糖尿病围手术期-的临床处理.pptx

糖尿病围手术期,的临床处理一、概一、概 述述 糖尿病患病率和手术率糖尿病患病率和手术率l糖尿病就是当前威胁全球人类健康得最重要得非传染性疾病之糖尿病就是当前威胁全球人类健康得最重要得非传染性疾病之一一,根据国际糖尿病联盟统计根据国际糖尿病联盟统计,2011年全球糖尿病患者已达年全球糖尿病患者已达3、7亿亿,估计到估计到2030年全球将有近年全球将有近5、5亿糖尿病患者。亿糖尿病患者。l2007至至2008年中华医学会糖尿病分会在我国部分地区开展得糖年中华医学会糖尿病分会在我国部分地区开展得糖尿病流行病学调查结果显示尿病流行病学调查结果显示:我国我国20岁以上糖尿病患病人数超过岁以上糖尿病患病人数超过7000万万,并且以每天至少并且以每天至少3000人得速度增加人得速度增加,糖调节受损人数会更糖调节受损人数会更多。多。l糖尿病患者需要手术得机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术得机会大于非糖尿病患者,有些手术就是与有些手术就是与糖尿病得并发症相关糖尿病得并发症相关,如肾移植、截肢和溃疡得清创等如肾移植、截肢和溃疡得清创等;l25%-50%得糖尿病患者一生中会经历各种手术得糖尿病患者一生中会经历各种手术;l接受外科手术得中老年患者中接受外科手术得中老年患者中,有有10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者;l急诊手术病人急诊手术病人23合并高血糖合并高血糖;机体对疾病得应激反应机体对疾病得应激反应循环中应激激素水平得增高循环中应激激素水平得增高,拮抗胰岛素作用拮抗胰岛素作用(儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等)分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病糖尿病+手术手术:内患外忧雪上加霜内患外忧雪上加霜n糖尿病患者围手术期得血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后得关键因素 n注重围手术期血糖管理,为糖尿病手术患者保驾护航。n手术和糖尿病之间相互影响。二、手术对糖尿病得影响二、手术对糖尿病得影响n中小手术可以使血糖升高中小手术可以使血糖升高1、11mmol/Ln大手术可以使血糖升高大手术可以使血糖升高2、054、48mmol/Ln麻醉剂可以使血糖升高麻醉剂可以使血糖升高0、552、75mmol/L故在糖尿病尚未得到控制前故在糖尿病尚未得到控制前,手术危险性大大增加。手术危险性大大增加。(一一)血糖得增高血糖得增高一般认为:应激就是围手术期血糖波动得主要因素应激就是围手术期血糖波动得主要因素循环中应激激素水平得增高循环中应激激素水平得增高,拮抗胰岛素作用拮抗胰岛素作用(儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等)分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs n正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖,围手术期禁围手术期禁食或没有及时补充食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加导致蛋白质、脂肪分解增加。n手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解。可使血糖急剧升高等刺激脂肪分解。可使血糖急剧升高,造成糖尿病急造成糖尿病急性并发症如酮症酸中毒和昏迷发生率增加。性并发症如酮症酸中毒和昏迷发生率增加。(二二)糖尿病酮症倾向糖尿病酮症倾向n应激应激n失血失血n麻醉麻醉n术后用药术后用药(三三)死亡率增加死亡率增加 可使原来处于边缘状态可使原来处于边缘状态 得心、肾功能失代偿得心、肾功能失代偿;(四)低血糖发生增加n肠道及中、大型手术得围手术期禁食肠道及中、大型手术得围手术期禁食n手术前对血糖得严格控制要求手术前对血糖得严格控制要求n麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低n胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等三、糖尿病对手术得影响 大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静(一)糖尿病增加误诊n糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高,易易与与急急腹腹症症混混淆淆;n老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不不明显明显,因而延误治疗因而延误治疗;(二二)糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率n糖尿病患者手术死亡率就是非糖尿病得糖尿病患者手术死亡率就是非糖尿病得2-32-3倍甚至倍甚至5-65-6倍。突倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者n主要影响因素有主要影响因素有:1 1、麻醉意外增加、麻醉意外增加 2 2、切口不愈合或延迟愈合、切口不愈合或延迟愈合:血管病变得存在血管病变得存在,局部血循环差局部血循环差;糖代谢异常带来蛋白质分解增加糖代谢异常带来蛋白质分解增加;胶原合成减少等导致组织胶原合成减少等导致组织修复能力减弱。修复能力减弱。3 3、感染、感染(全身、局部全身、局部)率高率高:糖尿病患者细胞免疫和体液免疫糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低力均降低,抗菌能力减弱抗菌能力减弱;血糖高本身就是细菌繁殖得培养基血糖高本身就是细菌繁殖得培养基;当血糖控制不佳当血糖控制不佳(血糖血糖1111、1mmol/L)1mmol/L)时时,中性粒细胞得吞中性粒细胞得吞噬能力和单核细胞得活力下降噬能力和单核细胞得活力下降,免疫功能减退免疫功能减退,机体细胞内杀机体细胞内杀菌能力降低菌能力降低,故易导致感染或感染不易控制。故易导致感染或感染不易控制。(二二)糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率4 4、自身并发症风险高、自身并发症风险高:n微血管病变微血管病变:1)1)、肾脏病变、肾脏病变肾功能不全肾功能不全;2)2)、神经病变、神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等心脏植物神经病变、体位性低血压等;n大血管病变大血管病变:1)1)、心心血血管管病病变变高高血血压压、心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、心源性猝死等心源性猝死等;2)2)、脑血管病变、脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等;3)3)、周围血管病变、周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等;n低血糖得主要表现低血糖得主要表现:交感神经兴奋交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷碍、精神障碍、昏迷;n1 1型糖尿病型糖尿病:胰岛素绝对缺乏胰岛素绝对缺乏,血糖波动大、高低交替血糖波动大、高低交替;n2 2型糖尿病型糖尿病:年老、体弱、病程长、对低血糖反应得感知性减退年老、体弱、病程长、对低血糖反应得感知性减退;n药药物物影影响响:b:b受受体体阻阻滞滞剂剂、某某些些麻麻醉醉药药交交感感神神经经兴兴奋奋得得反反应应不不足足掩盖低血糖掩盖低血糖;(三三)低血糖得风险增加低血糖得风险增加(四四)让手术得条件更严格让手术得条件更严格n一般认为一般认为,术前血糖控制在术前血糖控制在8 8、0 01010、0mmol/L,0mmol/L,无酮无酮症酸中毒得情况下可以考虑手术症酸中毒得情况下可以考虑手术;n血糖过高血糖过高,易于诱发酮症酸中毒易于诱发酮症酸中毒;n血糖过低血糖过低,术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发得低血糖得低血糖;四、术前处理一般原则n重视术前评估重视术前评估 降低手术风险降低手术风险1 1、全面评价糖代谢水平全面评价糖代谢水平未诊断得糖尿病得患者死亡率就是非糖尿未诊断得糖尿病得患者死亡率就是非糖尿病患者得病患者得1818倍倍,就是已确诊糖尿病患者得就是已确诊糖尿病患者得3 3倍。所有手术患者得完整术倍。所有手术患者得完整术前评估均应包括糖代谢水平得检测。前评估均应包括糖代谢水平得检测。2 2、充分评估糖尿病患者手术风险、充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者得手术治疗应以对糖尿病患者得手术治疗应以安全、简单为基本原则安全、简单为基本原则,术前对患者接受手术和麻醉得耐受性进行充术前对患者接受手术和麻醉得耐受性进行充分评估就是保障手术安全得重要环节。分评估就是保障手术安全得重要环节。糖尿病患者手术风险得重要危险因素 n空腹血糖空腹血糖:术前术前FBS13FBS13、9mmol/L9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率n年年 龄龄:老年老年(65(65岁岁)病人器官功能衰退、合并症病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大术危险性增大n冠冠 心心 病病:50:50术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致n病病 程程:病程病程55年年,代谢紊乱对器官得影响大、并代谢紊乱对器官得影响大、并发症多发症多n手术时间手术时间:90min:90min和全麻醉和全麻醉一般原则l需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理:l了解病人得了解病人得:年龄、健康状况、病情年龄、健康状况、病情(并发症情况及心并发症情况及心肾功能肾功能)、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等麻醉方式等;l制订合理手术治疗方案制订合理手术治疗方案(术前、术中和术后术前、术中和术后),),做好围手做好围手术期风险得评估、告知术期风险得评估、告知,并准备好相应得防范措施并准备好相应得防范措施;手术类别手术类别n小型手术小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等等)0)0、5 51 1小时完成小时完成,局部麻醉局部麻醉,不需禁食不需禁食,无菌手术。无菌手术。n中、大型手术中、大型手术(如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等肢等)1)1小时以上小时以上,椎管或全身麻醉椎管或全身麻醉,需禁食需禁食,胃肠道或非胃肠道或非无菌手术。无菌手术。术前检查l病史和查体病史和查体;l小型手术小型手术:术前检查血糖术前检查血糖(空腹和餐后小时空腹和餐后小时)、尿常规、心电图等尿常规、心电图等;l中、大型手术中、大型手术:术前除以上项目外术前除以上项目外,还需检查肝、肾功能、还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等眼底照相、胸片、彩超等;l根据结果对病人各方面得状况和功能进行评价和告知根据结果对病人各方面得状况和功能进行评价和告知;l手术常规得检查手术常规得检查:血常规、凝血分析、传染病毒检查等血常规、凝血分析、传染病毒检查等;血糖控制(1)控制血糖得目得控制血糖得目得:n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢,有利于伤口愈合有利于伤口愈合;n不影响白细胞吞噬能力不影响白细胞吞噬能力,减少感染发生率减少感染发生率;n控制在肾糖阈内控制在肾糖阈内,减少水和电解质丢失减少水和电解质丢失;n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖;血糖控制(2)糖尿病患者术前得血糖要求糖尿病患者术前得血糖要求术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在8-10 mmol/L8-10 mmol/L范围内为宜范围内为宜 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14 mmol/L14 mmol/L以下以下 精细手术如眼部手术空腹血糖精细手术如眼部手术空腹血糖4 4、4-64-6、0 mmol/L0 mmol/L、餐后两小时血糖、餐后两小时血糖6-8mmol/L;6-8mmol/L;空腹血糖空腹血糖10 mmol/L,10 mmol/L,或随机血糖或随机血糖1313、9 mmol/L,9 mmol/L,或糖化血红蛋白或糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c)水平水平8 8、5%,5%,则建议推迟非急诊手术则建议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术前糖尿病降糖方案n择期手术 1、治疗方案不变 2、胰岛素应用n急诊手术n老年病人得手术术前糖尿病降糖方案-择期手术1、治疗方案不变对象对象:1 1、病程短、病程短,病情轻病情轻,无糖尿病急、慢性并发症无糖尿病急、慢性并发症 2 2、单单 纯纯 饮饮 食食 或或 饮饮 食食 加加 口口 服服 降降 糖糖 药药 治治 疗疗,血血 糖糖 控控 制制 良良 好好;(FBS 8 mmol/L,HbA1c7、2%)3、无明显并发症、无明显并发症;4 4、手术类别为小型手术、手术类别为小型手术、手术时间小于手术时间小于1小时、局麻、不需禁食小时、局麻、不需禁食;处理处理1 1、术术前前3 3天天停停用用长长效效口口服服降降糖糖药药(如如格格列列苯苯脲脲),),改改用用短短效效或或中中效效得得口口服服降降糖药糖药(如诺和龙如诺和龙)等等;2、手术日停原有得口服降糖药手术日停原有得口服降糖药;q术中避免静脉输糖术中避免静脉输糖,必要时按胰岛素必要时按胰岛素:糖糖=1:34给予中和给予中和;q进食后再恢复原治疗进食后再恢复原治疗;q术前监测血糖术前监测血糖,适时调整口服降糖药剂量适时调整口服降糖药剂量q肾功能不全或使用静脉造影剂得术前停用二甲双胍肾功能不全或使用静脉造影剂得术前停用二甲双胍24-4824-48小时。小时。术前糖尿病降糖方案-择期手术2、胰岛素应用n 对对 象象:1 1、1 1型糖尿病型糖尿病;2 2、2 2型糖尿病型糖尿病:病程长、病情重、有急、慢性并发症或正病程长、病情重、有急、慢性并发症或正 在使用胰岛素治疗得在使用胰岛素治疗得2 2型糖尿病型糖尿病;3 3、血糖控制不良者、血糖控制不良者;空腹血糖在空腹血糖在8 8、0mmol/L0mmol/L以上以上 4 4、需禁食者、需禁食者;5 5、手术类别为中、大型手术、手术超过、手术类别为中、大型手术、手术超过1 1小时者小时者;6 6、椎管内麻醉或全麻者、椎管内麻醉或全麻者;7 7、需要进行急诊手术得所有糖尿病患者、需要进行急诊手术得所有糖尿病患者;胰岛素应用得重要性重要性n解解决决胰胰岛岛素素不不足足(胰胰岛岛素素分分泌泌障障碍碍、胰胰岛岛素素抵抵抗抗、胰胰岛岛素需要量增加素需要量增加)n维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化n防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症n保证能量需要保证能量需要n利于组织得修复、促进伤口愈合、减少感染利于组织得修复、促进伤口愈合、减少感染胰岛素应用得方法得方法术前术前3 3天天n原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素n原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗n手术当日将餐前胰岛素用量减少手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/21/31/2 l禁食期间停止应用餐前胰岛素禁食期间停止应用餐前胰岛素l手术当日胰岛素泵应用基础率。手术当日胰岛素泵应用基础率。胰岛素应用具体方法l一日四次一日四次:三短一长三短一长l胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗l一日两次一日两次:预混预混l根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量术前糖尿病降糖方案-急诊手术n检测血糖和酮体水平检测血糖和酮体水平 n胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗n随机血糖随机血糖14 mmol/L,14 mmol/L,可予生理盐水可予生理盐水+小剂量胰岛素小剂量胰岛素(0(0、1010、15 U/kg/h)15 U/kg/h)持续静滴持续静滴,密切监测血糖水平密切监测血糖水平(1(1次次/h),/h),保保持血糖以每小时持血糖以每小时46 mmol/L46 mmol/L得速度平稳下降至得速度平稳下降至11 11、1 1 mmol/L,mmol/L,病情稳定即可手术病情稳定即可手术n合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症,则则应首先纠正代谢紊乱应首先纠正代谢紊乱,至血糖至血糖14 mmol/L14 mmol/L、酮体消失、酮体消失、渗透压和渗透压和PHPH值恢复正常后方可手术值恢复正常后方可手术 术前糖尿病降糖方案-老年病人n加强血糖控制和监测加强血糖控制和监测n术前检查和血糖调控同前术前检查和血糖调控同前n空腹血糖空腹血糖 4 4、5 mmol/L,5 mmol/L,以防低血糖以防低血糖五、术中处理麻醉得选择n硬膜外麻醉优于全麻n全麻静脉诱导药宜选依托咪酯,避免氯胺酮n气体麻醉一般推荐使用n麻醉前停用B受体阻滞剂原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者l不加葡萄糖也不用降糖药不加葡萄糖也不用降糖药l术后监测血糖术后监测血糖术中血糖控制(一)术中血糖控制(二)n需要用胰岛素者需要用胰岛素者l小小型型手手术术:当当日日术术前前短短效效胰胰岛岛素素1/3 1/3 2/32/3剂剂量量(皮皮下下注注射射)l中、大型手术中、大型手术:1 1、建立静脉通道、建立静脉通道:静脉内葡萄糖滴注静脉内葡萄糖滴注(见后见后):):2 2、胰岛素得应用、胰岛素得应用:术中血糖控制目标术中血糖控制目标:6:6、7 711 11、1mmol/L1mmol/L 术术中中血血糖糖监监测测每每1 1小小时时1 1次次,鞍鞍区区手手术术、心心脏脏直直视视手手术术、器官移植等器官移植等 每半小时一次每半小时一次 术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法(一一)n可采用双通道方法可采用双通道方法 n一通道给予生理盐水一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入短效胰岛素持续静脉输入(或泵入或泵入),),或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 n另一通道给予静脉葡萄糖营养支持另一通道给予静脉葡萄糖营养支持,也可以极化也可以极化液方式给予液方式给予,即即5%5%葡萄糖葡萄糖+短效胰岛素短效胰岛素+氯化钾。氯化钾。术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法(二二)n生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素n适应于:血糖较高得急诊手术病人;n使用时间:尽量在术前进行,使血糖13mmol/L,生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素;BS13mmol/L,葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4mmol/L,停用胰岛素停用胰岛素;进食进食(包括鼻饲包括鼻饲):“三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵胰岛素或胰岛素泵;