根管治疗术-温医《牙体牙髓病学》课件.ppt

第十七章 根管治疗术大自然 根管治疗术根管治疗术n根管治疗术根管治疗术(root canal therapy)通过清除清除根管内的炎症牙髓和坏死物质,进行适当消毒消毒,充填充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合促进根尖周病变的愈合发展史发展史 n根管治疗术根管治疗术在19世纪中叶以前是不存在的n17761826年曾用金箔金箔充填根管充填根管nHudson博士(17831833)被推崇为根管治疗的创始人创始人n19世纪后期,由于细菌学的发展,才逐步形成根管预备、消毒和充填的一套较完整的方法。n 20世纪初期,又受病灶学说的影响,根管治疗术一度受到指责,甚至有人提出应代之以根尖周治疗术。n直至40年代以后,纠正了过去的错误认识而建立起较系统的理论n1940年Grossman写根管治疗学根管治疗学 第一部专著问世第一部专著问世n1958年史俊南等提出根管治疗术的三个步骤是一个连续的过程、可以相互补偿的观点n40年来临床总结提出根管治疗术的新理论新理论根管治疗术发展的总趋势n一是努力设计制造更好的根管扩大器械n二是研究合成强力有效的杀菌剂n三是研究无致癌倾向的、能够严密堵塞根管的充填材料一、髓腔应用解剖(一)根管形态特点上颌n中切牙:单根管单根管,直,呈锥形,根尖1/3偏向唇侧或偏向 腭侧n侧切牙:类似中切牙,短些,根尖1/3稍偏向远中n尖牙:最长的牙,平均牙长为26.5mm,牙根多偏向 唇侧,单根管单根管。上颌n第一前磨牙:多为双根双管,牙根较细,根尖 1/3常弯曲,但根管变异较复杂 一管9.0%,二管85.0%,三管6.0%n第二前磨牙:多为单根单管,有变异,根尖1/3 多向远中弯曲,也可向颊侧弯 一管75%,二管24%,三管1%上颌n第一磨牙:3个根,腭根最长,根管有弯曲、变异 62%的近中颊根分颊、舌两 管。n第二磨牙:牙较短小,多为3个根管,牙根较直、细,牙根可有融合 12%37%的近中颊根分颊、舌两管下颌n切牙切牙:中、侧切牙形态相似,70%75%多为单根管。5%21，18%22%121，二管，2%3%n尖牙尖牙:一般为单根管单根管,5%两根，7%二管下颌n第一前磨牙:多为单根管,一管一管73.5%,二管26%,三管0.5%n第二前磨牙:多为单根管,一管85.5%,二管13%,三管0.5%下颌n第一磨牙:通常是3根根3管管,近中2个根管(87%)远中根管粗大,呈椭圆形，4根根远中舌根管较弯曲、狭小n第二磨牙:与第一磨牙相似,多为3根根3管管 “C”型根管C型根管示图型根管示图C型根管示图型根管示图(二)牙根发生的特点n根尖孔开口是扩大开口是扩大的，要过一定时间根尖部才能发育,完全形成。n牙本质在一生中不断形成,髓腔逐渐变小髓腔逐渐变小。n在异常情况下,牙根及根尖也可能发育停止,呈短根及喇叭口状喇叭口状(三)根尖解剖特点n根尖组织根尖组织 是指位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的结缔组织。n包括 根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等组织n在正常情况下在正常情况下 牙骨质牙骨质总量随着年龄增长而逐渐增多逐渐增多。n通常通常 吸收与修复并存,新生牙骨质与原吸收表面呈现再生线。n主孔主孔n一个牙根不一定只有一个主一个牙根不一定只有一个主孔孔,根管在根尖可能有小分叉,即有两个主孔两个主孔。n40.07%的牙有一个或一个以上的副孔副孔,绝大绝大多数不在根尖多数不在根尖,年龄在51岁以上时，副孔减少。n主孔主孔 据研究:n有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧偏于一侧，这些不在根尖的根尖孔，距离根尖平均为0.62(0.51-0.78)另有资料表明:n(根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00)因此因此：由X线片来观察根管预备和充填情况时,不能都以不能都以根尖根尖为标准为标准。主孔：主孔：有87.48%为圆或椭圆形圆或椭圆形,扁及不规则的仅占12.52%,这对治疗有利对治疗有利。侧副根管侧支根管侧支根管(lateral canal)n 是指与主根管接近垂直的分支根管,见于根尖根尖1/3以上以上的牙根及髓室底。副根管副根管(accessory canal)n 是指根尖根尖1/3部分部分从主根管发出的分支根管,又称为根尖分歧n 大量的侧副根管有可能被继发性牙本质和牙骨质封闭封闭(四四)根尖牙本质根尖牙本质牙骨质界的位置及意牙骨质界的位置及意义义n根尖基点根尖基点(apical seat)或称为根尖止点或尖台(apical stop or step)。n根管在接近根尖时有一个狭窄的部位狭窄的部位牙本质牙骨质界,这个部位就是髓腔预备的髓腔预备的终止点终止点,也是根管充填的终止点根管充填的终止点。意义意义：组织学组织学n 牙骨质上的牙周膜,使牙周膜新生牙骨质牙周膜新生牙骨质 的生理功能免遭破坏,从而获得封闭根尖孔的治愈效果。物理学物理学n 施行根管加压充填时,能增高根管内压,使 根管充填料能紧密地封闭根尖孔,避免超填避免超填观念的改变观念的改变n鉴于根管解剖复杂解剖复杂,副根管或侧支根管的存在,要做到彻底的预备、消毒和充填十分困难,需通过根尖周治疗术根尖周治疗术方能治疗现在观点现在观点：n只要对主根管进行处理主根管进行处理,侧副根管的问题一般就可迎刃而解。n根管治疗术只适用于单根管单根管牙和多根管的年轻恒牙年轻恒牙n根尖周病变范围超过根长超过根长1/2后就不适用现在观点现在观点：n年龄年龄不是主要的选择条件n完善完善根管治疗术促进病灶愈合n根尖周囊肿囊肿，大多辅以根管外科手术治疗。n根尖周病变形成的牙龈或皮肤窦道窦道,需要刮治、烧灼,窦通术现在观点现在观点：n囊肿直径直径2.5mm以下,由根管治疗术治愈n窦道不需处理不需处理n牙根未发育完全未发育完全的患牙,不宜作根管治疗术n牙髓牙周联合病变的患牙,多采用拔除拔除现在观点现在观点：n根管治疗术,促进促进牙根发育发育完全或根尖封闭封闭n综合治疗,大多患牙可以保留保留,维持牙弓的完整二、病例选择及适应证1.牙体情况牙体情况(1)牙髓病变(2)牙体严重缺损严重缺损时,视能否修复能否修复和有无必要保留保留而定(3)牙根发育尚未完成的(4)牙舌面畸形(5)根管堵塞堵塞不通畅n采用根尖逆行充填法n用超声法取断针n液体剂充填根管n逆行充填法(6)根管壁或髓室底穿通穿通(7)根尖折断折断且牙髓坏死n用根尖切除术。2.根尖周情况根尖周情况n根尖周病变范围病变范围大小一般不影响治疗效果,加用外科手术治疗和松牙固定。3.牙周情况牙周情况(1)牙槽骨吸收过多致患牙松动时,主要根据牙周治疗牙周治疗的结果而定(2)通过牙髓牙周联合治疗仍可治愈可治愈。4.患牙保留的价值患牙保留的价值n患牙若有功能或对安装义齿有利,应尽量保留尽量保留5.年龄年龄n病员年龄大小与本法疗效无明显关系无明显关系6.全身健康情况全身健康情况n患者有严重严重的系统性疾病,应先纠正先纠正全身情况n对有风湿热史并有心脏瓣膜等的患者,在根合治疗术前1天和术后至少48小时应给予抗给予抗生素生素治疗n严重疾病的患者,采用根管治疗术优于优于拔牙。n对妊娠妊娠期期患者,在3个月内应慎重慎重进行根管治疗术。如如：(二)适应证1.各种牙髓病变各种牙髓病变2.慢性根尖周炎慢性根尖周炎(1)根尖肉芽肿或脓肿(包括有龈、皮肤窦道)(2)根尖周囊肿3.牙髓牙周综合征牙髓牙周综合征4.有系统性疾病系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙三、操作步骤与方法n根管预备根管预备(root canal preparation)包括开髓,进入髓腔,清理病变牙髓组织,测量 根管工作长度,根管扩大及冲洗n根管消毒根管消毒(root canal dressing)根管消毒不能忽视,但又不能过分强调。n根管充填根管充填(root canal filling)意义在于消灭手术后遗留下的死腔,杜绝再感染及炎症发生的源地根管预备目的目的:n清理清理根管内病变牙髓、组织分解产物、细菌及各种毒素n扩大扩大根管,除去根管壁表层感染的牙本质,修整管壁,并预备到根尖牙本质牙骨质界处n冲洗冲洗洁净,除去根管内残余的物质或碎屑1.开髓开髓(1)开髓的部位开髓的部位:n正确开髓的基本要求是使根管器械能尽可能地循循直线齐向进入根管直线齐向进入根管。(2)洞口大小洞口大小:n一般以去除髓室顶后,不妨碍器械进入不妨碍器械进入根管为准n开髓后应将洞壁修整光滑修整光滑,使之与根管壁连成一线,无凸凹不平,无形成台阶2.根管清理根管清理n 是手术成败的是手术成败的关键性环节关键性环节(1)冲洗目的冲洗目的n消毒灭菌消毒灭菌n溶解溶解坏死组织,有助于清除根管内残余组织、碎片和微生物n润滑润滑根管壁,有利于根管扩大和减少器械折断减少器械折断于根管内的机会n最好能使根管壁牙本质软化牙本质软化,有助于根管的化学预备(2)冲洗药物种类冲洗药物种类n1940年以前,水水是最常用的根管冲洗剂n1943年,Grossman提出3%过氧化氢液过氧化氢液与5.25%次氯酸钠次氯酸钠液交替使用。目前目前n国外最常用的根管冲洗药物是2%5.25%次次氯酸钠液氯酸钠液n国内常用的为3%过氧化氢液过氧化氢液及生理盐水生理盐水。(3)冲洗工具冲洗工具n常用的是带27号弯针头的注射器。n使用超声波超声波可增强冲洗液的效果。超声波有杀菌作用,与化学药物一同使用,则更为有效。(4)冲洗的作用冲洗的作用n5.25%次氯酸钠及3%过氧化氢液交替使用,可产生新生氧,发泡冲排碎屑,作需氧和厌氧培养,结果90%以上的根管皆无菌。n次氯酸钠是坏死组织的良好溶解剂。nEDTA对扩大硬化的或弯曲根管有效,增加药物对牙本质小管的渗透性。n液体都能提供润滑作用(5)影响冲洗效果影响冲洗效果药物种类药物种类:n5.25%次氯酸钠及3%过氧化氢液，根管比对照组的根管清洁。根管的直径直径:n冲洗效果与根管直径有关,多数人主张将根管至少扩大到扩大到40号号。冲洗的量量:n同一种冲洗液,量大比量小的效果好n超声冲洗的量多在205Oml。冲洗液在根管内的时间和冲洗的效果无明显关系。病变情况病变情况:n对牙根发育不全的根管,在根管预备中n宜用等渗生理盐水冲洗根管,因次氯酸纳液可能影响牙根的发育。根管内涂层内涂层:n根管内涂层(smearlayer)是指贴附在根管壁上的由坏死组织、细菌、扩锉下的牙本质碎屑混合组成的玷污层,它的存在妨碍根管充填材料的密封。n用EDTA(乙二胺四乙酸)液与次氯酸钠次氯酸钠液冲洗根管,可将玷污层内的有机与无机成分完全去除。n单用次氯酸钠液超声清理超声清理根管也可去除。注意事项注意事项:疼痛疼痛n过氧化氢液有对尖周组织有轻度剌激,使用后要吸干,防止遗留分解氧气压迫根尖周组织而致痛。气肿气肿n过氧化氢液冲洗根管所释放出的氧,若被压入了根尖周区,偶尔引起皮下气肿。轻轻地靠在根管壁上,不要加压。针头误吞针头误吞n冲洗根管时针头脱落,吞人食管或气管。3.根管工作长度测量根管工作长度测量n根管的工作长度工作长度,是从切缘或牙尖到根尖止点进行测量n根管的工作长度与牙根的实际长度并不一致n预备只需要到达根管根尖部的牙本质牙本质.牙骨质界牙骨质界,该处约距根尖0.51mm。据研究:n有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧偏于一侧，这些不在根尖的根尖孔，距离根尖平均为0.62(0.51-0.78)另有资料表明:n(根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00)n适充标准适充标准限定在根管充填料距根尖2.00以内5 种方法种方法:(1)根据牙平均长度和冠根比例来计算比例来计算,但极不准确。(2)根管器械探测探测法:当器械到根尖附近的根管狭窄处时,操作者有阻力即为牙本质牙骨质界,根尖孔敞开的牙不适用(3)X线透视透视或照片法:对于根尖孔不在根尖的牙,不很准确。(4)根管工作长度测量板测量板(5)根管长度电测法电测法:1958年有学者首先提倡用直流电阻测定器测量根管工作长度,其原理是从根尖孔通根尖孔通过牙周膜至口腔粘膜的电阻值大体上过牙周膜至口腔粘膜的电阻值大体上恒定产品产品:n根管测量仪(endometer)n电子测量仪(electronic ohmmeter)n根尖探测器(apex finder)n根尖定位仪(apex locator)n音响测量器(sono-explorer)优点优点n准确性要高n操作简便、经济、迅速、避免X线的危害缺点缺点n是须先预备髓腔,有坏死组织碎片、金属充填物、有髓石或异物存在、根尖尚未形成、意外穿孔、根管内潮湿,易发生误差误差.4.根管扩大根管扩大(1)目的及标准目的及标准:扩大根管使用扩孔锉和扩孔钻,由细到粗,依号 序进行。目的目的:n清除感染物质;n打通根尖病灶的排脓通道:n便于根管内封药,以保证药物的消毒杀菌作用n便于根管充填,并使之根充严密和准确标准标准:n 除极少数根管如年轻恒牙比较宽大外,一般都比较狭窄,需进行适当的扩大,根管比原来直径至少应扩大扩大3个器械号个器械号要点要点n必须全神贯注,耐心细致耐心细致,正确使用器械,防止折断于根管内n较细的根管或根管口有些阻塞时,可以先用球钻或大号扩孔钻将根管口稍扩大根管口稍扩大,但忌用裂钻以免形成台阶,妨碍扩大根管。n凡旋转使用的器械,如倒钩髓针和扩孔钻,一般旋转时不要超过半圈不要超过半圈。当遇阻力时,也不能用力大不能用力大。n扩大根管时,应根据牙长度在器械上放一标志,既可防止器械穿出根尖孔防止器械穿出根尖孔,也可了解是否已扩大到根尖。n边扩大边冲洗边扩大边冲洗,有助于清除根管内残余组织、碎片和微生物,并可湿润根管壁,这有利于根管扩大和减少器械折断的机会。n研究已经证明研究已经证明：通过根管机械预备能通过根管机械预备能明明显减少显减少根管内细菌根管内细菌。(1)逐步后退法逐步后退法逐步后退法逐步后退法(step-back-technique)n 无论是直的或是弯曲的根管均可采用,尤其对弯曲细小根管的预备更有独到之处。1)根尖段根尖段(根管下1/3)预备预备n选用一根既能深入根管达到牙本质牙骨质界(距X线片根尖约1mm),又稍有摩擦感的锉作为最开始使用的健,该锉称为初尖锉初尖锉n每增大1号锉之前,都应用次氯酸钠液与过氧化氢溶液交替冲洗。n一般说来,根尖段预备只需预备至比初尖锉大3号,该锉称为为主尖锉主尖锉。2)根中段预备根中段预备n若主尖锉定为25号,自此,每增大1号器械,插人根管的长度减少1mm3)根冠段根冠段(根管上1/3)预备预备n用2号G型钻和3号G型钻,相当于70和90号锉,预备根管口处使成漏斗形。4)最后最后n用25号锉,略短于工作长度,保持已预备的根尖段形态,锉平中、上段细微的台阶,达到光滑管壁达到光滑管壁,疏通根管的目的。优点优点是是:n器械不易损伤尖不易损伤尖周组织,n根管向冠侧敞开,根尖孔又比较狭窄,即便使用较大压力进行根管充填,也不易超充不易超充。(3)Profile-弯曲根管的扩大方法弯曲根管的扩大方法n预弯预弯器械n选用具有一定的弹性弹性镍钛合金根管预备器械来扩大弯曲根管。(2)逐步深入法逐步深入法（step-down technique）其其 他他根管的化学预备根管的化学预备 (chemical root canal preparation):n可作为机械预备的辅助方法。要求要求:n能溶解根管的有机物质,对牙本质有溶解作用n有清洁去污作用n有助于根管防腐、抑菌或杀菌、消毒灭菌。n对于根管狭窄、钙化或根管内异物常用EDTA来处理它可与体内的钙结合,形成整合钙EDTAn可软化根管壁的牙本质对牙本质有溶解作用n协助扩大狭窄或阻塞的根管,或便于从折断在根管内的器械侧、方通过。nEDTA有明显的抗微生物性能,它与细菌生长所必需的金属离子整合,切断细菌的营养而抑制其生长nEDTA对根管器械无腐蚀性,对软组织有中度刺激,用作冲洗剂时,未见到有害作用n是常用的根管药物中刺激性较小的一种。醋酸特快灵醋酸特快灵(又称克菌定)研究证明n有溶解牙本质粉末中钙离子的能力,对根管有脱钙作用。n是一种新的化学杀菌剂n10.5%醋酸特快灵处理过的根管比用14%EDTA处理过的根管干净得多超声根管预备超声根管预备n超声波技术于1957年由Richman首先引人牙髓病学领域。.n1976年Martin及Cunningham提出了根管超声根管超声协同系统协同系统,认为认为n应用超声波清理根管,不仅能有效地杀灭根管内的细菌,并且使清理后的根管壁清洁程度明显优清洁程度明显优于手持器械预备于手持器械预备,这引起了许多学者的重视。研究证实研究证实n 超声波在根管内能有效地杀灭细菌有效地杀灭细菌,杀菌效果随超声时间的延长而递增,最佳杀菌效果发生于超声处理的4-5分钟分钟,根管冲洗药冲洗药物物的加人,使超声波的杀菌作用得以加强加强,其作用效果与药物本身所具有的杀菌性质相一致预备效果预备效果n作扫描电镜观察超声法与常规法的效果,发现超声法根管内涂层被全部去除内涂层被全部去除,牙本质小管开口呈圆形,清楚可见n常规法根管壁上有大量涂层,牙本质小管不清研究表明研究表明n超声根管预备术后疼痛发生率比手持法略低,n根管内容物超出根尖孔的量比手持法少四、四、根管预备后的效果根管预备后的效果研究资料表明n清理清理扩大根管用有消毒作用的药物冲洗药物冲洗,可以使根管内细菌培养的阴性率提高阴性率提高n髓腔预备髓腔预备在根管治疗术过程中是一个重要是一个重要的步骤的步骤 根管经机械扩大后根管经机械扩大后,并不能并不能将根管内和根管壁的坏死物质消除干净消除干净。许多研究资料都表明许多研究资料都表明n根管虽经充分扩大,但实际上遗留许多死角遗留许多死角因为因为n根管壁并不是光滑的,而且根管的形状并不都是圆锥形第五节 根管消毒根管消毒n在20世纪20-40年代很长一段时期内,许多学者强调根管消毒根管消毒(root canal dressing)的作用n50年代中期,在临床实践中提出了两个问题 一是一是 根管能不能消毒到无菌 二是二是 根管要不要消毒到无菌方能充填根管n无论培养阴性或阳性后再充填,与预后与预后无显著关系无显著关系。n根管消毒不能忽视不能忽视,但又不能过分强调不能过分强调n它是为愈合创造条件,但不是由它决定能否愈合根管消毒的方法大致有根管消毒的方法大致有_5种种n药物消毒药物消毒n电解治疗电解治疗n高频电疗高频电疗n微波治疗微波治疗n激光治疗激光治疗 其中药物消毒药物消毒最常用最常用1.药物消毒,主要为醛、酚及抗生素3类。(1)封药方式一般主张主张:n 有挥发性的药物如FC可蘸在棉球上贴布于根管口根管口,因借其气体挥发可以消毒根管,且有利于渗出物的引流。(2)药物的性能要求:n对尖周组织无刺激性n有较强的杀菌作用n有渗透力n有持续的消毒作用n使用方便(3)常用的根管消毒药物氢氧化钙制剂氢氧化钙制剂(calcium hydroxide)n强碱性（pH912）n杀菌作用n诱导作用1)棒脑氯酚薄荷合剂棒脑氯酚薄荷合剂n杀菌力强,不凝固蛋白质,对根尖周组织布轻度刺激性2)甲醛甲酚甲醛甲酚nFC常用于牙髓坏死的病例,除臭、杀菌。n用时以棉球蘸少量药液置髓室底,也可以纸捻蘸极少量(纸捻蘸湿约1/3即可)置根管内3)木馏油木馏油n消毒力量比甲醛甲酚合剂差,有镇痛作用,刺激性较小4)抗生素抗生素n用于根管消毒的抗生素有很多种,如金霉素、强力霉素、土霉素、甲哨唑等根管控释系统根管控释系统:n根管消毒控释系统是一种贮库型装置,由药物贮库及多聚物包膜组成，据国内研究报告,洗必泰根管控释系统髓腔封药7天,细菌学培养阴性,优于甲醛甲酚5)复方碘剂复方碘剂n用碘消毒根管与其他消毒等物的效果相类似缺点n是使牙变色,有的患者可对碘过敏6)醋酸间甲酚脂醋酸间甲酚脂n为无色的油状液体,有特殊的芳香味,有镇痛作用n消时差刺激性很小其其 他他2.电解治疗电解治疗n电解治疗是将药物离子导人根管而达到消毒作用,其消毒力约为药物的3倍3.高频电疗高频电疗n高频电疗是用高频电灼将根管消毒,因电灼产生蒸气,起到高压消毒的作用,使根管壁连同侧副根管都达到消毒目的4.微波治疗微波治疗n微波治疗就是通过电场、磁场、微波场及热效应共同作用的结果,具有根管消毒杀菌作用5.激光治疗激光治疗n激光对生物组织产生瞬间高强度光热作用、光化学作用、光电磁作用,使组织瞬间气化、熔融或凝固,达到封闭牙本质小管、切割软组织、杀菌消炎及凝固止血的目的6.暂时封固暂时封固n根管经上述消毒后,若不打算本次就诊时及时充填根管,则应将洞严密封闭,防止唾液侵入污染,并防止药液稀释失效。n常用的暂时封固剂为氧化锌丁香油粘固剂,它封闭较严密,至少可维持一周,去除也较容易。第六节 根管充填根管充填1.意义意义n 根管治疗术的意义在于消灭消灭手术后遗留下的死腔死腔,杜绝再感染杜绝再感染及炎症发生的源地1931年Rickert等n把钢管理藏于兔皮下组织,肉眼观察发现在管的周围有炎症持续存在n将消毒的未作根充的牙埋藏于兔皮下,同样有炎症持续存在n已作根充者则未表现出刺激n根管必须充填根管必须充填,否则就将感染否则就将感染的概念被许多学者接受一般认为一般认为n 根管充填的根本目的是阻止阻止组织液进入根管n 根尖周病变内的组织液或炎性渗出物渗入,在根充材料和根管壁间空隙内积聚,有利于细菌繁殖生长,与分解产物一起加重了对根尖周组织的刺激,导致治疗失败失败原因失败原因n是根管欠充欠充,失败中75%与未能完全封闭根管腔有关近代研究证实n根管充填材料与根管壁间都有空隙有空隙产生,溶液渗透到牙内的容量很小,从生理观点上看无多大意义。n根管充填略显不足略显不足也可以因根管预备及根管消毒作用而得到补偿,同样可以回获得满意的治疗效果2.根管充填的目的和作用根管充填的目的和作用n许多知名的学者都认为机械地堵塞根管是根管机械地堵塞根管是根管充填的唯一目的充填的唯一目的,从而提出堵塞根尖孔,阻断根管与根尖周组织的交通现代观点认为现代观点认为n充填根管不仅仅是堵塞作用,还应该借助根充材材料料有缓慢而持续的消毒持续的消毒作用,消除根管内残余感染,并促进根尖周病变的愈合3.根管充填的时机根管充填的时机一般认为一般认为n 根管预备和消毒后,如无无自觉症状,无无明显叩痛,无无严重气味,无无大量渗出液和无无急性根尖周炎症状,即可充填根管。4.根管充填材料的性能要求1)根管充填后有持续的消毒作用2)与根管壁能密合3)能促进根尖周病变的愈合4)根管充填后不收缩5)易于消毒、使用和去除6)不使牙变色7)对机体无害8)X线阻射,便于检查5.根管充填材料的种类根管充填材料的种类性状可分为:n硬性类、糊剂类和液体类。(1)硬性类根管充填材料硬性类根管充填材料:牙胶尖牙胶尖、银尖、钴铬合金丝、塑料尖等,n这一类的根管充填材料都不能将根管完整充填,应配合根管糊剂使用(2)糊剂类根管充填材料糊剂类根管充填材料:例如例如n根管糊剂n氢氧化钙及其制剂n碘仿糊剂n氧化锌丁香油酚粘固剂nGrossman根管封闭剂n氯仿牙胶等氢氧化钙及其制剂氢氧化钙及其制剂n它使肉芽组织纤维化、类牙本质及类骨质组织增生,促进牙槽骨生长。氧化锌丁香油酚粘固剂氧化锌丁香油酚粘固剂n可促使肉芽再生,但对促进硬组织生长较差,并对根尖周组织有刺激氯仿牙胶氯仿牙胶n对组织无大害,亦无显著刺激性,但对促进根尖周组织的愈合略显不足。n氯仿的致癌倾向致癌倾向也应重视。(3)液体类根管充填料液体类根管充填料酚醛树脂酚醛树脂n在液体状态时充填根管以治疗根尖周炎,树脂聚合凝固、消毒并堵塞根管,从而促进尖周病变的愈合激激 光光n封闭根尖孔的研究比较多,希望将牙本质碎屑、羟基磷灰石及低熔高强度瓷粉送人根尖区,激光照射使根管区内物质熔解,从而填塞根尖6.根管充填方法根管充填方法n现在临床上常用的根管充填方法是糊糊剂加用牙胶尖充填剂加用牙胶尖充填和液体剂充填液体剂充填。n(1)糊剂加用牙胶尖-侧压充填法侧压充填法 (lateral condensation)n牙胶尖充填根管-垂直加压法垂直加压法 (vertical condensation)顺向根充(down packing)逆向根充(back packing)其其 他他n化学软化牙胶化学软化牙胶(chemical softened gutta percha)氯仿牙胶(chloro per-cha)及桉油牙胶(Euca percha)氯仿有潜在的致癌作用，在临床上不使用氯仿n激光根管充填法激光根管充填法 使根管充填的光敏树脂固化,使丙烯酸纤维素封闭根管n液剂充填法液剂充填法n热软牙胶热软牙胶(heat softened gutta percha)熔化了的牙胶由手枪式加压注射入根管内,加压充填,由于压力较大侧副根管也可以充满。热软牙胶又分为热软牙胶又分为n低温n中温n高温熔化牙胶根管治疗术一次法及变异法 1)一次法一次法:n在根管治疗术过程中,根管消毒虽有一定作用,但经过彻底清理、扩大和冲洗后,大部分感染已被清除n而根管充填也绝不仅仅是机械堵塞,仍有继续的消毒作用n更重要的是病变的愈合,归根到底,还得依靠机体的防御修复能力依靠机体的防御修复能力。一次法适用一次法适用n无急性发作趋势或有窦道的慢性根尖周炎n以及牙髓坏死的病例 一次法所用的根管充填材料有无持续的一次法所用的根管充填材料有无持续的消毒作用消毒作用,与疗效很有关系与疗效很有关系2)变异法变异法:n多根牙有病变时,各根管内牙髓病变情况以及根管形态可能不一样,可以采用变异法治疗四、四、疗效及评定标准疗效及评定标准(一)临床标准临床标准1.牙冠修复合适,牙咀嚼功能正常2.水肿及窦道消失,软组织颜色及结构正常3.牙活动度在生理范围内4.无触、叩痛(二)X线标准线标准1.牙根完整2.根管充填严密,充填材料抵达全部腔隙3.一般根管充填材料距根尖约1mm以内以内为最佳为最佳,如果根管充填材料距根尖2mm以上以上或穿出根尖穿出根尖,被认为是治疗上的缺陷缺陷4.根管无侧穿、无异物微粒及器械折断。(三)复查标准复查标准1.根尖无吸收现象2.根尖周骨质在形态及结构上均属正常,没有新的骨质稀疏区发生,原有骨质稀疏区消失。(四)生物学标准生物学标准1根尖周的炎症病变已得到控制2.根尖周和牙周组织完整3.完整的咬合关系根管治疗后的组织愈合变化基本形式基本形式:(1)由新生牙骨质或骨样组织使根尖孔封闭(2)根尖孔处有疤痕组织形成(3)由健康的纤维结缔组织或骨髓状的疏松结缔组织充满根尖区(4)根管超填者,有纤维组织囊包围(5)牙槽骨增生与根尖部相连而成骨性愈合临床上由X线片检查n可见到根尖周稀疏区消失,牙周膜腔和硬骨质恢复正常n但是有时则见到根尖周稀疏区已缩小,而牙周膜较宽,呈新月形,硬骨板也不完整。这种是纤维性的疤痕组织,并非病变未愈合窦道窦道的病例(龈窦道和皮肤窦道)n 窦道口窦道口肉芽组织在清理根管并封药消毒后,可很快消失消失。n 在根管充填后1-2周,窦道即可封闭,不需另行处理,治疗时也不必等待窦道不必等待窦道封闭后再作根管充填封闭后再作根管充填。肉芽肿和脓肿肉芽肿和脓肿n 最早在术后6个月个月左右,即可愈合,有的则需在1年年以后方能愈合。据观察据观察n有些病例在治疗后治疗后89年年,稀疏区才完全消稀疏区才完全消失失。n根尖囊肿在根管治疗后,大约在1年左右即可逐渐愈合。牙根未发育完全的患牙牙根未发育完全的患牙n 在治疗后有可能生长骨性牙本质或牙骨质,形成根尖部最短的时间约为36个月个月。n根管治疗术后术后13个月个月,如果窦道仍未封闭窦道仍未封闭,或又出现窦道出现窦道,或X线片显示根尖周稀疏区稀疏区扩大扩大等,即表示失败失败。n根据具体情况重新治疗根据具体情况重新治疗,大多仍能愈大多仍能愈合合(五)疗效疗效n大多数学者报道的疗效在74%-97%之间。n影响疗效较大的因素有所使用的根管充填材料及根管充填情况。疗效观察时间疗效观察时间n1年以内的疗效只能作为初步观察,难以定论n23年或更长时间的观察资料则更有价值。n由于根管治疗术后的失败,大多在1年以内出现,因而在评定疗效时,失败数应包括1年内的病例,否则就缺乏真实性。疗效评定疗效评定n必须有足够的例数,一般至少有100200例方能说明问题实验设计与疗效评定密切相关实验设计与疗效评定密切相关内容包括:n方法、药物、次数和疗程,诊断和原来病变情况,根充材料和充填情况,以及性别、年龄、牙别、洞别、健康状况等等五、并发症及处理并发症及处理(一)术后疼痛、肿胀术后疼痛、肿胀n器械穿出根尖孔损伤根尖周组织,将坏死物质推出根尖孔n封药剂量过多或药物刺激性过强n充填时不合适或超充n根管内有细菌存在等 如有反应如有反应,可按可按急性根尖周炎急性根尖周炎进行治疗进行治疗(二)器械折断于根管内器械折断于根管内n使用器械不当、器械原有损伤或质量不佳等,可致器械折断于根管内n根管口时用镊子夹出n根管中部采用液体剂充填根管n折断在根尖部的,可利用作充填物n如已发生根尖周病变或原有病变未愈合,则应考虑切除根尖或行再植术n器械折断已超出根尖孔,则须切除根尖、行倒充填术或拔牙n根管内折断器械超声取出法成功率55%79%n保持足够的冲洗液不断冲洗,直至断针髓冲洗液漂出,或被扩大锉带出。(三)髓腔穿孔髓腔穿孔n髓腔壁穿孔穿孔(perforation)易发生于髓腔的狭窄部分和根管弯曲处(四)器械落入消化道及呼吸道器械落入消化道及呼吸道n如巳滑脱在口腔内,禁止用镊子夹取禁止用镊子夹取器械n应让患者低头低头,并不让其闭口进行吞咽动作n橡皮障橡皮障是最好的预防方法(五)皮下气肿皮下气肿n 由于使用压缩空气吹干根管,或使用过氧化氢液时因氧气分解逸出根尖孔,进入面颈部皮下疏松结缔组织内,而发生皮下气肿。n发病急急骤n有捻发音捻发音n不感疼痛不感疼痛,但感运动不自如n皮下气肿一般不需特殊治疗不需特殊治疗,可给予抗生素抗生素以防止感染以防止感染,如扩展至纵隔障,应住院观察。(六)牙折牙折n注意磨改,调整咬合,并防止切割牙体组织过多。n必要时需用全冠保护n嘱患者不要咬过硬的东西第七节第七节 根管外科手术根管外科手术 n 仅用根管治疗术难以治愈,必须辅以外科手术,这些由两种方法结合起来的保存患牙的治疗技术称为根管外科保存治疗(endodontic surgery)。n早在16世纪,就有急性尖周脓肿切开引流记录n1800年Farar曾报道过根尖切除手术nG.V-Black报道了牙根截除术n 根管外科根管外科不断发展,已形成一门独立独立的专门学科的专门学科类型包括类型包括1.建立外科引流通道建立外科引流通道 (1)切开引流 (2)根尖周开窗术2.根尖手术根尖手术 (1)根尖刮治术 (2)根尖切除术 (3)根尖倒充填术3.牙根外科手术牙根外科手术 (1)截根术 (2)牙根刮治术 (3)牙半切术 (4)牙分离保存术 (5)残劈牙根部分 去除术 (6)接冠术及接根术4.根管内折断器械取除术根管内折断器械取除术5.髓腔修补术髓腔修补术 (1)髓室底穿孔修补术 (2)根管侧穿修补术6.根管内、骨内植桩术根管内、骨内植桩术7.牙再植术牙再植术8.根尖外露修复术根尖外露修复术一、适应证和禁忌证适应证和禁忌证(一)适应证1.广泛的根尖周骨质破坏保守治疗难以治愈者2.根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未能行根管治疗者3.大量根管充填材料超充且有临床症状或根尖周病变者4.由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收(一)适应证5.根管器械折断超出根尖且根尖病变不愈者6.根折伴有根尖断端移位,死髓7.根管治疗反复治疗失败,症状不消者8.由于时间限定,病人不能再来复诊者,可根管治疗与外科手术合并一次完成(二)禁忌证禁忌证1.患牙位置邻近重要器官,有损伤危险或带来严重后果者。2.严重的全身疾病,如血友病、贫血、心内膜炎、风湿性心脏病、糖尿病、肾炎及有出血倾向疾病,对年老体弱者手术也应慎重。3.急性尖周炎病例,最好待急性期过后再手术,以免感染扩散。4.严重牙周、根尖周联合病变,牙支持组织过少。二、切口瓣膜设计切口瓣膜设计(一)设计要点设计要点1.必须使瓣膜复位后有足够的血供足够的血供和足够的邻近组织,以免发生坏死。2.瓣膜边缘的下方应有健康的骨组织而不能悬不能悬空空,否则会发生塌陷,造成不良愈合。3.切口不应通过骨隆突骨隆突,如尖牙隆突,因为这种切口的愈合不良,在有瓣膜裂开或穿通时尤其是这样4.切口必须整洁,使边缘复位时不被撕裂撕裂三、根尖切除术根尖切除术根尖切除术根尖切除术(apicectomy)n显露患牙根尖后,用刮匙刮净尖周肉芽等病变组织,用裂钻或凿切断去除根尖切断去除根尖约约2mm,并将根周骨质与牙根断面锉磨平滑。n切除根尖时,要尽量少切牙根少切牙根,保留牙骨质,因为感染消除后牙骨质是可以再生的。n为了使牙稳固，至少要保留牙根的至少要保留牙根的2/3。n一般情况下,术后术后6个月至个月至1年年骨腔被新生骨质填满四、根尖刮治术根尖刮治术根尖刮治术(periapical currettage)n 是将根尖周围病变的软组织和坏死骨组织及感染的牙骨质去除,刮净,而不将根尖切除,但保证根尖孔的严密封闭n 优点优点是可保留牙的长度保留牙的长度。五、根尖倒充填术根尖倒充填根尖倒充填术术(retrograde filling)n 是指由于根管不通,不能进行常规根管治疗术时,在根尖部开窗后,充填根管末端的治疗技术。要要 点点n牙根断面切成唇、颊斜面斜面n用4-6号球钻从根管末端将根管向冠侧钻磨一纵沟,长约34mmn用球钻再向四周稍许扩大,使之形成一个烧瓶状烧瓶状洞形。n清理洁净后,以磷酸锌粘固剂、复合树脂、金箔及银汞合金充填六、根管内器械折断的外科处理根管内器械折断的外科处理七、髓腔穿孔的外科治疗髓腔穿孔的外科治疗.(一)髓室底穿孔的修补(二)根管侧穿修补根管侧穿修补有两种方法根管侧穿修补有两种方法:1.牙根刮治刮治修补术2.用牙再植再植技术修补根管侧穿 称为PEAR技术(the Planned Ex-traction and Replantationtechnique),n这是保留患牙的最后一个手段。这是保留患牙的最后一个手段。八、根尖外露的手术治疗根尖外露的手术治疗九、牙半切术牙半切术牙半切术牙半切术(tooth hemisection)n 是指将下颌磨牙病变严重侧的牙根连同半个牙冠一并切除的手术方法。十、截根术截根术截根术截根术(root amputation)n 是指多根后牙只去除病变严重的一个或两个牙根的手术前应有完善的根管充填手术前应有完善的根管充填,高位断根的病变牙根根管可用银汞合金充填第六节 根尖诱导成形术根尖诱导成形术n 牙根在发育过程中因外伤或畸形中央尖磨损等而致牙髓坏死后,可导致牙根部发育停止两种类型两种类型一是一是n 牙根未发育完成二是二是n 牙根几乎发育完成,但根尖孔仍开放,呈喇叭口状。一、操作方法操作方法1.为了避免预备和封药损伤尖周组织,应尽力保持根尖生活组织,所以根管器械进入根管的深度比X线片显示的根尖短短1mm2mm2.根管消毒3.根管充填n用用氢氧化钙氢氧化钙制剂充填根管制剂充填根管,待根尖初步形成后待根尖初步形成后大约大约4-6个月个月,再进行常规再进行常规根管充填根管充填二、修复机制和愈合类型修复机制和愈合类型牙髓坏死后,赫氏上皮鞘未损坏,条件改善后,牙根可继续生长利用血块机化而使钙化物质沉积根尖部如果有牙髓组织,术后形成的牙根属正常类型由根尖部的骨组织、骨样牙本质及不规则牙骨质等沉积,封闭根尖孔2.愈合的类型根尖发育完成,根管缩小,根尖封闭根尖发育完成,根管腔无变化,根尖封闭根尖未发育完成,根尖孔处有钙化桥根尖未发育完成,钙化桥在根尖孔内,根尖短而圆钝第八节 无髓牙漂白无髓牙漂白n 各种因素引起牙髓出血后各种因素引起牙髓出血后,由于由于毛细作用血液进入牙本质小管毛细作用血液进入牙本质小管,进入进入牙本质小管的血液分解牙本质小管的血液分解,血红蛋白氧血红蛋白氧化变性成为化变性成为变性血红蛋白变性血红蛋白(methemogLobinmethemogLobin),),后者内含有高价的后者内含有高价的铁铁,使牙呈使牙呈棕褐色棕褐色。脱色处理脱色处理(bLeaching the pulplesstooth)。n 当暴露的变性血红蛋白被初生态的氧氧化,便产生氧合血红蛋白(oxyhemoglobin),这样着色牙就可以用漂白方