冠状动脉钙化积分的临床应用进展.pdf

中国心血管病研究2023年10月第21卷第10期Chinese Journal of Cardiovascular Research，October 2023，Vol.21，No.10综综述述【摘要】冠状动脉钙化积分是冠状动脉粥样硬化负荷的标志物，Agaston评分已被证明可用于预测未来心血管风险，本文总结了冠状动脉钙化积分除了在心血管风险应用之外，在脑血管事件、高血压、高尿酸血症、高胆固醇血症、降脂治疗、呼吸睡眠暂停、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、糖尿病方面的相关应用进展。【关键词】冠状动脉钙化积分；临床进展；综述Progress in clinical application of coronary artery calcification scoreHAN Xiao，LI Jun.Department of Radiology，Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Yantai264100，ChinaCorresponding author：LI Jun，E-mail：【Fund program】Natural Science Foundation of Shandong Province（ZR2022MH064）【Abstract】Coronary artery calcium score(CACS)is a marker of coronary atherosclerosis burden,andAgaston score has been proved to be able to predict future cardiovascular risk.Besides its application incardiovascular risk,this article summarizes the related application progress of CACS in cerebrovascular events,hypertension,hyperuricemia,hypercholesterolemia,lipid-lowering therapies,sleep apnea,chronic obstructivepulmonary disease,chronic kidney disease and diabetes.【Keywords】Coronary artery calcium score；Clinical development；Review冠状动脉钙化积分的临床应用进展冠状动脉钙化积分的临床应用进展韩霄 李军基金项目：山东省自然科学基金面上项目（ZR2022MH064）作者单位：264100 山东省烟台市，滨州医学院烟台附属医院医学影像科通信作者：李军，E-mail：doi：10.3969/j.issn.1672-5301.2023.10.003中图分类号R541.4文献标识码 A文章编号 1672-5301（2023）10-0878-06冠状动脉钙化积分（coronary artery calciumscore，CACS）是冠状动脉粥样硬化负荷的标志物1，也是整个动脉粥样硬化斑块负荷的标志物，相当于大约 20%的总动脉粥样硬化斑块负荷2。CACS已被证明是一个有用的跨种族、跨民族或跨年龄组的预后指标。有不同的 CACS 系统，最广泛应用的是 Agaston 评分（钙化密度高于 130HU，并乘以钙化面积）3，Agaston评分已被证明是可独立于常规风险评分如Framingham风险评分，传统上Agaston评分被认为是黄金标准，对未来心血管风险进行评估2。CACS具有重要临床意义，除了能预测无症状及有症状患者的心血管风险之外4，本文总结了在脑血管事件、高血压、高尿酸血症、高胆固醇血症、降脂治疗、呼吸睡眠暂停、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、糖尿病方面的相关应用进展。1 CACS与心血管风险CACS 与心血管风险的关联已被广泛认可5，冠状动脉钙化的存在和数量与冠状动脉粥样硬化的严重程度密切相关，已被证明是心血管疾病的可靠风险预测因子。研究表明，CACS可显著提高对主要不良心血管事件和死亡率长期预后的准确性，这些结果支持CACS 筛查有助于提高个体动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascu-lar disease，ASCVD）的风险评估6。Razavi等7针对青年和中老年心肌梗死、死亡风险因素的对比研究表明，ASCVD传统风险因素的预后价值可能随着年龄的增长而减少，与老年人相比，年轻人CACS更能预测心血管事件，强调早期预防的重要性。Carr 等8对 5115 例参与者进行的一项前瞻性研究评估了3246岁成年人CACS的预后影响，通过超过10年的随访表明，CACS的存在会导致随访878中国心血管病研究2023年10月第21卷第10期Chinese Journal of Cardiovascular Research，October 2023，Vol.21，No.10期间发生的致命和非致命心血管事件风险增加，此外，CACS超过100可增加早期死亡的风险，年龄50岁且患有任何CACS的成年人，尽管得分较低，出现心血管疾病和死亡风险升高，而在无症状个体在CACS为0时，接下来的5年几乎不会发生心血管事件。所以CACS在心血管风险评估、预测及早期预防方面具有重要指导价值。2 CACS与脑血管事件CACS 同时可反映除冠状动脉斑块之外的额外负荷9-11，因此，也可以间接反映其他部位血管的动脉粥样硬化。一项针对具备基线CACS数据的6779例无症状人群研究表明，近10年的随访过程中，3.5%出现脑血管事件（卒中或短暂性脑缺血发作），存在CACS与无CACS相比，脑血管事件发生率升高，排除年龄、性别、种族/民族、体重、血压、血脂、吸烟、药物使用等因素后，证明CACS是脑血管事件的独立预测因子，有助于精确评估无症状人群Framingham 风险评分，可提高对当前卒中风险的辨别能力12。一项关于发生卒中风险的荟萃分析表明，有CASC与无CASC之间、CACS为1100与无CACS之间均无统计学意义，但对于CACS100与无CACS的患者相比，CACS100的患者发生卒中的风险明显升高13。一项对包含7042例不同种族参与者的十余年的随访研究发现，CACS风险分级越高，卒中发病率越高，并没有基于性别或种族的因素影响14。因此，CACS有助于预测脑血管事件和评估卒中风险。3 CACS与高血压CACS 与高血压关系密切，高血压可增加CACS级别，CACS的存在也增加了发展为高血压的风险，而且CACS的增加会导致高血压患者的心血管疾病的风险增加15，通过CACS的增加有助于预测高血压的新发，并且对高血压患者的预后具有重要意义16。经过了几十年的临床研究，把握何时开始服用治疗高血压药物的理想时机仍比较困难，因此，把CACS纳入高血压管理和治疗策略中也是未来研究的方向。比如，计算出ASCVD风险的患者得分在5%10%之间，且CACS结果100时应立即开始药物治疗（即使是轻度高血压），并以血压190 mg/100ml 的患者进行治疗高强度他汀类药物，以用于初级预防27。然而，即使在那些患有严重高胆固醇血症的人群中，ASCVD的风险也是异质性的，应用CACS可以有助于进一步明确风险，在患者LDL-C190mg/100 ml，CACS与ASCVD事件具有较高风险相关28。所以结合CACS，能更精确的评估高胆固醇血症风险程度和有助于指导个性化治疗。6 CACS与降脂治疗降脂治疗有助于改善具有ASCVD的患者心血管事件的预后29，因此降脂治疗普遍用于ASCVD的二级预防30，而降脂治疗的一级预防有利于减少ASCVD的发生率29,31。然而，准确识别无症状的个体高危患者是确保降脂药临床疗效和成本效益的重要保障。5项研究（1项随机，2项前瞻性队列，2项回顾）纳入35640人，随访发现ASCVD的发病率随着CACS分层的增加而稳步上升，比较接受降脂治疗患者和未接受降脂治疗患者，在 CACS100时，降脂治疗可降低ASCVD的发生率，但在CACS为1100或CACS为0的患者中却没有发现降脂治疗与ASCVD发生率的相关性32。在既往无ASCVD的个体中，通过CACS100可识别个体是否最有可能受益于降脂治疗，CACS为0时，预示着降脂治疗不存在获益32。因此 CACS 在指导降脂治疗方面具有重要参考价值，CACS越高，提示他汀类药物使用量越高，尤其有助于识别无症状的高危人群，879中国心血管病研究2023年10月第21卷第10期Chinese Journal of Cardiovascular Research，October 2023，Vol.21，No.10以充分发挥降脂药临床疗效，同时避免降脂药物的过度使用。7 CACS与呼吸睡眠暂停睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnoea，OSA）会增加患心血管疾病的几率33,34。Cho等35研究了卒中患者OSA及其相关特征与CACS的关联，调整混杂变量后，揭示了持续存在OSA的严重程度与冠状动脉疾病的风险相关，因此OSA的检测和治疗有可能降低缺血性卒中患者未来发生冠状动脉事件的风险。此项研究中有72%患者患有严重的OSA，CACS均为阳性，且揭示了CACS为呼吸紊乱指数、呼吸暂停指数、氧去饱和指数和STOP-BANG测试分数的影响因素35。另外，既往有荟萃分析表明CAC和CACS的存在可能与OSA的存在相关，然而，年龄、性别和 BMI 等潜在混杂因素以及CACS的多样性可能会影响这种关联，建议在临床治疗OSA患者时考虑除CACS外的其他亚临床冠状动脉疾病标志物36。8 CACS与慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD）患者可合并多种并发症，尽管COPD患者可能死于呼吸衰竭和癌症，冠状动脉疾病被认为是导致COPD患者死亡的重要因素37-39。可能是COPD其本身的结果及其对血管系统的病理生理作用40。研究表明，除了年龄、男性、高血压、高胆固醇血症和持续吸烟外，在多变量分析中，根据金标准分类的 COPD 是 CACS 风险分类较高组的独立预测因素41。另外，随访研究表明，与对照组相比，轻度和中重度COPD患者观察到主要不良心血管事件的发生率更高41。因此，检测新的特异性心血管风险标志物（如处于初步阶段的动脉粥样硬化斑块）在COPD人群中至关重要，以便提供强有力的预防和治疗措施42。9 CACS与慢性肾病慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）患者的死亡风险估计为普通人群的8倍，且心血管疾病事件占CKD患者死亡人数的50%以上43。大约54%100%的CKD患者有血管钙化，血管钙化是心血管疾病的重要危险因素44,45。Wang 等46研究了35期CKD患者冠状动脉钙化和心血管事件的相关性，通过Cox比例风险模型证实了CACS对心血管事件风险的影响。Roy等47的研究揭示，轻度及中度CKD患者的CACS平均得分均高于肾小球滤过率正常者，对协变量进行调整后，与肾小球滤过率正常者相比，轻度和中度CKD患者出现冠状动脉钙化的可能性分别增加了2.2倍和6.4倍。因此，针对慢性肾病群体进行CACS的检测有助于评估血管钙化的程度，从而对合并心血管疾病事件的干预及预防具有重要指导意义。10 CACS与糖尿病2型糖尿病（type-2 diabetes mellitus，T2DM）患者心血管并发症的风险很高48，大约 32.2%的T2DM患者在一生中会出现，并且大多糖尿病患者的冠状动脉疾病是无症状的49。既往有研究表明，CACS 对无症状 T2DM 患者心血管结局的预测价值，表明在无症状T2DM患者中，与传统危险因素相比，CACS 能更好地预测心血管结局50。在T2DM患者中，CACS与动脉建模、血管纤维化、血管炎症、内皮功能障碍和动脉粥样硬化相关。CACS的测量有助于T2DM患者中针对心血管风险进行分层，评估冠状动脉钙化的严重程度，以便制定预防性干预措施，从而优化 T2DM 患者的预后51。尽管CACS在预测1型糖尿病（type-1 diabe-tes mellitus，T1DM）患者冠心病事件方面研究相对较少，有研究发现T1DM患者群体中，冠状动脉钙化明显升高，CACS 的测量也可能有助于决定T1DM的预防性治疗52。总之，CACS有助于对糖尿病患者心血管疾病风险进行有效分层，以便制定预防性干预措施，从而降低糖尿病患者中心血管疾病发生率，改善糖尿病患者尤其是无症状患者的心血管并发症结局。11 未来与展望CACS作为冠状动脉钙化斑块的有力标志，与冠状动脉斑块总负荷密切相关，并与动脉粥样硬化性心脏病事件独立相关。多年来，CACS已经从最初的斑块筛查发展到目前与多种疾病相关，作为评估、预测及预防多种疾病风险的指标。尽管已证明CACS在心脏风险预测及其他临床应用中具有重要价值，但冠状动脉计算机断层扫描的辐射剂量仍令人担忧，近期有研究表明，利用非门控低剂量胸部CT对CACS的Agaston评分是准确的，但在风险分层方面存在低估，并为非门控低剂量开发了一种新的CACS风险分层标准，使其与心电门控CT扫描得出的 CACS 更为一致53。相信未来随着设备的不断发展，CT扫描会进一步提高速度分辨率，减少心脏周围的运动伪影，运用非门控和低辐射剂量能够更加精确的评估CACS，以更好的发挥CACS的临床应用价值。同时，正在进行的其他各项研究880中国心血管病研究2023年10月第21卷第10期Chinese Journal of Cardiovascular Research，October 2023，Vol.21，No.10也将有助于进一步确定CACS的潜在作用，为特殊人群(如糖尿病和严重高胆固醇血症患者等)提供其他降低风险的个体化治疗方案。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突12 参考文献1Obisesan OH,Osei AD,Uddin SMI,et al.An update on coronaryartery calcium interpretation at chest and cardiac CTJ.RadiolCardiothorac Imaging，2021,3(1):e200484.DOI:10.1148/ryct.2021200484.2Malguria N,Zimmerman S,Fishman EK.Coronary artery calciumscoring:Current status and review of literature J.J Comput As-sistTomogr，2018,42(6):887-897.DOI:10.1097/RCT.0000000000000825.3Neves PO,Andrade J,Mono H.Coronary artery calcium score:current status J.Radiol Bras，2017,50(3):182-189.DOI:10.1590/0100-3984.2015.0235.4Greenland P,Blaha MJ,Budoff MJ,et al.Coronary calcium scoreand cardiovascular risk J.J Am Coll Cardiol，2018，72(4):434-447.DOI:10.1016/j.jacc.2018.05.027.5Lehker A,Mukherjee D.Coronary calcium risk 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