规-范-化-疼-痛-管-理.ppt

规范化疼痛管理规范化疼痛管理安医大一附院骨科汪亚兵安医大一附院骨科汪亚兵2021/3/29 星期一星期一1 疼痛概述疼痛概述 疼痛管理的现状疼痛管理的现状 疼痛管理的做法疼痛管理的做法 疼痛管理的体会疼痛管理的体会提纲提纲12342021/3/29 星期一星期一2一、疼痛概述一、疼痛概述u 疼痛的定义疼痛的定义 组织损伤组织损伤或潜在组织损伤或潜在组织损伤不愉快感觉和不愉快感觉和 情感体验情感体验-疼痛两重含义：即是一种生疼痛两重含义：即是一种生 理感觉，又是对这一感觉的理感觉，又是对这一感觉的 情感反应！情感反应！2021/3/29 星期一星期一3一、疼痛概述一、疼痛概述 1995 1995年，疼痛被列为年，疼痛被列为“第五大生命体征第五大生命体征 ”2000 2000年及年及20012001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除消除 疼痛是患者的基本权利疼痛是患者的基本权利”2002 2002年，第年，第1010届国际疼痛学会（届国际疼痛学会（IASPIASP），与会专家达成共识），与会专家达成共识 “慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病”20122012年年1010月月1111日世界镇痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神日世界镇痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神 内等多学科权威专家的联合倡议下提出内等多学科权威专家的联合倡议下提出“绿色镇痛绿色镇痛”绿色镇痛绿色镇痛-通过更加科学、更加合理的镇痛方法，来争取效果好、通过更加科学、更加合理的镇痛方法，来争取效果好、副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果。副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果。u 疼痛认识的更新疼痛认识的更新2021/3/29 星期一星期一4 痛痛 源源 特特 点点 常常 见见 疾疾 病病躯体性躯体性疼疼 痛痛来自皮肤、皮下组织、来自皮肤、皮下组织、韧带、肌腱、骨、血韧带、肌腱、骨、血管及神经等管及神经等疼痛部位及范围较明确，疼痛部位及范围较明确，定位较准确，持续时间定位较准确，持续时间不长不长撕裂伤、刀划伤、关节撕裂伤、刀划伤、关节扭伤、骨折等扭伤、骨折等内脏性内脏性疼疼 痛痛来自身体器官来自身体器官疼痛定位差，持续时间疼痛定位差，持续时间长短不等，常因牵拉、长短不等，常因牵拉、炎症及缺血引起炎症及缺血引起胆囊炎、胰腺炎、心肌胆囊炎、胰腺炎、心肌缺血等缺血等神经源神经源性疼性疼 痛痛来自周围或中枢神经来自周围或中枢神经系统的某一或某些部系统的某一或某些部分的损伤分的损伤疼痛在手术组织愈合后疼痛在手术组织愈合后加强并持续时间长，常加强并持续时间长，常规治疗无效规治疗无效脊椎疾病引起的放射性脊椎疾病引起的放射性疼痛疼痛一、疼痛概述一、疼痛概述u 分类分类-躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经源性疼痛躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经源性疼痛2021/3/29 星期一星期一5慢性疼痛慢性疼痛 持续时间持续时间3 3个月个月以上，可在原发以上，可在原发疾病或组织损伤疾病或组织损伤愈合后持续存在愈合后持续存在疼痛疼痛初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制 临床最常见和最需紧急临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛处理的急性疼痛手术后疼痛手术后疼痛术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7 7天甚至更长天甚至更长)一、疼痛概述一、疼痛概述u 分类分类-急性疼痛、慢性疼痛急性疼痛、慢性疼痛持续时间短于持续时间短于1 1个个月，常与手术创月，常与手术创伤、组织损伤或伤、组织损伤或某些疾病状态有关某些疾病状态有关急性疼痛急性疼痛2021/3/29 星期一星期一6疼疼 痛痛 程程 度度外外 科科 常常 见见 病病轻轻 度度 疼疼 痛痛关节清洗术、静脉曲张、腹腔镜手术等关节清洗术、静脉曲张、腹腔镜手术等中中 度度 疼疼 痛痛关节韧带重建、子宫切除、颌面外科等关节韧带重建、子宫切除、颌面外科等重重 度度 疼疼 痛痛关节置换术、开胸术、大血管手术、截肢术等关节置换术、开胸术、大血管手术、截肢术等一、疼痛概述一、疼痛概述u 常见外科手术后疼痛程度常见外科手术后疼痛程度2021/3/29 星期一星期一7u 疼痛引起患者全身心的痛苦疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述一、疼痛概述 反思人生的意义反思人生的意义 价值体系的变化价值体系的变化 负罪感负罪感 对死亡的恐惧对死亡的恐惧不安、焦虑不安、焦虑孤独感孤独感愤怒、绝望愤怒、绝望工作上的问题工作上的问题经济上的问题经济上的问题家庭内的问题家庭内的问题人际关系问题人际关系问题因身体症状因身体症状日常活动受限日常活动受限身体的痛苦身体的痛苦心理的痛苦心理的痛苦社会的痛苦社会的痛苦全身心的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦精神的痛苦2021/3/29 星期一星期一8水钠潴留水钠潴留心肌氧耗增加心肌氧耗增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;2762007:264-266;276 疼痛疼痛一、疼痛概述一、疼痛概述u 疼痛对患者生理的不良影响疼痛对患者生理的不良影响2021/3/29 星期一星期一9影响患者的情绪影响患者的情绪/精神状态、睡眠精神状态、睡眠病人痛苦呻吟，给未手术病人造成恶性刺激病人痛苦呻吟，给未手术病人造成恶性刺激不能早期进行功能锻炼，甚至出现不能早期进行功能锻炼，甚至出现深静脉血栓、肠梗阻、深静脉血栓、肠梗阻、肺不张、肌肉萎缩、关节僵硬肺不张、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症等并发症降低患者对手术效果的整体评价，影响满意度降低患者对手术效果的整体评价，影响满意度一、疼痛概述一、疼痛概述u 疼痛对患者的不良影响疼痛对患者的不良影响2021/3/29 星期一星期一10u 发生率高发生率高二、疼痛管理的现状二、疼痛管理的现状 2004 2004年欧洲共同体的一项调查显示：在年欧洲共同体的一项调查显示：在3070130701名反馈名反馈 者中，有者中，有627627人（人（18%18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛）有中到重度的疼痛；平均疼痛 持续时间持续时间7 7年年 在我国在我国20042004年对六城市年对六城市1818所医院的门诊统计一个月所医院的门诊统计一个月 慢性疼痛门诊病人达慢性疼痛门诊病人达130488130488人人2021/3/29 星期一星期一11 20052005一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有效控制一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有效控制 的比例在欧洲为的比例在欧洲为40%40%、澳大利亚、澳大利亚64%64%、新西兰、新西兰60%60%芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比 例都超过例都超过50%50%我国有我国有63.4%-87%63.4%-87%癌痛患者未得到充分治疗癌痛患者未得到充分治疗 二、疼痛管理的现状二、疼痛管理的现状u 控制率低控制率低2021/3/29 星期一星期一12二、疼痛管理的现状二、疼痛管理的现状u 不容乐观的术后疼痛不容乐观的术后疼痛82%82%的患者在手术后至出院后的患者在手术后至出院后2 2周存在术后疼痛周存在术后疼痛,这些患者中的这些患者中的86%86%为中到极重度疼痛为中到极重度疼痛【1 1】不同程度术后疼痛患者所占百分比不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)(%)轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛所有疼痛所有疼痛【1】Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-402021/3/29 星期一星期一13 医方：镇痛理念陈旧医方：镇痛理念陈旧 缺乏疼痛的相关知识缺乏疼痛的相关知识 疼痛评估不足疼痛评估不足 处理能力不够处理能力不够 患方：疼痛认知不正确患方：疼痛认知不正确 不愿报告疼痛不愿报告疼痛 不愿接受镇痛不愿接受镇痛二、疼痛管理的现状二、疼痛管理的现状u 疼痛管理的障碍疼痛管理的障碍2021/3/29 星期一星期一14 正确诊断及鉴别诊断正确诊断及鉴别诊断 确定疼痛的病因、部位和性质确定疼痛的病因、部位和性质 正确评估疼痛的强度正确评估疼痛的强度 正确治疗正确治疗 正确掌握疼痛的治疗原则正确掌握疼痛的治疗原则 按评估的疼痛强度给药按评估的疼痛强度给药 不断调整疼痛的处理方法不断调整疼痛的处理方法三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 规范化疼痛处理规范化疼痛处理(GPM)(GPM)2021/3/29 星期一星期一15 以麻醉医师为基础的（以麻醉医师为基础的（anesthesiologist-based)anesthesiologist-based)的管理模式的管理模式 以护士为基础的（以护士为基础的（nurse-based)nurse-based)的管理模式的管理模式三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 镇痛服务机构镇痛服务机构(APS(APS）管理模式）管理模式目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系2021/3/29 星期一星期一16 确立组织结构与职责确立组织结构与职责 全员、全面系统培训全员、全面系统培训 患者及家属疼痛教育患者及家属疼痛教育 制定疼痛管理程序制定疼痛管理程序 三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 我科疼痛管理做法我科疼痛管理做法2021/3/29 星期一星期一17u 确立组织结构与职责确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系建立疼痛管理人员体系 三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法 科主任科主任 护士长护士长 主治医师主治医师责任组长责任组长责任护士责任护士责任医生责任医生麻醉师麻醉师2021/3/29 星期一星期一18 护士长护士长 组织与协调组织与协调 制定各级人员职责及流程制定各级人员职责及流程 督导并落实督导并落实 评价、改进、修订评价、改进、修订 三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 确立组织结构与职责确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系建立疼痛管理人员体系2021/3/29 星期一星期一19责任组长：高年资护士担任，负责检查、指导责任护责任组长：高年资护士担任，负责检查、指导责任护 士对患者疼痛管理情况（包括疼痛教育、士对患者疼痛管理情况（包括疼痛教育、评估、干预及沟通等）评估、干预及沟通等）责任护士：教育与指导、疼痛评估、落实措施、与责任护士：教育与指导、疼痛评估、落实措施、与 其他专业人员协作其他专业人员协作 三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 确立组织结构与职责确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系建立疼痛管理人员体系2021/3/29 星期一星期一20医生、护士、麻醉师共同参与，缺一不可医生、护士、麻醉师共同参与，缺一不可普及、强化疼痛相关知识，提高护理技能普及、强化疼痛相关知识，提高护理技能更新镇痛理念，转变态度更新镇痛理念，转变态度三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 全员、全面系统培训全员、全面系统培训2021/3/29 星期一星期一21 减轻减轻或缓解或缓解疼痛，提高生活质量疼痛，提高生活质量 尽尽早开展早开展功能功能训练训练，促进康复，促进康复 降低术后并发症降低术后并发症、减少住院日减少住院日 提高患者对手术的整体评价提高患者对手术的整体评价三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 全员、全面系统培训全员、全面系统培训-疼痛处理目的疼痛处理目的2021/3/29 星期一星期一22目目 标标123452424小时内需要解救药物小时内需要解救药物3 3次次2424小时疼痛频率小时疼痛频率3 3次次术后患者尽早进行无痛功能锻炼术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分患者疼痛评分3 3分分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 降低术后并发症降低术后并发症6u 全员、全面系统培训全员、全面系统培训-疼痛处理目标疼痛处理目标三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法2021/3/29 星期一星期一23健康宣教健康宣教 合理评估疼痛合理评估疼痛 多模式镇痛多模式镇痛 个体化镇痛个体化镇痛超前镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，中华骨科杂志，20082008；78-81.78-81.u 全员、全面系统培训全员、全面系统培训-疼痛管理五原则疼痛管理五原则三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法2021/3/29 星期一星期一24 入院：入院入院：入院当天当天由责任护士完成由责任护士完成首次疼痛教育首次疼痛教育 了解患者对疼痛、止痛药的认识，疼痛体验经验及需求了解患者对疼痛、止痛药的认识，疼痛体验经验及需求 讲解镇痛新观念及疼痛评估方法讲解镇痛新观念及疼痛评估方法 术前：术前：非药物镇痛方法；超前镇痛，提高痛阈非药物镇痛方法；超前镇痛，提高痛阈 术后：术后：强化教育；镇痛药作用和不良反应；出现疼强化教育；镇痛药作用和不良反应；出现疼 痛如何处理痛如何处理三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 患者或家属疼痛教育患者或家属疼痛教育2021/3/29 星期一星期一25 镇痛观念改变：镇痛观念改变：镇痛剂易成瘾、镇痛药影响切口愈镇痛剂易成瘾、镇痛药影响切口愈 合、镇痛药副作用大、能忍则忍等合、镇痛药副作用大、能忍则忍等 疼痛表述教育：疼痛表述教育：文化、性格及语言表达能力差异导文化、性格及语言表达能力差异导 致对疼痛表述的大相径庭致对疼痛表述的大相径庭 教育贯穿始终：教育贯穿始终：对患者及家属疼痛教育贯穿整个住对患者及家属疼痛教育贯穿整个住 院过程，最好延伸至出院后院过程，最好延伸至出院后 完善教育形式：完善教育形式：张贴宣传画、发放教育手册、张贴宣传画、发放教育手册、PPTPPT视视 频宣教，让频宣教，让无痛理念深入人心无痛理念深入人心三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 患者或家属疼痛教育患者或家属疼痛教育2021/3/29 星期一星期一26 第一步：疼痛评估第一步：疼痛评估 疼痛评估方法疼痛评估方法 疼痛评估流程疼痛评估流程 疼痛评估注意事项疼痛评估注意事项 第二步：实施疼痛干预第二步：实施疼痛干预 第三步：效果评价与措施修订第三步：效果评价与措施修订三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 制定疼痛管理程序制定疼痛管理程序2021/3/29 星期一星期一27 疼痛评估方法疼痛评估方法 视觉模拟评分视觉模拟评分 (visual analogue scale VAS)数字等级评定量表数字等级评定量表（numberical rating scale NRS）面部表情量表面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等级评定疼痛等级评定三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估第一步：疼痛评估2021/3/29 星期一星期一28 一条长一条长100mm100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一端标示，另一端标示“最最剧烈的疼痛剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛u 第一步：疼痛评估方法第一步：疼痛评估方法-视觉模拟评分视觉模拟评分 (VAS)三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法2021/3/29 星期一星期一29 用用0-100-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0 0”为无痛，为无痛，“1010”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，4-74-7为中度痛，为中度痛，7 7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估方法第一步：疼痛评估方法-数字等级评定量表数字等级评定量表（NRS）2021/3/29 星期一星期一30 无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6(3-6岁岁)、老、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。年人、意识不清或不能用言语表达的患者。三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估方法第一步：疼痛评估方法-面部表情量表（面部表情量表（Wong-Wong-BakerBaker）2021/3/29 星期一星期一31疼痛等级疼痛等级评分评分 0 0 级级 0 0分分无疼痛无疼痛级级 (轻度轻度)1-31-3分分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰级级 (中度中度)4-64-6分分疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰受干扰级级 (重度重度)7-107-10分分疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估方法第一步：疼痛评估方法-等级评定量表（结合语言测定评分等级评定量表（结合语言测定评分VRS)VRS)2021/3/29 星期一星期一32 入院入院8 8小时内小时内完成首次评估，评估分值完成首次评估，评估分值3 3分，每日分，每日 评估评估1 1次次 评估分值评估分值4 4分分，给予镇痛处理，给予镇痛处理1 1小时后追踪镇痛效小时后追踪镇痛效 果，评估改每日果，评估改每日2 2次次 术后即刻进行评估，术后即刻进行评估，6 6小时后再评估小时后再评估1 1次次三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估流程第一步：疼痛评估流程2021/3/29 星期一星期一33活动时疼活动时疼痛程度痛程度疼痛疼痛程度程度持续持续时间时间性质性质原因原因部位部位三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估注意事项第一步：疼痛评估注意事项-全面、量化、动态全面、量化、动态2021/3/29 星期一星期一34 “患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛”“患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向有避重趋轻的倾向。三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第一步：疼痛评估注意事项第一步：疼痛评估注意事项-充分相信患者主诉充分相信患者主诉2021/3/29 星期一星期一35 非药物干预非药物干预 保持病房环境安静、舒适保持病房环境安静、舒适 建立良好的医护建立良好的医护-患关系：同情、安慰、鼓励的态度支患关系：同情、安慰、鼓励的态度支 持患者；耐心、抚摸、倾听等技巧与患者交流持患者；耐心、抚摸、倾听等技巧与患者交流 避免引起疼痛加重因素：避免引起疼痛加重因素：体位不当、外固定过紧等体位不当、外固定过紧等其他：物理疗法有冷疗、热敷、局部制动等；认知行为其他：物理疗法有冷疗、热敷、局部制动等；认知行为疗法如分散注意力、放松、锻炼、指导性想象等疗法如分散注意力、放松、锻炼、指导性想象等三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第二步：实施疼痛干预第二步：实施疼痛干预2021/3/29 星期一星期一36 非药物干预非药物干预-物理治疗物理治疗冷疗法冷疗法：将比人体体温低的物理因子（冷水、冰、蒸发冷：将比人体体温低的物理因子（冷水、冰、蒸发冷冻剂等）作用于患部而进行治疗的一种物理疗法。冻剂等）作用于患部而进行治疗的一种物理疗法。原理：冷刺激时，神经传导速度减原理：冷刺激时，神经传导速度减慢，神经终板兴奋减少，疼痛阈值慢，神经终板兴奋减少，疼痛阈值提高，减轻或解除疼痛；其次冷疗提高，减轻或解除疼痛；其次冷疗时周围血管收缩，局部血流量减少，时周围血管收缩，局部血流量减少，血管通透性降低，使得局部炎性渗血管通透性降低，使得局部炎性渗出液减少、肿胀减轻。出液减少、肿胀减轻。三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第二步：实施疼痛干预第二步：实施疼痛干预2021/3/29 星期一星期一37 药物干预药物干预-注意点注意点 By the mouth:By the mouth:最经济、最方便最经济、最方便 By the clock By the clock 多模式镇痛：镇痛药及镇痛方法的联合应用多模式镇痛：镇痛药及镇痛方法的联合应用 超前镇痛：术前超前镇痛：术前2 2 3 3天天 三阶梯镇痛三阶梯镇痛 个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径、及用药时间的个体化，关个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径、及用药时间的个体化，关 注儿童及老年人注儿童及老年人三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第二步：实施疼痛干预第二步：实施疼痛干预2021/3/29 星期一星期一38u 围术期镇痛新观念围术期镇痛新观念最新出版的最新出版的疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学1 1以及以及骨科常见疼骨科常见疼痛的处理专家建议痛的处理专家建议2 2提出了术后镇痛治疗新观念：提出了术后镇痛治疗新观念：1.1.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学,2007:264,2007:2642.2.邱贵兴等，邱贵兴等，中华骨科杂志中华骨科杂志，2008(1)2008(1)超前镇痛超前镇痛 多模式镇痛多模式镇痛 个体化镇痛个体化镇痛2021/3/29 星期一星期一39u 超前镇痛超前镇痛-最容易忽视最容易忽视 围手术期镇痛的第一步围手术期镇痛的第一步 提高痛阈，降低术后疼痛强度提高痛阈，降低术后疼痛强度 保持手术后无痛或轻度疼痛状态保持手术后无痛或轻度疼痛状态 择期患者（无疼痛择期患者（无疼痛或轻度疼痛或轻度疼痛）：术前术前3 3天，西乐葆天，西乐葆200mg bid200mg bid，超前镇痛，超前镇痛急诊患者（原发痛）急诊患者（原发痛）：西乐葆西乐葆200mg bid200mg bid，对于疼痛评分，对于疼痛评分66分分,联合曲马多联合曲马多50-100mg qd50-100mg qd，持续至手术日，持续至手术日2021/3/29 星期一星期一40用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、关节腔、用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、关节腔、口服、外用贴剂等口服、外用贴剂等 药物选择多模式：阿片类与药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制抑制 剂或对乙酰氨基酚联合应用剂或对乙酰氨基酚联合应用u 多模式镇痛多模式镇痛 -镇痛作用协同和相加镇痛作用协同和相加 -减少镇痛药剂量和不良反应减少镇痛药剂量和不良反应2021/3/29 星期一星期一41强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物+非药物治疗等NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs+非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量*非药物治疗：包括患者教育、物理治非药物治疗：包括患者教育、物理治 疗疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法刺激疗法)，分散注意力、放松，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。疗法和自我行为疗法。+辅助药物辅助药物:包括镇静药、抗抑包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。郁药、抗焦虑药或肌松药等。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81u 三阶梯镇痛三阶梯镇痛2021/3/29 星期一星期一42 效果评价的核心效果评价的核心疼痛控制情况是否达到疼痛控制情况是否达到疼痛控制目标疼痛控制目标 观察观察患者的依从性患者的依从性，患者是否转变了观念和行为，是否，患者是否转变了观念和行为，是否 达到患者期待的镇痛效果达到患者期待的镇痛效果 是否消除患者对手术的恐惧及焦虑，能否尽早进行是否消除患者对手术的恐惧及焦虑，能否尽早进行无痛无痛 功能锻炼功能锻炼 如措施无法实施或无效，要分析原因重新修订镇痛方案如措施无法实施或无效，要分析原因重新修订镇痛方案 三、疼痛管理的做法三、疼痛管理的做法u 第三步：效果评价与措施修订第三步：效果评价与措施修订2021/3/29 星期一星期一43评估疼痛评估疼痛包包括括诊诊断断、病病史史、药药物物史史、体体格格检检查和相关辅助检查结果、疼痛评分查和相关辅助检查结果、疼痛评分围手术期镇痛方案原则围手术期镇痛方案原则(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗各种治疗的利益风的利益风(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛 术前准备：术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等包括行为疼痛控制技巧等)围围手手术术期期镇镇痛痛：评评估估手手术术风风险险，可可选选择择硬硬膜膜外外或或内内服服阿阿片片类类镇镇痛痛、患患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇个体化镇：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：关注特殊人群：(1)儿童；儿童；(2)老年人；老年人；(3)疾病晚期；疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-81u 疼痛处理流程疼痛处理流程2021/3/29 星期一星期一44 专科护士疼痛管理水平提高专科护士疼痛管理水平提高 疼痛一般知识掌握疼痛一般知识掌握 疼痛评估疼痛评估 药物镇痛知识药物镇痛知识 患者对疼痛护理满意度提高患者对疼痛护理满意度提高三、疼痛管理的体会三、疼痛管理的体会u 实施效果实施效果-对护士对护士2021/3/29 星期一星期一45 患者对患者对疼痛控制满意度疼痛控制满意度提高提高 术后疼痛评分降低术后疼痛评分降低 康复锻炼更早、更有效康复锻炼更早、更有效 生活自理能力的提高生活自理能力的提高 并发症减少（血栓发生率降低）并发症减少（血栓发生率降低）平均住院日缩短平均住院日缩短三、疼痛管理的体会三、疼痛管理的体会u 实施效果实施效果-对患者对患者2021/3/29 星期一星期一46 20132013年对我省年对我省5 5所三甲医院所三甲医院227227名骨科护理人员名骨科护理人员采用自行设计采用自行设计一般调查问卷和护理人员疼痛知识和态度调查表一般调查问卷和护理人员疼痛知识和态度调查表(NKASRPNKASRP，是美国，是美国疼痛专家疼痛专家Betty FerrellBetty Ferrell根据美国疼痛学会、世界卫生组织及美国根据美国疼痛学会、世界卫生组织及美国卫生保健政策研究机构所制定的疼痛处理标准而设计而成的）卫生保健政策研究机构所制定的疼痛处理标准而设计而成的）【1 1】进行调查，结果不容乐观。进行调查，结果不容乐观。1“Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain developed by Betty Ferrell,RN,PhD,FAAN and Margo McCafrery,RN,MS,FAAN,(),revised 2008 四、疼痛管理的体会四、疼痛管理的体会u 加强对护士疼痛的继续教育及培训、考核加强对护士疼痛的继续教育及培训、考核2021/3/29 星期一星期一47 护士作用护士作用 护士是疼痛状态的主要护士是疼痛状态的主要评估者评估者 疼痛镇痛措施的具体疼痛镇痛措施的具体实施者实施者 护士是其他专业人员的护士是其他专业人员的协助者协助者 护士是疼痛患者及家属的护士是疼痛患者及家属的教育者教育者和和指导者指导者11 在欧美一些国家，疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为在欧美一些国家，疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式主体的模式转向以护士为主体的模式 2-32-3。1罗秀铭,刘其桃,彭莉等.骨科患者对术后疼痛管理策略的评价J.护理学杂志,2012,27(10):28-29.2McCaffery M,Robinson ES.Your patient is in pain heres how you respondJ.Nursing,2002,32(10):36-45.3赵继军,宋莉娟.国外肿瘤专科护士的养与使用J.中华护理杂志,2007，42(10):822-883.四、疼痛管理的体会四、疼痛管理的体会u 形成形成“医医-护护-患患”三方共同参与的疼痛管理模式三方共同参与的疼痛管理模式2021/3/29 星期一星期一48维护患者的权利维护患者的权利充分履行医务工作者职责充分履行医务工作者职责更加体现了人文关怀更加体现了人文关怀行政管理部门能力的体现行政管理部门能力的体现 根据规范化的疼痛管理流程，完善疼痛评估体系，制定个体化根据规范化的疼痛管理流程，完善疼痛评估体系，制定个体化的镇痛方案的镇痛方案,进行多模式镇痛，通过进行多模式镇痛，通过医医/护护/患患共同努力，尽量将疼共同努力，尽量将疼痛控制在微痛，促进患者早日进行功能锻炼。痛控制在微痛，促进患者早日进行功能锻炼。四、疼痛管理的体会四、疼痛管理的体会u 实施规范化疼痛管理的重要意义实施规范化疼痛管理的重要意义2021/3/29 星期一星期一49 种类种类项目项目非甾体止痛药非甾体止痛药阿片类止痛药阿片类止痛药辅助药物辅助药物品种品种1.非选择性 NSAIDs：阿司匹林、对乙酰氨基酚、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬2.选择性 COX-2 抑制剂：塞来昔布、特耐吗啡、哌替啶、曲马多、可待因、羟考酮、芬太尼镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药（安定、阿托品）不良反应不良反应心血管不良事件、胃肠道出血的风险恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制、体位性低血压、尿潴留注意事项注意事项避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs避免药物依赖性天花板效应！天花板效应！当药物达到一定剂量后，其镇痛当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增加，效果不会随着剂量增加而增加，只有药物的不良反应的增加。只有药物的不良反应的增加。u 常用止痛药常用止痛药2021/3/29 星期一星期一50你用你用真心真心的帮助，的帮助，缓和了患者身体的痛！缓和了患者身体的痛！你用你用真情真情的关怀，的关怀，解除了患者心理的痛！解除了患者心理的痛！-换来患者换来患者身心康复！身心康复！四、疼痛管理的体会四、疼痛管理的体会2021/3/29 星期一星期一52镇痛控制满意度镇痛控制满意度术后疼痛随访术后疼痛随访 疼痛护理门诊疼痛护理门诊展望展望2021/3/29 星期一星期一53谢谢 谢谢 聆聆 听！听！2021/3/29 星期一星期一54