理赔中医疗险条款的解释..ppt

医疗险条款解析医疗险条款解析大连分公司两核部理赔室大连分公司两核部理赔室大连分公司两核部理赔室大连分公司两核部理赔室中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯1目录目录一、附加住院安心（一、附加住院安心（185）条款解）条款解释二、附加住院医二、附加住院医疗（149）条款解）条款解释三、三、99型住院安心（型住院安心（159）条款解）条款解释四、四、99型住院型住院费用（用（161）条款解）条款解释五、五、责任免除解任免除解释中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯2 住院安心（住院安心（185185）条款解释）条款解释住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括门诊观察室、其他非正式病房或者挂床治察室、其他非正式病房或者挂床治疗恶性性肿瘤：有瘤：有转移特性的移特性的组织细胞异常增生或胞异常增生或恶性白血性白血病和病和恶性淋巴瘤。不包括：性淋巴瘤。不包括：1、第一期何杰金氏病、第一期何杰金氏病2、慢性淋巴、慢性淋巴细胞白血病胞白血病3、原位癌、原位癌4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌性黑色素瘤以外的各种皮肤癌手手术：因疾病或意外住院，：因疾病或意外住院，为治治疗疾病，挽救生命而施疾病，挽救生命而施行的外科手行的外科手术。不包括：活不包括：活检、穿刺、照影、等、穿刺、照影、等创伤性性检查及康复性手及康复性手术。中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯3 住院安心（住院安心（185185）条款解释）条款解释一般住院医一般住院医疗津津贴：每次住院：每次住院绝对免免赔3天，本年度最高天，本年度最高赔180天。天。癌症住院医癌症住院医疗津津贴：以癌症确：以癌症确诊日日为准，准，本年度最高本年度最高赔180天天住院手住院手术医医疗津津贴：根据附表：根据附表3中的手中的手术项目目给付手付手术津津贴，全年最高，全年最高为5000元。元。中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯4一般住院医疗津贴一般住院医疗津贴住院天数计算：住院天数计算：-依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结 -出院日期减去入院日期出院日期减去入院日期 -住院证明中明确注明住院天数住院证明中明确注明住院天数 津贴档次：一档津贴档次：一档:30:30元，二档：元，二档：5050元，三档：元，三档：8080元元一般住院医疗津贴计算方法：一般住院医疗津贴计算方法：住院津贴保险金住院津贴保险金=（实际住院天数（实际住院天数3 3）档次日额档次日额中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯5癌症住院医疗津贴癌症住院医疗津贴确诊癌症后住院治疗的确诊癌症后住院治疗的 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的住院期间经病理组织学检查确诊癌症的通过影象学检查诊断为癌症的通过影象学检查诊断为癌症的(同时提供化疗记录）同时提供化疗记录）癌症住院医疗津贴计算方法：癌症住院医疗津贴计算方法：癌症住院津贴癌症住院津贴=实际住院天数实际住院天数档次日额档次日额 癌癌症症日日额额档档次次：一一档档：5050元元，二二档档：8080元元，三三档档：100100元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯6住院手术津贴住院手术津贴住院手术医疗津贴计算：参照附表住院手术医疗津贴计算：参照附表3 3中的条中的条目目其他情况：其他情况：新技术替代了附表新技术替代了附表3 3中所列手术的中所列手术的被保险人施行之手术不在附表被保险人施行之手术不在附表3 3所列项目中所列项目中 被保人施行的手术在列表被保人施行的手术在列表3 3中可找到相近项中可找到相近项目参照目参照 可参考手术费用可参考手术费用 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯7住院手术津贴住院手术津贴不给付手术津贴的常见情形：不给付手术津贴的常见情形：痔疮，肛周脓肿，肛裂手术痔疮，肛周脓肿，肛裂手术扁桃体切除扁桃体切除 咽喉息肉咽喉息肉皮肤表面粉瘤，血管瘤皮肤表面粉瘤，血管瘤包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯8住院安心案例住院安心案例被保险人张某因左乳腺肿物于被保险人张某因左乳腺肿物于20102010年年6 6月月5 5日日在大连中心医院住院，于在大连中心医院住院，于6 6月月8 8日行左乳腺癌日行左乳腺癌根治手术，于根治手术，于6 6月月3030日出院。日出院。计算本次理赔金：（保住院安心计算本次理赔金：（保住院安心1 1份份3 3档）档）一般住院医疗津贴：一般住院医疗津贴：8080元元*（2525天天-3-3天）天）=1760=1760元元癌症津贴：癌症津贴：2323天天*100*100元元=2300=2300元元手术津贴：手术等级手术津贴：手术等级6 6级：级：25002500元元合计赔付：合计赔付：1760+2300+2500=65601760+2300+2500=6560元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯9住院医疗（住院医疗（149149）条款解释）条款解释等待期：被保险人因疾病出险，有三十天等待期：被保险人因疾病出险，有三十天等待期，因意外伤害事故出险，没有等待等待期，因意外伤害事故出险，没有等待期期 理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、手术费手术费不予支付：第三者造成伤害而引起的治疗不予支付：第三者造成伤害而引起的治疗费用费用 已经由对方支付的已经由对方支付的中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯10149149险各项保额险各项保额住院费（床位费）住院费（床位费）2020元元*45*45天天=900=900元（一档）元（一档）4040元元*45*45天天=1800=1800元（二档）元（二档）医疗杂项费：医疗杂项费：20002000元（一档）、元（一档）、50005000元（二档）元（二档）手术费：手术费：15001500元（一档元（一档)、3000(3000(二档）二档）注：全年可住院天数注：全年可住院天数4545天天全年保额是全年保额是44004400元（一档元（一档)、98009800元（二档）元（二档）注：以实际支出的合理的医疗费用按注：以实际支出的合理的医疗费用按90%90%分项给分项给付，最高到单项限额付，最高到单项限额中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯11149149险理赔案例险理赔案例被保险人许某，因急性胆囊炎于被保险人许某，因急性胆囊炎于20112011年年3 3月月2 2日日-3-3月月1818日于大日于大连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是45904590元。其中床位费：元。其中床位费：352352元，手术费元，手术费18901890元，杂项费元，杂项费23482348元，无元，无医保报销。医保报销。公司可以赔付：（保公司可以赔付：（保1 1档医疗）合计给付：档医疗）合计给付：3816.83816.8元元1 1、床位费：、床位费：352*90%=316.8352*90%=316.8元元2 2、手术费：、手术费：1890*90%=17011890*90%=1701元元（实际给付（实际给付15001500元）元）3 3、杂项费：、杂项费：2348*90%=2113.22348*90%=2113.2元元（实际给付（实际给付20002000元）元）中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯12l责任分基本部分和可选部分责任分基本部分和可选部分l基本部分给付日额包括：基本部分给付日额包括：l一般住院日额保险金（全年最高给付一般住院日额保险金（全年最高给付365365天）天）l癌症住院日额保险金（全年最高给付癌症住院日额保险金（全年最高给付180180天）天）l可选部分报销合理医疗费包括：可选部分报销合理医疗费包括：l器官移植保险金器官移植保险金l手术医疗保险金手术医疗保险金l手术医疗保险金：手术医疗保险金：涉及附表涉及附表3 3中手术项目为择期手术中手术项目为择期手术l器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓9999型住院安心（型住院安心（159159）条款解释）条款解释中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯13一般住院日额保险金一般住院日额保险金l 住院天数计算住院天数计算 -住院结算单或费用清单住院结算单或费用清单 -出院日期减去入院日期出院日期减去入院日期 -住院证明中明确注明住院天数住院证明中明确注明住院天数一档：一档：3030元，二档：元，二档：5050元，三档：元，三档：8080元元因疾病给付：档次日额因疾病给付：档次日额*（实际住院天数（实际住院天数-3-3天）天）因意外给付：档次日额因意外给付：档次日额*实际住院天数实际住院天数中国平安保险（集团）股份有限公司 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2日日2323日于大连医科大学附属一日于大连医科大学附属一院住院治疗，并行白内障切除手术，发生手术费用院住院治疗，并行白内障切除手术，发生手术费用43604360元，提供相关发票清单原件。元，提供相关发票清单原件。l公司给付如下：公司给付如下：l一般住院日额：一般住院日额：80 80元元*（2121天天-3-3天）天）=1440=1440元元l手术医疗保险金：手术医疗保险金：4360*80%=34884360*80%=3488元元l合计给付保险金：合计给付保险金：1440+3488=49281440+3488=4928元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯199999型住院费用（型住院费用（161161）条款解释）条款解释l非器官移植住院责任：每次住院的合理费用非器官移植住院责任：每次住院的合理费用80%80%l器官移植住院责任：每次住院合理费用的器官移植住院责任：每次住院合理费用的80%80%l择期手术：每次住院合理费用的择期手术：每次住院合理费用的50%50%（3 3年后进年后进入保证续保入保证续保80%80%）l每次：因相同原因住院，前次出院与后次入院每次：因相同原因住院，前次出院与后次入院之间时间间隔不超过之间时间间隔不超过3030天，视为一次住院。天，视为一次住院。中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯20l分项给付：分项给付：l床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查费、救护车费、手术费检查费、救护车费、手术费l按照一档：分别为：按照一档：分别为：3030元、元、6060元、元、500500元、元、100100元、元、500500元、元、15001500元、元、3030元、元、15001500元。元。l注：限额内支付注：限额内支付80%80%，超限额最高给付到限额，超限额最高给付到限额l每次床位费最高给付每次床位费最高给付9090天天非器官移植住院责任非器官移植住院责任中国平安保险（集团）股份有限公司 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3人以上）人以上）-酗酒酗酒 ：以事故处理部门出具的材料为判断依据：以事故处理部门出具的材料为判断依据-服用、吸食或注射毒品服用、吸食或注射毒品 ：通过尸检或公安机关：通过尸检或公安机关认定认定中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯27被保险人被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具交通工具-酒后驾驶的认定，可由法医鉴定获得酒后驾驶的认定，可由法医鉴定获得-无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具的认定，可无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具的认定，可去车辆管理部门或交通管理部门调查有关证件的合法性、去车辆管理部门或交通管理部门调查有关证件的合法性、有效性有效性-无照驾驶包括无驾驶执照或无驾驶车辆类型所特定的执照无照驾驶包括无驾驶执照或无驾驶车辆类型所特定的执照-酒后驾驶：酒后驾驶：20MG/100ML20MG/100ML醉酒驾驶：醉酒驾驶：80MG/100ML80MG/100ML责任免除责任免除-3-3中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯28责任免除责任免除-4-4被保险人怀孕、流产或分娩被保险人怀孕、流产或分娩 -怀孕、分娩属正常生理现象，应属责任免除怀孕、分娩属正常生理现象，应属责任免除-因怀孕、分娩过程中引发的病理现象不在本责任免因怀孕、分娩过程中引发的病理现象不在本责任免除范围，除范围，如：异位妊娠（宫外孕）如：异位妊娠（宫外孕）:可以赔付可以赔付-怀孕、分娩期间伴随其他疾病的，对其伴随疾病的怀孕、分娩期间伴随其他疾病的，对其伴随疾病的治疗可作正常给付，如：妊娠合并阑尾炎、妊娠治疗可作正常给付，如：妊娠合并阑尾炎、妊娠合并肝炎等合并肝炎等中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯29责任免除责任免除-5-5精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或治疗治疗 -专指专指“精神分裂症精神分裂症”和狭义上的和狭义上的“+精神病精神病”，其他，其他“精精神障碍神障碍”不应属于除外范围（不应属于除外范围（149149条款、条款、108108条款，如果住条款，如果住在精神病医院不赔）在精神病医院不赔）-精神疾患可理解成广义精神病范畴（精神疾患可理解成广义精神病范畴（161161条款）条款）矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用-意外伤害事故引起矫形、整容手术属于保险责任，如烧伤的意外伤害事故引起矫形、整容手术属于保险责任，如烧伤的植皮植皮-疾病引起的矫形、整容手术则不属于保险责任疾病引起的矫形、整容手术则不属于保险责任-康复性治疗，不属于保险责任康复性治疗，不属于保险责任 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯30责任免除责任免除-6-6从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动风险活动-仅包括经常参加的体育运动仅包括经常参加的体育运动-对于在旅游、度假中偶尔参与者，应承担保险对于在旅游、度假中偶尔参与者，应承担保险责任。责任。中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯31性病性病：属：属WHOWHO列明的列明的“性传播疾病性传播疾病”的范畴，包括的范畴，包括淋病、梅毒、软下疳、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾淋病、梅毒、软下疳、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋、非淋菌性尿道炎等经典性病以及细菌性阴道炎、滋、非淋菌性尿道炎等经典性病以及细菌性阴道炎、性病性盆腔炎、阴虱、疥疮、传染性软疣、阴道滴性病性盆腔炎、阴虱、疥疮、传染性软疣、阴道滴虫等新一代疾病；虫等新一代疾病；处理时，不做扩大理解处理时，不做扩大理解；责任免除责任免除-7-7中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯32责任免除责任免除-8-8l先天性或遗传性疾病先天性或遗传性疾病：按：按国际疾病分类国际疾病分类属属于此类疾病者于此类疾病者 l本合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续本合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续保除外）保除外）-保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断间断 -保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况未完全消失，有间断用药情况 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯33责任免除责任免除-9-9本合同生效后三十天内所患疾病指本合同生效后三十天内所患疾病指 -三十天内所患急性疾病，三十天内所患急性疾病，3030天内住院治疗延天内住院治疗延续到续到3030天后天后 -三十天内所患急性疾病，三十天内所患急性疾病，3030天内住院治疗天内住院治疗 -三十天内所患慢性疾病，有明显复发倾向的，三十天内所患慢性疾病，有明显复发倾向的，其后因该疾病住院其后因该疾病住院中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯34责任免除责任免除-10-10爱滋病爱滋病 按按国际疾病分类国际疾病分类属人类免疫缺陷病毒病属人类免疫缺陷病毒病战争、军事行动、内乱或武装叛乱战争、军事行动、内乱或武装叛乱 是指政府正式宣布的此类事件是指政府正式宣布的此类事件核爆炸、核辐射或核污染核爆炸、核辐射或核污染 是指政府正式宣布的此类事件是指政府正式宣布的此类事件中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯35结束语结束语 谢谢大家谢谢大家