业务学习糖尿病围手术期的处理.ppt

业务学习糖尿病围手术期的处理一、一、二、二、三、三、四、四、五、五、六、六、手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响术前处理术前处理术中处理术中处理术后处理术后处理概述概述2020/11/42糖尿病的分型1 1型糖尿病的病因与发病机制主要是以易感人群为背景的病毒感染、化学感染所致的胰岛B细胞自身免疫性炎症导致B细胞破坏和功能损害，胰岛素分泌缺乏。2 2型糖尿病有明显的遗传异质性，并受到多种环境因素的影响，其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关，两者均称不均一性2020/11/43糖尿病的诊断 1 根据WHO标准，空腹血糖7.0mmol/L、或随机血糖11.1mmol/L可诊断为糖尿病。2 空腹血糖6.1mmol/L但7.0mmol/L，可诊断为空腹血糖受损，需进行OGTT（糖耐量试验），OGTT2小时血糖11.1mmol/L可诊断为糖尿病；3 OGTT2小时血糖7.8mmol/L但11.1mmol/L为糖耐量减退。2020/11/44糖尿病的治疗2017年美国糖尿病诊疗标准1型糖尿病的药物治疗大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。（A）大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物以减少低血糖风险。（A）应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。（E）成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。（E）。2020/11/452型糖尿病的药物治疗如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。（A）长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。（B）在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或A1C水平10%和/或血糖16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。（E）如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。（A）以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。（E）对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。（B）对于长期血糖控制不良且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，应该考虑恩格列净或利拉鲁肽治疗，因已证实这些药物加入标准治疗中可减少心血管和全因死亡率。这些种类的其他药物正在进行研究观察其心血管益处。（B）2020/11/46按作用机制分类：常用口服抗糖尿病药物的分类 1.促进胰岛细胞分泌胰岛素的制剂 磺脲类降糖药（SUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）2.促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲双胍）3.抑制肠道葡萄糖吸收的药物 -糖苷酶抑制剂 4.胰岛素增敏剂（TZDs）噻唑烷二酮类，双胍类2020/11/47二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激对胰岛素的影响 胰岛素拮抗激素增加（糖皮质激素、GH、胰高糖素等）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素能抑制胰岛素释放，而清除率 在应激时加速 2020/11/48（二）应激的其它影响 血管活性肠肽(VIP)、催乳素(PRL)、血管加压素(VP)等 巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子 应激时糖尿病病情加重 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿（三）致酮症倾向2020/11/49三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病可能延误诊断 未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高渗液体输注时，诱发高渗性昏迷 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔2020/11/410四、术前访视及处理四、术前访视及处理 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 1232020/11/411 （1）行小手术者，可参照非胰岛素依赖型病人，即术前、术中不给糖，也不给胰岛素。（2）行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于6mmol/L，可输入5%葡萄糖液500ml加2.5单位胰岛素（1:10）；如空腹血糖高于10mmol/L者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血糖超过14mmol/L者，则按1：3补充葡萄糖与胰岛素。术中可根据尿糖监测结果，调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每1-2小时测定血糖一次，以策安全。2020/11/4122血糖控制水平 择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖2020/11/413（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 处理 a术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2020/11/4142.需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以下 处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 c根据血糖调整胰岛素剂量2020/11/415（六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 1.胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要保证 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合2020/11/416五、术中处理五、术中处理 术中葡萄糖需要量，成年人为 2-4 mg/kg/min，儿童为 5 mg/kg/min；葡萄糖与胰岛素比例仍为 2-4:1。开始应每小时监测 1 次血糖，根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，血糖稳定后可改为每 2 小时监测一次。为避免低血糖的发生，特别是对于全身麻醉的患者，应每 0.5-1 小时监测一次血糖，使术中患者血糖不低于 6.5 mmol/L。2020/11/417（一）原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(H)中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b.血糖宜控制在6.711.mmol/L，不宜低于3.0mmol/或 超过14.0 mmol/L c.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血 糖监测临时追加 d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次 2020/11/418葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（5或10）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.4u：1g）5葡萄糖500ml+Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或10葡萄糖盐水500ml+Novolin R 16u20u+10KCl 7.5 ml2020/11/4193.术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加 术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟5mg/kg4.术中胰岛素需要量 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304u 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量2020/11/420六、术后处理六、术后处理（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血 糖8.011.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素2020/11/421(二）中、大型手术二）中、大型手术1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）2020/11/4223维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养2020/11/4234胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗2020/11/4245防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等2020/11/425 谢谢 谢谢 ！2020/11/426医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱