，反而恶化致死亡反而恶化致死亡 参考肾病综合征激素治疗反应评价标准参考肾病综合征激素治疗反应评价标准SRILI的激素治疗及转归的激素治疗及转归2级级SRILI应应予激素治疗予激素治疗，少数无症状可观察，少数无症状可观察，或对症处理有发热症状者或对症处理有发热症状者 有胸部症状（有胸部症状（CT上见渗出），应予激素治疗上见渗出），应予激素治疗3级级SRILI，基本上应予，基本上应予激素治疗激素治疗+抗生素治疗抗生素治疗治疗不当或激素抵抗，治疗不当或激素抵抗，2、3级可能进展到级可能进展到3.4级，个别进展到级，个别进展到5级级初始剂量：强的松当量初始剂量：强的松当量20-66.7/d连用两周后开始减量连用两周后开始减量初始剂量使用多长时间开始调整剂量？激初始剂量使用多长时间开始调整剂量？激素减量速度，均无规律性。徐慧敏等素减量速度，均无规律性。徐慧敏等（2013）报告激素使用中位为）报告激素使用中位为33d（2-203d），调整中位时间），调整中位时间6d（1-25d），作），作者推荐激素使用总时间者推荐激素使用总时间4-6周周激素治疗因人而异激素治疗因人而异放射性肺损伤需用抗生素放射性肺损伤需用抗生素肿瘤患者免疫力低下，放疗降低免疫力肿瘤患者免疫力低下，放疗降低免疫力长期使用激素，肺部感染可能性大，应预长期使用激素，肺部感染可能性大，应预防性应用抗生素防性应用抗生素抗生素排序抗生素排序一线：注射用安灭菌、左氧氟沙星、罗红一线：注射用安灭菌、左氧氟沙星、罗红霉素、头孢克洛等霉素、头孢克洛等二线：头孢三代抗生素：注射用头孢曲松二线：头孢三代抗生素：注射用头孢曲松钠、头孢哌酮、舒巴坦钠等钠、头孢哌酮、舒巴坦钠等三线：亚胺培南或美罗培南三线：亚胺培南或美罗培南SRILI选用抗生素选用抗生素预防预防：一线抗生素一线抗生素已有感染、治疗感染用二、三线抗生素，已有感染、治疗感染用二、三线抗生素，视病情选择视病情选择疗效评估疗效评估徐慧敏等：徐慧敏等：80例例SRILI，激素治疗后症状都，激素治疗后症状都有一定缓解，但只有有一定缓解，但只有65%表现激素敏感，表现激素敏感，32%激素减量或停用后症状反复，激素减量或停用后症状反复，1例激素例激素抵抗。本组用激素治疗者中抵抗。本组用激素治疗者中4例例5级级SRILI死死亡，亡，1例未来得及用激素死亡，死亡占全组例未来得及用激素死亡，死亡占全组5%，占激素治疗的，占激素治疗的10%，另有，另有3例死于其例死于其他原因他原因治疗前治疗前治疗后3个月治疗前治疗前治疗后治疗后1年年治疗后治疗后12个月个月治疗前治疗前治疗后治疗后12个月个月治疗后治疗后26个月个月晚期晚期放射性肺炎（放射性肺炎（LRP）肺的晚期损伤评估因素肺的晚期损伤评估因素技术因素：技术因素：V13、V20、V30、Veff，平均肺受，平均肺受量，高分次剂量率，化疗（特别是同步），量，高分次剂量率，化疗（特别是同步），治疗体积（大中小），他莫昔芬治疗体积（大中小），他莫昔芬？患者患者/肿瘤因素：心肺基础疾病，吸烟、高肿瘤因素：心肺基础疾病，吸烟、高龄、细胞因子水平，肺的龄、细胞因子水平，肺的V.A水平？水平？临床表现：咳嗽、低热、呼吸困难、胸痛、临床表现：咳嗽、低热、呼吸困难、胸痛、肺纤维化肺纤维化 1 2 3 4 轻咳轻咳 严重咳嗽严重咳嗽 重度症状重度症状 持续吸氧持续吸氧 轻微放射轻微放射 低热低热 肺纤维化肺纤维化 辅助通气辅助通气 影像改变影像改变 中度症状中度症状 肺炎肺炎 的肺纤维化的肺纤维化 放射学呈放射学呈 或肺炎放射或肺炎放射 致密影致密影 学片状改变学片状改变RTOG/EORTC晚期晚期 肺损伤分级标准肺损伤分级标准复发，再次放疗复发，再次放疗放疗放疗8个月后个月后3D后的RILI放疗后放疗后4个月个月放疗后放疗后16个月个月复发复发 谢谢 谢！谢！ThankYou!ThankYou!