糖尿病围手术期的临床处置专家讲座.pptx

糖尿病患者围手术期管理糖尿病患者围手术期管理糖尿病围手术期的临床处置第1页 主要内容：主要内容：1 12 23 34 45 5 概概 述述手术对糖尿病影响手术对糖尿病影响糖尿病对手术影响糖尿病对手术影响术前处理术前处理术中处理术中处理6 6术后处理术后处理糖尿病围手术期的临床处置第2页一、概一、概 述述糖尿病围手术期的临床处置第3页最新（年）全国糖尿病流行病学结果显示：最新（年）全国糖尿病流行病学结果显示：我国我国2020岁以上糖尿病患病人数超出岁以上糖尿病患病人数超出70007000万万，而且以天天，而且以天天最少最少30003000人人速度增加，糖调整受损人数会更多。速度增加，糖调整受损人数会更多。糖尿病患者需要手术机会大于非糖尿病患者，有些手术糖糖尿病患者需要手术机会大于非糖尿病患者，有些手术糖尿病并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡清创等；尿病并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡清创等；25%-50%25%-50%糖尿病患者一生中会经历各种手术；糖尿病患者一生中会经历各种手术；接收外科手术中老年患者中，有接收外科手术中老年患者中，有10%-15%10%-15%为糖尿病患者；为糖尿病患者；急诊手术病人急诊手术病人2323合并高血糖；合并高血糖；糖尿病患病率和手术率糖尿病患病率和手术率糖尿病围手术期的临床处置第4页机体对疾病应激反应机体对疾病应激反应循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功效异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病围手术期的临床处置第5页、糖尿病患者血糖控制与手术预后糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血手术患者血糖控制不良糖控制不良代代 谢谢紊紊 乱乱急慢性急慢性并发症并发症易感染易感染高高10倍左右倍左右抵抗力抵抗力减减 低低组织修复组织修复能能 力力 差差手术复杂手术复杂 性性 增增 加加手术并手术并发症多发症多风险大风险大住院期住院期延延 长长死亡率高死亡率高 2-3倍倍糖尿病围手术期的临床处置第6页糖尿病糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜手术：内患外忧雪上加霜v糖尿病患者围手术期血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后关键原因 v重视围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航 v手术和糖尿病之间相互影响糖尿病围手术期的临床处置第7页 二、手术对糖尿病影响二、手术对糖尿病影响糖尿病围手术期的临床处置第8页v中小手术能够使血糖升高中小手术能够使血糖升高1.11mmol/Lv大手术能够使血糖升高大手术能够使血糖升高2.454.48mmol/Lv麻醉剂能够使血糖升高麻醉剂能够使血糖升高0.552.75mmol/L（一）血糖增高（一）血糖增高普通认为:糖尿病围手术期的临床处置第9页应激是围手术期血糖波动主要原因应激是围手术期血糖波动主要原因循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功效异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病围手术期的临床处置第10页v正常人天天需正常人天天需100125g外源性葡萄糖，外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLU造成蛋造成蛋白质、脂肪分解增加白质、脂肪分解增加 v手术时各种应激造成升糖激素升高、细胞手术时各种应激造成升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解因子增加等刺激脂肪分解 （二）糖尿病酮症倾向（二）糖尿病酮症倾向糖尿病围手术期的临床处置第11页v应激应激v失血失血v麻醉麻醉v术后用药术后用药（三）死亡率增加（三）死亡率增加 可使原来处于边缘状态可使原来处于边缘状态 心、肾功效失代偿心、肾功效失代偿；糖尿病围手术期的临床处置第12页（四）低血糖发生增加v肠道及中、大型手术围手术期禁食肠道及中、大型手术围手术期禁食v手术前对血糖严格控制要求手术前对血糖严格控制要求v麻醉造成对低血糖反应性降低麻醉造成对低血糖反应性降低v胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等 糖尿病围手术期的临床处置第13页三、糖尿病对手术影响 糖尿病围手术期的临床处置第14页（一）糖尿病增加误诊v糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高，易易与与急急腹症混同；腹症混同；v老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不显著，因而延误治疗；不显著，因而延误治疗；糖尿病围手术期的临床处置第15页（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率v糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病2-32-3倍倍甚至甚至5-65-6倍。倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者v主要影响原因有：主要影响原因有：1.1.麻醉意外增加麻醉意外增加2.2.切口不愈合或延迟愈合：切口不愈合或延迟愈合：血管病变存在，局部血循血管病变存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成降低等造成组织修复能力减弱降低等造成组织修复能力减弱3.3.感染（全身、局部）率高：感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞吞细菌繁殖培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞吞噬异物能力和趋化性噬异物能力和趋化性 糖尿病围手术期的临床处置第16页（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率4.4.本身并发症风险高：本身并发症风险高：v微血管病变：微血管病变：1 1）.肾脏病变肾脏病变肾功效不全；肾功效不全；2 2）.神经病变神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等；心脏植物神经病变、体位性低血压等；v大血管病变：大血管病变：1 1）.心心血血管管病病变变高高血血压压、心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律失常、心源性猝死等；律失常、心源性猝死等；2 2）.脑血管病变脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3 3）.周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等；动脉栓塞、深部静脉栓塞等；糖尿病围手术期的临床处置第17页v低血糖主要表现：交感神经兴奋低血糖主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神经精神症状神经精神症状视力含糊、定向障视力含糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷；碍、精神障碍、昏迷；v1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替v2 2型型糖糖尿尿病病：年年老老、体体弱弱、病病程程长长、对对低低血血糖糖反反应应感感知知性减退；性减退；v药药品品影影响响：b b受受体体阻阻滞滞剂剂、一一些些麻麻醉醉药药交交感感神神经经兴兴奋奋反应不足反应不足掩盖低血糖；掩盖低血糖；（三）（三）低血糖风险增加低血糖风险增加糖尿病围手术期的临床处置第18页（四）让手术条件更严格（四）让手术条件更严格v普通认为，术前血糖控制在普通认为，术前血糖控制在8.08.010.0mmol/L10.0mmol/L，无，无酮症酸中毒情况下能够考虑手术；酮症酸中毒情况下能够考虑手术；v血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；v血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或因为麻醉剂血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或因为麻醉剂诱发低血糖；诱发低血糖；糖尿病围手术期的临床处置第19页四、术前处理糖尿病围手术期的临床处置第20页普通标准v重视术前评定重视术前评定 降低手术风险降低手术风险1.1.全方面评价糖代谢水平全方面评价糖代谢水平未诊疗糖尿病患者死亡率是非糖未诊疗糖尿病患者死亡率是非糖尿病患者尿病患者1818倍倍，是已确诊糖尿病患者，是已确诊糖尿病患者3 3倍倍。全部手术患者完。全部手术患者完整术前评定均应包含糖代谢水平检测。整术前评定均应包含糖代谢水平检测。2.2.充分评定糖尿病患者手术风险充分评定糖尿病患者手术风险对糖尿病患者手术治疗应对糖尿病患者手术治疗应以安全、简单为基本标准，术前对患者接收手术和麻醉耐受以安全、简单为基本标准，术前对患者接收手术和麻醉耐受性进行充分评定是保障手术安全主要步骤。性进行充分评定是保障手术安全主要步骤。糖尿病围手术期的临床处置第21页糖尿病患者手术风险主要危险原因 v患者年纪65岁 v糖尿病病程超出5年 v空腹血糖13.9 mmol/L v合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 v手术时间90 min v全身麻醉等 糖尿病围手术期的临床处置第22页普通标准l需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理：l了解病人：年纪、健康情况、病情（并发症情况了解病人：年纪、健康情况、病情（并发症情况及心肾功效）、治疗情况和试验室检验结果以及及心肾功效）、治疗情况和试验室检验结果以及手术类别、麻醉方式等；手术类别、麻醉方式等；l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险评定、通知，并准备好对应防做好围手术期风险评定、通知，并准备好对应防范办法；范办法；糖尿病围手术期的临床处置第23页手术类别手术类别v小型手术小型手术（如活组织检验、体表手术、血管造影或（如活组织检验、体表手术、血管造影或介入等）介入等）0.50.51 1小时小时完成，局部麻醉，不需禁食，完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术无菌手术v中、大型手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）截肢等）1 1小时以上小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术肠道或非无菌手术糖尿病围手术期的临床处置第24页术前检验l病史和查体；病史和查体；l小型手术：术前检验血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检验血糖（空腹和餐后小时）、尿常规、心电图等；尿常规、心电图等；l中、大型手术：术前除以上项目外，还需检验肝、肾功效、中、大型手术：术前除以上项目外，还需检验肝、肾功效、眼底摄影、胸片、彩超等；眼底摄影、胸片、彩超等；l依据结果对病人各方面情况和功效进行评价和通知；依据结果对病人各方面情况和功效进行评价和通知；l手术常规检验：血常规、凝血分析、传染病毒检验等手术常规检验：血常规、凝血分析、传染病毒检验等；糖尿病围手术期的临床处置第25页血糖控制（1）控制血糖目标：控制血糖目标：v不影响脂肪、蛋白质代谢，不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；有利于伤口愈合；v不影响白细胞吞噬能力，不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率；降低感染发生率；v控制在肾糖阈内，控制在肾糖阈内，降低水和电解质丢失；降低水和电解质丢失；v麻醉和术中用药时麻醉和术中用药时不引发低血糖；不引发低血糖；糖尿病围手术期的临床处置第26页血糖控制（2）糖尿病患者术前血糖要求糖尿病患者术前血糖要求术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术普通在择期手术普通在8-10 mmol/L8-10 mmol/L范围内为宜范围内为宜 急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14 mmol/L14 mmol/L以下以下 眼部手术宜正常眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L5.8-6.7 mmol/L空腹血糖空腹血糖10 mmol/L10 mmol/L，或随机血糖，或随机血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，或糖化，或糖化血红蛋白（血红蛋白（HbA1cHbA1c）水平）水平9%9%，则提议推迟非急诊手术，则提议推迟非急诊手术。酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病围手术期的临床处置第27页术前糖尿病降糖方案v择期手术1.治疗方案不变 2.胰岛素应用v急诊手术v老年病人手术糖尿病围手术期的临床处置第28页术前糖尿病降糖方案-择期手术1.治疗方案不变对象：对象：1.1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.2.单单纯纯饮饮食食或或饮饮食食加加口口服服降降糖糖药药治治疗疗，血血糖糖控控制制良良好好；（FBS 8 mmol/L，HbA1c7.2%）3.无显著并发症；无显著并发症；4.4.手术类别为小型手术、手术类别为小型手术、手术时间小于手术时间小于1小时、局麻、不需禁食；小时、局麻、不需禁食；处理处理1.1.术术前前3 3天天停停用用长长期期有有效效口口服服降降糖糖药药（如如格格列列苯苯脲脲），改改用用短短效效或或中中效效口服降糖药（如诺和龙、那格列奈）等；口服降糖药（如诺和龙、那格列奈）等；2.手术日停原有口服降糖药；手术日停原有口服降糖药；术中防止静脉输糖，必要时按胰岛素：糖术中防止静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:34给予中和；给予中和；进食后再恢复原治疗；进食后再恢复原治疗；术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量糖尿病围手术期的临床处置第29页术前糖尿病降糖方案-择期手术2.胰岛素应用v对对 象：象：1.11.1型糖尿病；型糖尿病；2.2 2.2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正 在使用胰岛素治疗在使用胰岛素治疗2 2型糖尿病；型糖尿病；3.3.血糖控制不良者；空腹血糖在血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L8.0mmol/L以上以上 4.4.需禁食者；需禁食者；5.5.手术类别为中、大型手术、手术超出手术类别为中、大型手术、手术超出1 1小时者；小时者；6.6.椎管内麻醉或全麻者；椎管内麻醉或全麻者；7.7.需要进行急诊手术全部糖尿病患者；需要进行急诊手术全部糖尿病患者；糖尿病围手术期的临床处置第30页胰岛素应用胰岛素应用主要性主要性v处处理理胰胰岛岛素素不不足足（胰胰岛岛素素分分泌泌障障碍碍、胰胰岛岛素素抵抵抗抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）v维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化v预防糖尿病急性并发症预防糖尿病急性并发症v确保能量需要确保能量需要v利于组织修复、促进伤口愈合、降低感染利于组织修复、促进伤口愈合、降低感染糖尿病围手术期的临床处置第31页胰岛素应用方法方法术前术前3 3天天v原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素v原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗v手术当日将餐前胰岛素用量降低手术当日将餐前胰岛素用量降低1/31/21/31/2 l禁食期间停顿应用餐前胰岛素禁食期间停顿应用餐前胰岛素糖尿病围手术期的临床处置第32页胰岛素应用详细方法l一日四次：三短一长一日四次：三短一长l胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗l一日两次：预混一日两次：预混l依据血糖调整胰岛素剂量依据血糖调整胰岛素剂量糖尿病围手术期的临床处置第33页术前糖尿病降糖方案-急诊手术v检测血糖和酮体水平检测血糖和酮体水平 v胰岛素替换治疗胰岛素替换治疗v随机血糖随机血糖14 mmol/L14 mmol/L，可予生理盐水，可予生理盐水+小剂量胰岛小剂量胰岛素（素（0.10.15 U/kg/h0.10.15 U/kg/h）连续静滴，亲密监测血糖水）连续静滴，亲密监测血糖水平（平（1 1次次/h/h），保持血糖以每小时），保持血糖以每小时46 mmol/L46 mmol/L速度速度平稳下降至平稳下降至11.1 mmol/L11.1 mmol/L，病情稳定即可手术，病情稳定即可手术v合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L14 mmol/L、酮体消失、渗透压和酮体消失、渗透压和PHPH值恢复正常后方可手术值恢复正常后方可手术 糖尿病围手术期的临床处置第34页术前糖尿病降糖方案-老年病人v加强血糖控制和监测加强血糖控制和监测v术前检验和血糖调控同前术前检验和血糖调控同前v空腹血糖空腹血糖 4.5 mmol/L4.5 mmol/L，以防低血糖，以防低血糖糖尿病围手术期的临床处置第35页五、术中处理糖尿病围手术期的临床处置第36页麻醉选择v硬膜外麻醉优于全麻v全麻静脉诱导药宜选依靠咪酯，防止氯胺酮v气体麻醉普通推荐使用v麻醉前停用B受体阻滞剂糖尿病围手术期的临床处置第37页原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者l不加葡萄糖也不用降糖药不加葡萄糖也不用降糖药l术后监测血糖术后监测血糖术中血糖控制（一）糖尿病围手术期的临床处置第38页术中血糖控制（二）v需要用胰岛素者需要用胰岛素者l小小型型手手术术：当当日日术术前前短短效效胰胰岛岛素素1/3 1/3 2/32/3剂剂量量(皮皮下注射下注射)l中、大型手术：中、大型手术：1.1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.2.胰岛素应用：胰岛素应用：术中血糖控制目标：术中血糖控制目标：6.76.711.1mmol/L11.1mmol/L 术术中中血血糖糖监监测测每每1 1小小时时1 1次次，鞍鞍区区手手术术、心心脏脏直直视视手手术、器官移植等术、器官移植等 每半小时一次每半小时一次 糖尿病围手术期的临床处置第39页术中胰岛素使用方法（一术中胰岛素使用方法（一)v可采取双通道方法可采取双通道方法 v一通道给予生理盐水一通道给予生理盐水+短效胰岛素连续静脉输短效胰岛素连续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量连续输入量连续输入 v另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也能够另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也能够极化液方式给予，即极化液方式给予，即5%5%葡萄糖葡萄糖+短效胰岛素短效胰岛素+氯化钾。氯化钾。糖尿病围手术期的临床处置第40页术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法(二）二）v生理盐水加胰岛素生理盐水加胰岛素v适应于：血糖较高急诊手术病人；v使用时间：尽可能在术前进行，使血糖13mmol/L，生理盐水加胰岛素；，生理盐水加胰岛素；BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵素泵 BS4mmol/L，停用胰岛素；，停用胰岛素；进食（包含鼻饲）：进食（包含鼻饲）：“三短一中或一长三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵；胰岛素或胰岛素泵；糖尿病围手术期的临床处置第51页术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-胰岛素泵胰岛素泵v更稳、更加快、更有效地控制血糖v使用灵活方便、更安全v使用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵v术前基础量、术中基础量70100%、术后进餐加餐前量v循环衰竭或显著皮下胰岛素抵抗者不宜选取糖尿病围手术期的临床处置第52页术后胰岛素使用方法术后胰岛素使用方法-基础胰岛素基础胰岛素v进食（包含鼻饲）时可选取来得时（甘精胰进食（包含鼻饲）时可选取来得时（甘精胰岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素双向调整，咔嗒声清楚，1-80U注射阻力更低 小巧轻便，简练直观，人性化设计上市之初即取得国际权威设计大奖 大剂量窗，读数清楚糖尿病围手术期的临床处置第53页术后处理中、大型手术5 5预防感染预防感染v加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者防防止止用用有有肾肾毒毒性氨基糖苷类抗生素性氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预防血管栓塞v早早作作肢肢体体活活动动，及及时时应应用用抗抗血血小小板板凝凝聚聚药药品品等等糖尿病围手术期的临床处置第54页糖尿病术后并发症防治(1)预防心血管并发症：预防心血管并发症：1.1/31/3糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差；化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差；2.2.术前评定：是否合并冠心病以及分型、程度；是否术前评定：是否合并冠心病以及分型、程度；是否 有心梗或无痛心梗史；心功效分级及心衰有没有；有心梗或无痛心梗史；心功效分级及心衰有没有；3.3.术前给予冠脉扩张药品；术前给予冠脉扩张药品；4.4.术后入术后入ICUICU进行心电和心肌酶谱监测；进行心电和心肌酶谱监测；糖尿病围手术期的临床处置第55页糖尿病术后并发症防治(2)预防感染：预防感染：原因：原因：1.1.术后感染率高达术后感染率高达7-117-11；2.2.程度重，难以控制；程度重，难以控制；3.3.易感菌多为葡萄球菌和易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌；或格兰氏阴性杆菌；4.4.常合并厌氧菌感染；常合并厌氧菌感染；方法：方法：1.1.缩短备皮与手术间期；缩短备皮与手术间期；2.2.尽可能不用导尿管；尽可能不用导尿管；3.3.术中防止过分牵拉，不用电刀降低组织损伤；术中防止过分牵拉，不用电刀降低组织损伤；4.4.术术前前1 1天天可开始预防性给予足量广谱抗生素；可开始预防性给予足量广谱抗生素；5.5.发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑；氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑；6.6.抗炎应足量、时间够长；抗炎应足量、时间够长；糖尿病围手术期的临床处置第56页糖尿病术后并发症防治(3)伤口愈合障碍：伤口愈合障碍：原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长迟缓维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长迟缓等：等：方法：方法：加强围手术期蛋白质补充，改进糖代谢；加强围手术期蛋白质补充，改进糖代谢；适当延长拆线时间；适当延长拆线时间；低血糖：低血糖：血糖控制不应强求正常；血糖控制不应强求正常；亲密监测血糖；亲密监测血糖；及时发觉低血糖症状；及时发觉低血糖症状；适量补充葡萄糖；适量补充葡萄糖；糖尿病围手术期的临床处置第57页糖尿病术后并发症防治(4)酮症酸中毒或高渗昏迷酮症酸中毒或高渗昏迷：原因：原因：1.术前血糖控制差；术前血糖控制差；2.术前未发觉糖尿病而贸然手术；术前未发觉糖尿病而贸然手术；3.给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素；给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素；4.围手术期补充葡萄糖过量；围手术期补充葡萄糖过量；5.手术应激未及时增加胰岛素用量：手术应激未及时增加胰岛素用量：方法：方法：术前血糖尽可能控制在术前血糖尽可能控制在13.9mmol/LFBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率v年年 龄：龄：老年老年(65(65岁岁)病人器官功效衰退、合并症及并发症病人器官功效衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调整能力下降者手术危险性增大多、抵抗力降低、内稳态调整能力下降者手术危险性增大v冠冠 心心 病：病：5050术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致v病病 程：程：病程病程55年年，代谢紊乱对器官影响大、并发症多，代谢紊乱对器官影响大、并发症多v手术时间：手术时间：90min90min和全麻醉和全麻醉糖尿病围手术期的临床处置第60页糖尿病手术治疗安全性保障（1）术前应对患者健康情况和血糖控制以及并发症（有没有心、术前应对患者健康情况和血糖控制以及并发症（有没有心、脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变等）做全脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变等）做全方面评定，因为术后感染、伤口不愈、心血管死亡不但与术方面评定，因为术后感染、伤口不愈、心血管死亡不但与术前几天血糖相关前几天血糖相关,和糖尿病患者日常血糖控制、并发症有没和糖尿病患者日常血糖控制、并发症有没有也亲密相关；有也亲密相关；术前手术时机选择：术前术前手术时机选择：术前HbA1c 9%,HbA1c 9%,或或FBS 10.0mmol/l,FBS 10.0mmol/l,或随机或随机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者非急诊手术应予推迟；者非急诊手术应予推迟；糖尿病围手术期的临床处置第61页糖尿病手术治疗安全性保障（2）术中血糖控制在术中血糖控制在6.76.711.1mmol/L11.1mmol/L，尽可能降低创伤及尽可能降低创伤及各种应激，尽可能缩短手术时间；提前预防感染和心脑各种应激，尽可能缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管意外血管意外术后做好处理：血糖控制良好（术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖空腹血糖6.0-6.0-9.0mmol/L9.0mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖8.08.011.0 mmol/L11.0 mmol/L）而不出而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生糖尿病围手术期的临床处置第62页 很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成并发症主要是感染和心血管事件，假所造成并发症主要是感染和心血管事件，假如我们能在术前对糖尿病患者健康情况、血如我们能在术前对糖尿病患者健康情况、血糖控制、并发症情况和可能危险原因做个全糖控制、并发症情况和可能危险原因做个全方面评定，并进行综合管理，在围手术期保方面评定，并进行综合管理，在围手术期保持良好血糖控制，完全能够改进糖尿病患者持良好血糖控制，完全能够改进糖尿病患者手术预后！手术预后！糖尿病围手术期的临床处置第63页 由此可见：对于糖尿病患者围由此可见：对于糖尿病患者围手术期处理，假如我们能做到手术期处理，假如我们能做到“运运筹帷幄筹帷幄”“防范于未然防范于未然”状态之中，状态之中，坚信我们一定取得更加好结果！坚信我们一定取得更加好结果！糖尿病围手术期的临床处置第64页 需要我们内分泌科和手术科教授需要我们内分泌科和手术科教授紧密联手，共同努力，尽所能改变紧密联手，共同努力，尽所能改变糖尿病患者手术所带来悲剧！糖尿病患者手术所带来悲剧！做好糖尿病围手术期管理做好糖尿病围手术期管理糖尿病围手术期的临床处置第65页因为知道，所以慈悲因为知道，所以慈悲周口市中心医院内分泌科全体医生愿意和你们一道做周口市中心医院内分泌科全体医生愿意和你们一道做好糖尿病围手术期管理，造福于糖尿病患者！好糖尿病围手术期管理，造福于糖尿病患者！糖尿病围手术期的临床处置第66页糖尿病围手术期的临床处置第67页