糖尿病围手术期的处置专家讲座.pptx

糖尿病围手术期处糖尿病围手术期处理理 糖尿病围手术期的处置第1页一、概述一、概述二、手术对糖尿病影响二、手术对糖尿病影响三、糖尿病对手术影响三、糖尿病对手术影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理糖尿病围手术期的处置第2页一、概述（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率n n我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%4%4%，患病人数超出，患病人数超出，患病人数超出，患病人数超出4000400040004000万万万万n n糖尿病患者需要手术机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术机会大于非糖尿病患者n n25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%糖尿病患者一生中会经历各种手术糖尿病患者一生中会经历各种手术糖尿病患者一生中会经历各种手术糖尿病患者一生中会经历各种手术n n接收外科手术中老年患者中，其中接收外科手术中老年患者中，其中接收外科手术中老年患者中，其中接收外科手术中老年患者中，其中10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者糖尿病围手术期的处置第3页（二）糖尿病患者接收手术，血糖控制不（二）糖尿病患者接收手术，血糖控制不（二）糖尿病患者接收手术，血糖控制不（二）糖尿病患者接收手术，血糖控制不 良会造成良会造成良会造成良会造成 n n代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱、急急急急慢慢慢慢性性性性并并并并发发发发症症症症、易易易易感感感感染染染染、抵抵抵抵抗抗抗抗力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差n n手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大n n住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高糖尿病围手术期的处置第4页二、手术对糖尿病影响二、手术对糖尿病影响（一）应激状态（一）应激状态 手手手手术术术术、麻麻麻麻醉醉醉醉、焦焦焦焦虑虑虑虑、疼疼疼疼痛痛痛痛、低低低低血血血血压压压压、高高高高热热热热、低低低低温温温温、创伤创伤创伤创伤1.1.1.1.应激影响应激影响应激影响应激影响n n胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素拮拮拮拮抗抗抗抗激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加（糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、GHGHGHGH、CACACACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）n n胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重n n胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加n n胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素降降降降低低低低：肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素抑抑抑抑制制制制胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素释释释释放放放放；胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素去除在应激时加速去除在应激时加速去除在应激时加速去除在应激时加速 糖尿病围手术期的处置第5页2 2 2 2应激其它影响应激其它影响应激其它影响应激其它影响VIPVIPVIPVIP、PRLPRLPRLPRL、血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素(VP)VP)VP)VP)等水平升高等水平升高等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素白介素白介素-1-1-1-1和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1 1 1白白白白介介介介素素素素-1(-1(-1(-1(内内内内源源源源性性性性致致致致热热热热原原原原)刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成和和和和释释释释放放放放 免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白、刺刺刺刺激激激激粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞、单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞、细细细细胞胞胞胞集集集集落落落落刺刺刺刺激激激激因子、释放白介素因子、释放白介素因子、释放白介素因子、释放白介素-2-2-2-2、干扰素等、干扰素等、干扰素等、干扰素等2 2 2 2肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤坏坏坏坏死死死死因因因因子子子子(中中中中毒毒毒毒性性性性休休休休克克克克表表表表现现现现)低低低低血血血血压压压压、代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、高高高高血血血血糖糖糖糖、高高高高血血血血钾钾钾钾、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道出出出出血血血血、急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小管管管管坏坏坏坏死等死等死等死等糖尿病围手术期的处置第6页3 3 3 3应激状态加重糖尿病并轻易使病情恶化应激状态加重糖尿病并轻易使病情恶化应激状态加重糖尿病并轻易使病情恶化应激状态加重糖尿病并轻易使病情恶化n n血糖波动血糖波动血糖波动血糖波动n n诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症n n麻麻麻麻醉醉醉醉、失失失失血血血血和和和和抗抗抗抗感感感感染染染染用用用用药药药药有有有有可可可可能能能能使使使使原原原原来来来来处于边缘状态心、肾功效加重处于边缘状态心、肾功效加重处于边缘状态心、肾功效加重处于边缘状态心、肾功效加重糖尿病围手术期的处置第7页（二）代谢率升高二）代谢率升高l l应应应应激激激激时时时时代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，择择择择期期期期手手手手术术术术代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加1010101015151515，有有有有感感感感染染染染者者者者可可可可增增增增加加加加2020202045454545，能能能能量量量量消消消消耗耗耗耗过过过过多多多多l l手手手手术术术术、麻麻麻麻醉醉醉醉、禁禁禁禁食食食食状状状状态态态态下下下下，体体体体内内内内供供供供能能能能葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖主主主主要要要要起起起起源源源源于于于于糖糖糖糖原原原原分分分分解解解解和和和和糖糖糖糖异异异异生生生生。而而而而糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者缺缺缺缺乏乏乏乏糖糖糖糖原贮备，易造成能量供给不足原贮备，易造成能量供给不足原贮备，易造成能量供给不足原贮备，易造成能量供给不足糖尿病围手术期的处置第8页（三）致酮症倾向三）致酮症倾向l l择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后择期手术：术后3 3 3 3小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升2 2 2 23 3 3 3倍倍倍倍l l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l l应应应应激激激激状状状状态态态态：升升升升糖糖糖糖激激激激素素素素释释释释放放放放，刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝糖糖糖糖产产产产生生生生，限限限限制制制制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l l能量消耗：能量消耗：能量消耗：能量消耗：CACACACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加l l胰岛素降低胰岛素降低胰岛素降低胰岛素降低l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加糖尿病围手术期的处置第9页三、糖尿病对手术影响三、糖尿病对手术影响 （一）糖尿病增加误诊一）糖尿病增加误诊n n糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混同及中性粒细胞升高，易与急腹症混同及中性粒细胞升高，易与急腹症混同及中性粒细胞升高，易与急腹症混同n n老老老老年年年年糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病者者者者患患患患急急急急腹腹腹腹症症症症时时时时腹腹腹腹部部部部体体体体征征征征可可可可不不不不显显显显著著著著，因因因因而延误治疗而延误治疗而延误治疗而延误治疗糖尿病围手术期的处置第10页（二）糖尿病增加手术死亡率二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病1.51.51.51.5倍。突出倍。突出倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：n n麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加n n组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合n n免疫功效下降和感染（全身、局部）免疫功效下降和感染（全身、局部）免疫功效下降和感染（全身、局部）免疫功效下降和感染（全身、局部）糖尿病围手术期的处置第11页l l微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾功效不全肾功效不全肾功效不全肾功效不全 神经病变神经病变神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l l大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 心心心心血血血血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失失失失常、常、常、常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等糖尿病围手术期的处置第12页（三）低血糖危险性三）低血糖危险性n n1 1 1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大n n2 2 2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖反 应衰退应衰退应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖n n药品影响：药品影响：药品影响：药品影响：b b b b受体阻滞剂、一些麻醉药受体阻滞剂、一些麻醉药受体阻滞剂、一些麻醉药受体阻滞剂、一些麻醉药CACACACA反应反应反应反应 不足不足不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖掩盖低血糖n n临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状经精神症状经精神症状视力含糊、定向障碍、视力含糊、定向障碍、视力含糊、定向障碍、视力含糊、定向障碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷糖尿病围手术期的处置第13页四、术前处理四、术前处理（一）普通标准（一）普通标准n n需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同n n病人：年纪、健康情况、病情、治疗情况和病人：年纪、健康情况、病情、治疗情况和病人：年纪、健康情况、病情、治疗情况和病人：年纪、健康情况、病情、治疗情况和 试验室检验结果试验室检验结果试验室检验结果试验室检验结果n n手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等n n制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）糖尿病围手术期的处置第14页（二）手术类别（二）手术类别l l小小小小型型型型手手手手术术术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检验验验验、体体体体表表表表手手手手术术术术、血血血血管管管管造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入等等等等）0.50.50.50.51 1 1 1小小小小时时时时完完完完成成成成，局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉，不不不不需需需需禁禁禁禁食食食食，无菌手术无菌手术无菌手术无菌手术l l中中中中、大大大大型型型型手手手手术术术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）1 1 1 1小小小小时时时时以以以以上上上上，椎椎椎椎管管管管或或或或全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉，需需需需禁禁禁禁食食食食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术糖尿病围手术期的处置第15页（三）术前检验（三）术前检验l病史和查体病史和查体l小型手术：术前检验血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检验血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检验肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检验肝肾功效、心电图，胸片等效、心电图，胸片等 l依据结果对病人各方面情况和功效进行评价依据结果对病人各方面情况和功效进行评价糖尿病围手术期的处置第16页（四）血糖控制（四）血糖控制1 1 1 1控制血糖目标控制血糖目标控制血糖目标控制血糖目标n n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢n n不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率n n有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合n n控制在肾糖阈内，降低水和电解质丢失控制在肾糖阈内，降低水和电解质丢失控制在肾糖阈内，降低水和电解质丢失控制在肾糖阈内，降低水和电解质丢失n n麻醉和术中用药时不引发低血糖麻醉和术中用药时不引发低血糖麻醉和术中用药时不引发低血糖麻醉和术中用药时不引发低血糖糖尿病围手术期的处置第17页2 2 2 2血糖控制水平血糖控制水平血糖控制水平血糖控制水平n n择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.58.58.58.5mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L左右（左右（左右（左右（7 7 7 710101010mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）n n眼眼眼眼 科科科科 手手手手 术术术术：血血血血 糖糖糖糖 控控控控 制制制制 在在在在 更更更更 靠靠靠靠 近近近近 正正正正 常常常常 水水水水 平平平平，即即即即 5.8-5.8-5.8-5.8-6.76.76.76.7mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ln n急诊手术：急诊手术：急诊手术：急诊手术：（1 1 1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定命体征稳定命体征稳定（2 2 2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在14141414mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以下再施行手术以下再施行手术以下再施行手术以下再施行手术（3 3 3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和亲密监测血糖素和亲密监测血糖素和亲密监测血糖素和亲密监测血糖（4 4 4 4）直接影响血糖水平手术（如包括内分泌腺体或功）直接影响血糖水平手术（如包括内分泌腺体或功）直接影响血糖水平手术（如包括内分泌腺体或功）直接影响血糖水平手术（如包括内分泌腺体或功 能）更需亲密监测血糖能）更需亲密监测血糖能）更需亲密监测血糖能）更需亲密监测血糖糖尿病围手术期的处置第18页（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者n n2 2 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人n n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症n n单单单单纯纯纯纯饮饮饮饮食食食食或或或或饮饮饮饮食食食食加加加加口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖在在在在8.38.38.38.3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以以以以下下下下n n手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术*处理处理处理处理a.a.a.a.术前术前术前术前3 3 3 3天停用长期有效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长期有效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长期有效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长期有效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.b.b.改用短效或中效口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等c.c.c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量糖尿病围手术期的处置第19页2.2.2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者n n1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n2 2 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症n n空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在8.38.38.38.3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以上以上以上以上n n手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理处理处理n n原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素n n原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c c c c依据血糖调整胰岛素剂量依据血糖调整胰岛素剂量依据血糖调整胰岛素剂量依据血糖调整胰岛素剂量糖尿病围手术期的处置第20页 （六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 胰岛素应用主要性胰岛素应用主要性胰岛素应用主要性胰岛素应用主要性n n处处处处理理理理胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素不不不不足足足足（胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌障障障障碍碍碍碍、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）n n维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化n n预防糖尿病急性并发症预防糖尿病急性并发症预防糖尿病急性并发症预防糖尿病急性并发症n n确保能量需要确保确保能量需要确保确保能量需要确保确保能量需要确保n n利于组织修复，降低感染，促进伤口愈合利于组织修复，降低感染，促进伤口愈合利于组织修复，降低感染，促进伤口愈合利于组织修复，降低感染，促进伤口愈合糖尿病围手术期的处置第21页五、术中处理五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者n n不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者n n小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/31/32/31/32/31/32/3剂量剂量剂量剂量(皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射)n n中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：a.a.a.a.静脉内葡萄糖滴注，并按百分比静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按百分比静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按百分比静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按百分比静脉给短效胰岛素（GIKGIKGIKGIK）b.b.b.b.血血血血糖糖糖糖宜宜宜宜控控控控制制制制在在在在6.76.76.76.711.11.11.11.mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，不不不不宜宜宜宜低低低低于于于于3.03.03.03.0mmol/mmol/mmol/mmol/或或或或超超超超出出出出14.0 14.0 14.0 14.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lc.c.c.c.胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素泵泵泵泵（有有有有条条条条件件件件可可可可应应应应用用用用），仅仅仅仅给给给给基基基基础础础础量量量量，但但但但需需需需依依依依据据据据血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测暂暂暂暂时时时时追加追加追加追加d.d.d.d.术术术术中中中中血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测每每每每2 2 2 2小小小小时时时时1 1 1 1次次次次，鞍鞍鞍鞍区区区区手手手手术术术术、心心心心脏脏脏脏直直直直视视视视手手手手术术术术、器器器器官官官官移移移移植植植植等等等等 每小时一次每小时一次每小时一次每小时一次 糖尿病围手术期的处置第22页葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5 5 5或或或或10101010）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖百分比为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖百分比为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖百分比为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖百分比为0.30.30.30.3u u u u0.4u0.4u0.4u0.4u：1g1g1g1g）氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾(20(20(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000ml）n n5 5 5 5葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500500500500ml+Novolin R 8uml+Novolin R 8uml+Novolin R 8uml+Novolin R 8u10101010u u u u+10+10+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mln n10101010葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖或或或或10101010葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖盐盐盐盐水水水水500500500500ml ml ml ml+Novolin Novolin Novolin Novolin R R R R 16u16u16u16u20u+1020u+1020u+1020u+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 ml糖尿病围手术期的处置第23页3.3.3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n n基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，摄摄摄摄食食食食不不不不足足足足，消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病急急急急性性性性并发症危险性增加并发症危险性增加并发症危险性增加并发症危险性增加n n术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟2 2 2 24 4 4 4mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg，儿童每分钟儿童每分钟儿童每分钟儿童每分钟5 5 5 5mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg4.4.4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量n n通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 0 0 03 3 3 30 0 0 04 4 4 4u u u un n肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病、肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者、严严严严重重重重感感感感染染染染时时时时、糖糖糖糖类类类类皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量糖尿病围手术期的处置第24页六、术后处理六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 n n监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质n n控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.09.09.09.09.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖8.08.08.08.011.0 11.0 11.0 11.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ln n调整口服降糖药剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药剂量和种类，必要时加用胰岛素n n注意病情改变和伤口情况注意病情改变和伤口情况注意病情改变和伤口情况注意病情改变和伤口情况n n有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素糖尿病围手术期的处置第25页(二）中、大型手术二）中、大型手术1 1 1 1监测指标监测指标监测指标监测指标n n血血血血糖糖糖糖，尿尿尿尿糖糖糖糖，尿尿尿尿酮酮酮酮体体体体（术术术术后后后后当当当当日日日日约约约约每每每每2 2 2 24 4 4 4小小小小时时时时监监监监测测测测一一一一次次次次，以后逐步降低监测次数）以后逐步降低监测次数）以后逐步降低监测次数）以后逐步降低监测次数）n n电解质，肝、肾功效，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功效，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功效，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功效，血气分析，心电监护n n血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2 2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症n n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKADKADKA）n n非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDCNHDCNHDC）n n乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALALALA）糖尿病围手术期的处置第26页3 3 3 3维持水、电解质平衡，确保足够营养维持水、电解质平衡，确保足够营养维持水、电解质平衡，确保足够营养维持水、电解质平衡，确保足够营养n n每日糖类每日糖类每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于200200200200g g g gn n肾功效、消化功效允许前提下，适当增加蛋白质百分比肾功效、消化功效允许前提下，适当增加蛋白质百分比肾功效、消化功效允许前提下，适当增加蛋白质百分比肾功效、消化功效允许前提下，适当增加蛋白质百分比n n术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKGIKGIKn n能进食者应勉励进食能进食者应勉励进食能进食者应勉励进食能进食者应勉励进食n n不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIKGIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养糖尿病围手术期的处置第27页4 4胰岛素应用胰岛素应用l依据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓依据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度度l术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时连续静脉滴注，直至能进小时连续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射食改为皮下注射l伤口完全愈合后，再依据病人情况决定继续胰岛伤口完全愈合后，再依据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗需改胰岛素治疗糖尿病围手术期的处置第28页5 5 5 5预防感染预防感染预防感染预防感染n n加加加加用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素，有有有有显显显显性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿者者者者防防防防止止止止用用用用有有有有肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性氨氨氨氨基糖苷类抗生素基糖苷类抗生素基糖苷类抗生素基糖苷类抗生素6 6 6 6预防血管栓塞预防血管栓塞预防血管栓塞预防血管栓塞n n早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药品等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药品等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药品等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药品等糖尿病围手术期的处置第29页