合贝爽钙拮抗剂临床应用.ppt

1合贝爽注射剂临床应用合贝爽注射剂临床应用219681968年年19741974年年19891989年年19991999年年NORDILNORDILSTUDYSTUDY20022002年年DILTAZIMDILTAZIM合心爽合心爽心血管疾病治疗领域的里程碑 地尔硫卓地尔硫卓实验室研究实验室研究HerbesserHerbesser 日本上市日本上市Herbesser-Herbesser-InjectionInjection 日本上市日本上市合贝爽合贝爽9090缓释胶囊缓释胶囊中国上市中国上市北欧（北欧（1088110881例）例）合贝爽研究发表合贝爽研究发表 田边制药向全球药典提供质量标准中国药典 2000、05版地尔硫卓的质量标准为田边制药提供。NSOCH2CH2N(CH3)2OCH3OHHOMe地尔硫卓（合贝爽）盐酸地尔硫卓的药理作用1.1.抑制平滑肌细胞抑制平滑肌细胞CaCa内流内流冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管2.2.抑制心肌细胞抑制心肌细胞CaCa内流内流冠脉血管扩张冠脉血管扩张末梢血管扩张末梢血管扩张降低心率降低心率抑制心肌耗氧量抑制心肌耗氧量抑抑制制CaCa内内流流高血压高血压心绞痛心绞痛延长房室结传导延长房室结传导3.3.抑制窦房结、房室结抑制窦房结、房室结心律失常心律失常4地尔硫卓 注射剂的临床应用注射剂的临床应用降低心率平稳降压保护心肌的钙拮抗剂合贝爽有效、快速降低心率控制血压，不减少冠脉、脑、肾的血流治疗UAP5房颤的治疗原则房颤的治疗原则AF治疗的目的治疗的目的 控制心率基本措施控制心率基本措施 纠正心律紊乱选择性措施纠正心律紊乱选择性措施 预防血栓栓塞必要措施预防血栓栓塞必要措施主要是判定室率控制还是节律控制主要是判定室率控制还是节律控制开始选择的方案可能不成功，则转为另一个开始选择的方案可能不成功，则转为另一个方案方案不论是室率控制还是节律控制，必须注意抗不论是室率控制还是节律控制，必须注意抗凝预防血栓的问题凝预防血栓的问题6药物控制心室率药物控制心室率静脉用药静脉用药药物推荐强度 证据级别主要副作用无旁道时的心率控制阻滞剂钙拮抗剂I类I类CBBP,传导阻滞HR,HF,哮喘BP,传导阻滞HR,HF,无旁道时的心率控制胺碘酮IIa类C BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用合并心力衰竭洋地黄类胺碘酮I类IIa类BC地高辛中毒，传导阻滞，HR同上2006AHA/ACC2006AHA/ACC房颤治疗指南房颤治疗指南ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤控制指南房颤控制指南2 2011011地尔硫卓地尔硫卓经多项临床随机试验证实，可以作为经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速房颤心室率的控制快速房颤心室率的 I I 类用药：类用药：1 1、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注房颤心室率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg 0.25mg/kg，2-72-7分钟起效，随后以分钟起效，随后以5-155-15mg/mg/小时维持。小时维持。2 2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日制剂）控制心率，剂量为每日120-360120-360mg.mg.8地尔硫卓地尔硫卓vs维拉帕米维拉帕米十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾均为控制房颤心室率的有效药物均为控制房颤心室率的有效药物活动活动或或静息静息时心率均能控制时心率均能控制起效时间均为数分钟起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究，两者疗效相当直接对照研究，两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者，但维拉帕米的米的负性肌力负性肌力 作用更明显作用更明显v地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，优于用，优于受体阻滞剂受体阻滞剂9地尔硫卓地尔硫卓 VS VS 受体阻滞剂受体阻滞剂文献回顾文献回顾受体阻滞剂受体阻滞剂v尽管所有尽管所有受体阻滞剂控制受体阻滞剂控制运动运动状态室率均有效，状态室率均有效，但控制静息态心率仅部分药物有效但控制静息态心率仅部分药物有效v控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚洛尔控制静息态心率的有效性是药物依赖的，吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效v剂量过大可导致剂量过大可导致运动耐量运动耐量下降下降v受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制的情况下室率控制10高血压急症的理想药物高血压急症的理想药物不影响肾小球滤过率以及肾血流量；不影响肾小球滤过率以及肾血流量；很少或没有药物相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性很少或没有药物相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性剂合用时；剂合用时；很少或无恶化并发症的潜在作用，例如充血性心力衰竭、很少或无恶化并发症的潜在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用(“矫枉矫枉过正过正”)；极少需要持续极少需要持续BP 监测以及频繁的滴定；监测以及频繁的滴定；无急性耐药性；无急性耐药性；方便易用；方便易用；安全安全无毒性代谢产物；无毒性代谢产物；低成本（包括药物和监护的总成本）；低成本（包括药物和监护的总成本）；可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂；可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂；极小的交感神经激活作用极小的交感神经激活作用2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版一项综合了28项随机对照研究的荟萃分析证实：在血压控制水平相同的情况下，双氢吡啶CCB治疗使蛋白尿排泄量增加2%，而非双氢吡啶CCB治疗使蛋白尿排泄量降低30%重视非双氢吡啶CCB的肾脏保护Ref：侯凡凡院士China Medical Tribune2009年RA:肾脏入球小动脉的阻力 RE:肾脏出球小动脉的阻力PGC:肾小体内压地尔硫卓扩张肾脏入球小动脉和肾脏出球小动脉 延缓肾小球硬化DHP-CCB只强烈的扩张肾脏入球小动脉 加速肾小球硬化木村 玄次郎（国立循環器病中心 腎透析部門）：治療薬 74（1998)维拉帕米地尔硫卓硝苯地平13与对照组相比，合贝爽和与对照组相比，合贝爽和ACEIs一样制止肾小球的硬化。反而氨氯地平一样制止肾小球的硬化。反而氨氯地平及非洛地平之类的作用长久系列及非洛地平之类的作用长久系列DHP钙拮抗剂倒促进了肾小球的硬化。钙拮抗剂倒促进了肾小球的硬化。合贝爽制止肾小球硬化 Tarif N et.al.Nephrol Dial Transplant 12 2244(1997)依那普利合贝爽合贝爽试验鼠研究(肾脏疾病组)氨氯地平非洛地平维拉帕米维拉帕米非洛地平氨氯地平依那普利肾小球硬化的进展率收缩压(mmHg)对照P.S20：slow the progression of nephropathy,the use of DCCBs as initial therapy is not more effective than placebo.Their use in nephropathy should be restricted to additional therapy to further lower blood pressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBs.对于延缓肾病的进程，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DCCBs）与安慰剂相比没有显著差异。因此，DCCBs应该被限制在已经使用ACEIs或ARBs治疗的患者，为了进一步降低血压之用。美国ADA指南:地尔硫卓具非压力依赖的肾脏保护作用P.S19：In the setting of albuminuria or nephropathy,in patients unable to tolerate ACE inhibitors and/or ARBs,consider the use of non-DCCBs,-blockers,or diuretics for the management of blood pressure.Use of non-DCCBs may reduce albuminuria in diabetic patients,including during pregnancy 无法耐受ACEIs和/或ARBs时，白蛋白尿或肾病患者可以考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-DCCBs）、阻滞剂或利尿剂控制血压。non-DCCBs可以降低糖尿病患者的（包括孕期患者）白蛋白尿。Ref：Dlabetes Care，volume 30，Supplement 1，January 200715 结合指南，考虑到给予高血压急症者最佳治疗和个体化选用药物的原则，地尔硫卓可以作为哪一些高血压合并症的选择?161.高血压脑病 3.痉挛性子痫或胎儿窘迫2.恶性高血压合并 4.严重高血压伴有 a.急性心肌梗死 a.夹层动脉瘤 b.不稳定心绞痛b.术后血压高心率快 c.急性肾功能衰竭c.颅脑损伤 d.颅内出血d.大面积烧伤 e.急性左心功能衰竭 5.高血压合并肺动脉高压 高血压急症对恶性高血压、高血压性脑病、夹层动脉瘤、急性左心衰等高血压急症的有效率100.0%Ref：SFDA批准的药品说明书合并以下症状的高血压急症17高血压急症处理原则高血压急症处理原则出血性脑卒中：出血性脑卒中：降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极大面积脑出血的患者，应小心降压，使SBP200mmHg，DBP120mmHg高血压患者可使平均动脉压保持在100-130mmHg18脑出血病人的脑循环改变脑出血病人的脑循环改变Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供19合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者35例药剂：合贝爽注射剂12例，硝酸甘油注射剂13例，尼卡地平注射剂10例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg以上）时颅内压的比较Neurological Research 16:97-99(1994)脑20脑21地尔硫卓对心脏的作用地尔硫卓对心脏的作用对心脏的负性频率作用具有 剂量依赖性,即在一定范围内,剂量越大,心率减慢的幅度越大使用依赖性,即起搏冲动频率越快,对心脏慢反应细胞(窦房结、房室结等)的阻滞作用越强 对心脏的负性肌力作用具有剂量依赖性,即在一定范围内剂量越大,负性肌力作用越明显与心功能不全的严重程度有关,心功能不全越严重,负性肌力作用越明显恰当地选择患者与应用合适的剂量恰当地选择患者与应用合适的剂量22地尔硫卓的量效关系曲地尔硫卓的量效关系曲线线冠状动脉大动脉心肌23地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响Eolia Pharmacol.Japan,77,195(1981)地尔硫卓注射剂在指南中地位20052005年年1212月月 合贝爽注射剂首次进入合贝爽注射剂首次进入中国高血压指南中国高血压指南20062006年年0303月月 合贝爽注射剂获合贝爽注射剂获ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC AF AF指南指南控制室率控制室率IBIB推荐推荐20062006年年1111月月 合贝爽注射剂在合贝爽注射剂在ACC/AHAACC/AHAAMI/ACSAMI/ACS治疗指南治疗指南取得取得IB IB 推荐推荐20072007年年0707月月 美国美国ADAADA指南指南推荐合贝爽具非压力依赖的肾脏保护作用推荐合贝爽具非压力依赖的肾脏保护作用20082008年年0606月月 合贝爽注射剂获合贝爽注射剂获日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南推荐推荐20092009年年1010月月 中国高血压指南中国高血压指南20092009基层版基层版推荐合贝爽缓释胶囊推荐合贝爽缓释胶囊20102010年年0808月月 ESCESC公布公布房颤治疗指南房颤治疗指南合贝爽注射剂获室率控制合贝爽注射剂获室率控制IAIA推荐推荐20112011年年0303月月 ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS 房颤治疗指南房颤治疗指南合贝爽注射剂获室率控制合贝爽注射剂获室率控制 IA IA推荐推荐20112011年年0505月月 卫生部发布卫生部发布中国高血压指南中国高血压指南20102010修订版，合贝爽注射修订版，合贝爽注射 剂再次获得推荐为急症降压药物剂再次获得推荐为急症降压药物20112011年年0707月月 中华心血管病杂志中华心血管病杂志刊登全文刊登全文中国高血压指南中国高血压指南20102010 修订版，合贝爽注射剂获得明确推荐为急症降压药物修订版，合贝爽注射剂获得明确推荐为急症降压药物 合贝爽注射剂适应症及剂量适应症适应症剂量剂量不稳定心绞痛不稳定心绞痛1-5g/kg/min1-5g/kg/min高血压急症高血压急症1-31-3分钟内分钟内 10mg10mg5-15g/kg/min5-15g/kg/min心律失常心律失常（房颤（房颤/室上速）室上速）3 3分钟内分钟内 10mg 10mg 1-5g/kg/min1-5g/kg/min使用方法使用方法静脉点滴静脉点滴静脉推注静脉推注静脉点滴静脉点滴静脉推注静脉推注静脉点滴静脉点滴PTCA/CABGPTCA/CABG术中术中/术前术前/术后术后0.1-3mg 0.1-3mg 1-5g/kg/min1-5g/kg/min冠脉冠脉推注推注静脉点滴静脉点滴26谢谢！谢谢！