冠状动脉旁路移植患者术前心理状况对低氧血症发生的影响.pdf

中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.4 August 28,2023DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.04.5冠状动脉旁路移植患者术前心理状况对低氧血症发生的影响罗小婷，符欢，梁瑜 摘要：目的 探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）术后患者发生低氧血症的危险因素，以及术前心理状态对低氧血症发生的影响。方法 回顾性分析2018年6月至2021年10月入住本院心血管外科的成年患者，根据术后氧合指数将患者分为低氧血症组和非低氧血症组。采用医院焦虑抑郁量表评估患者的术前心理状态，当任一子量表评分大于7分时即认为存在焦虑抑郁状态，纳入心理障碍组，反之则纳入心理正常组。结果 本研究共纳入148例患者，其中45例术后出现低氧血症，发生率为30.4%。术前存在焦虑抑郁状态的患者共有70例，占47.3%。心理障碍组中低氧血症的发生率为40%（28/70），显著高于心理正常组的21.8%（17/78）（P0.05）。术后24 h心理障碍组患者的氧合指数显著低于心理正常组（P0.05）。年龄、术前合并慢性阻塞性肺病（COPD）、术前焦虑抑郁、手术时间被发现与低氧血症的发生密切相关（P0.05），而进一步通过logistics回归分析证实术前合并COPD、术前焦虑抑郁、手术时间是低氧血症发生的独立危险因素（P0.05）。当CABG患者术前出现焦虑抑郁后，其机械通气时间及ICU停留时间会显著高于心理状态正常患者（P0.05）。结论 低氧血症在患者行CABG术后发生率高，术前焦虑抑郁状态是其独立危险因素，及早的干预治疗有助于改善早期氧合状态以及临床预后。关键词：冠状动脉旁路移植术；低氧血症；危险因素；焦虑抑郁Influence of preoperative psychological status on hypoxemia in patientsundergoing coronary artery bypass graftingLuo Xiaoting,Fu Huan,Liang YuOperating Room,General Hospital of Western Theater Command,Sichuan Chengdu 610083,ChinaCorresponding author:Liang Yu,Email: Abstract:Objective The present study intends to investigate the risk factors for hypoxemia in patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG)and the influence of preoperative psychological status on the occurrence of hypoxemia.Methods Adult patients who underwent CABG surgery in our department from June 2018 to October 2021 were analyzed retrospectively.According to the postoperative oxygenation index,the patients were divided into hypoxemia group and non-hypoxemia group.Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)was used to evaluate the preoperative psychological status of the patients.When any subscale score was more than 7 points,the patients were considered to have anxiety and depression and were included in the psychological disorder group,while the others were included in the psychological normal group.Results A total of148 patients were included in this study,of which 45 developed postoperative hypoxemia,with an incidence of 30.4%.Seventypatients(47.3%)had anxiety and depression before operation.The incidence of hypoxemia in the psychological disorder groupwas 40%(28/70),which was significantly higher than 21.8%(17/78)in the psychological normal group(P0.05).The oxygenation index of patients in psychological disorder group was significantly lower than that in psychological normal group 24 hoursafter operation(P0.05).Age,preoperative COPD,preoperative anxiety and depression and operating time were found to beclosely related to the occurrence of hypoxemia(P0.05),and further logistic regression analysis confirmed that preoperativeCOPD,preoperative anxiety and depression and operating time were independent risk factors for the occurrence of hypoxemia(P0.05).When postoperative hypoxemia occurred in CABG patients,the risk of secondary intubation and IABP implantation wassignificantly increased(P0.05).The mechanical ventilation time and ICU stay time of patients in the hypoxemia group were also significantly higher than those in the non-hypoxemia group(P0.05).Conclusuion The incidence of hypoxemia after CABG作者单位：610083 成都，西部战区总医院手术室通信作者：梁瑜，Email:212中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.3 August 28,2023is high,and preoperative anxiety and depression is an independent risk factor for hypoxemia.Early intervention is helpful to improve the early oxygenation status and clinical prognosis.Key words:Coronary artery bypass grafting;Hypoxemia;Risk factor;Anxiety and depression冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting,CABG）是治疗冠心病的常用手段，根据术中 是 否 采 用 心 肺 转 流（cardiopulmonary bypass,CPB）技术分为心脏停跳和不停跳CABG，通过对心脏进行充分的血运重建，进而达到改善心肌缺血、提高心功能的目的1。但是其手术创伤大、围术期并发症较高。低氧血症是CABG术后常见的并发症，其发生率可从 17.8%56.5%2。一旦出现，将会导致机械通气时间延长，甚至进展成呼吸衰竭，严重影响患者的手术治愈率3。患者术前由于对手术本身的未知性以及手术风险的过分担忧，心理状态普遍会产生问题，国内有研究发现，心脏术前接近一半的患者会表现出焦虑抑郁4。越来越多的证据表明，心理因素会对手术结果以及患者术后生活质量产生影响，目前是加速康复外科理念中的重要组成部分5。加强对术前不良情绪的研究和干预已成为外科领域的一个发展方向，但是其在CABG手术患者中的研究还未见报道。本文拟研究CABG术后低氧血症发生的相关危险因素，以及术前焦虑抑郁状态对低氧血症发生的影响，以期为治疗和预防提供依据。1资料和方法1.1一般资料回顾性分析2018年6月至2021年10月入住本院心血管外科的148例成年患者。所有患者术前均经冠脉造影检查诊断为冠心病，并接受停跳或不停跳下CABG手术。本文中纳入的患者均在ICU接受机械通气治疗24 h，记录麻醉诱导后、手术结束时、术后6 h、术后12 h、术后24 h的机械通气吸入氧浓度分数（FiO2），结合动脉血气结果中的氧分压（PaO2），计算氧合指数（PaO2/FiO2），当其小于200 mmHg时即可诊断为低氧血症6。依照此标准，低氧血症组共纳入45例患者，非低氧血症组共纳入103例患者，CABG术后低氧血症的发生率为30.4%。1.2观察指标收集患者如下围术期临床指标：年龄、性别、身体质量指数（body mass index,BMI）、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）、高血压、糖尿病、既往卒中史、既往支架植入史、左室射血分数（left ventricularejection fraction,LVEF）；手术方式、桥血管数量、是否合并瓣膜或室壁瘤手术、手术时间、术中出血量；术后是否出现二次插管、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump,IABP）置入、持续肾脏替代治疗；机械通气时间、ICU停留时间、总住院日、死亡率等。术前一天由手术室护士访视患者，采用患者自评的医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale,HADS）评估患者的术前心理状态，该量表包含14个条目，其中7个评定抑郁、7个评定焦虑，两个子量表在问卷中交叉出现，每个条目评03分。当每个子量表总分为07分代表心理状态正常，810分代表可疑存在焦虑抑郁，1121分代表肯定存在焦虑抑郁。在本研究中，当患者HADS任一子量表评分大于7分时即认为存在焦虑抑郁状态，纳入心理障碍组，反之则纳入心理正常组。1.3 统计分析采用SPSS 25.0进行统计分析。计量资料以均值标准差（xs）表示，计数资料以例数（百分率）n（%）表示。计量资料的组间比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较采用卡方检验。将可能发生低氧血症的相关因素引入Logistic回归分析，计算优势比（odds ratio,OR）及95%置信区间（confidence interval,CI）。当P0.05时认为存在统计学差异。2结 果2.1 术前心理状态对氧合指数及低氧血症发生率的影响 本研究中，术前存在焦虑抑郁状态的患者共有70例，占47.3%，心理状态正常的患者共有78例。心理障碍组中低氧血症的发生率为40%（28/70），显著高于心理正常组的 21.8%（17/78）（P0.05）。如表1所示，麻醉诱导后、手术结束时、术后6 h、术后12 h两组患者的氧合指数均未有显著性差异，而术后24 h，心理障碍组患者的氧合指数显著低于心理正常组（P0.05）。2.2 CABG术后发生低氧血症的危险因素CABG氧合指数麻醉诱导后手术结束时术后6 h术后12 h术后24 h心理障碍组（n=70）346.648.3405.363.3368.649.9306.951.4279.544.2心理正常组（n=78）338.553.2413.857.0375.248.1321.753.2304.641.6P值0.3360.3910.4140.0880.001表1 术前心理状态对围术期氧合指数的影响（mmHg）213中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.4 August 28,2023术后低氧血症的出现与年龄、COPD、术前焦虑抑郁状态及手术时间密切相关；而性别、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病、既往卒中史、既往支架植入史、LVEF、手术方式、搭桥数量、合并瓣膜或室壁瘤手术、手术时间、术中出血量等则在两组中无显著差异。见表2。再对单因素分析中P0.1的年龄、吸烟史、COPD、术前焦虑抑郁状态、合并瓣膜或室壁瘤手术、手术时间六种因素进行Logistic回归分析，结果证实 COPD、术前焦虑抑郁状态、手术时间为低氧血症发生的独立危险因素（P0.05）。见表3。2.3术前心理状态对术后早期临床结局的影响本研究发现，当患者术前存在焦虑抑郁状态后，其出现二次插管、IABP置入、肾脏替代治疗出现的风险未有明显变化。然而，心理障碍组患者的机械通气时间及ICU停留时间显著高于心理正常组患者（P0.05），但是对于总住院日、住院死亡率两组间未有显著差异。见表4。3讨 论低氧血症是心脏术后的常见并发症，尤其见于CABG患者。行不停跳CABG时，由于术中反复搬动心脏，导致全身血流动力不稳定、肺灌注不足，使肺的有效通气血流比值减少；而在行停跳下CABG手术时，长时间的 CPB转流引起炎性因子大量释放，形成肺泡及间质水肿，从而导致肺顺应性降低，加剧肺通气障碍7-8。CABG患者心肌长期处于缺血缺氧状态，而一旦在术后出现低氧血症，将会进一步加重心肌的缺氧损伤，诱发心律失常及心功能不全。同时，缺氧也会引起全身多器官功能出现障碍，进而大大增加术后治疗的难度9。因此，探讨术后低氧血症的影响因素从而尽早干预治疗，将有助于改善CABG患者的临床预后。心脏手术由于创伤大、术后并发症多，患者在术前往往会产生恐惧心理，极易出现一些不良情绪。有研究调查发现，患者心脏术前焦虑抑郁的最主要原因是担心手术风险，其次是疾病知识缺乏、担心预后情况10，表现出应激症状群、精力不足症状群、敌对症状群等三大症状群11。随着手术的临近，焦虑抑郁的发生率会逐渐增加，术前一天达到最高值，并且受年龄、职业、收入等多种因素影响4。术前焦虑抑郁将会显著影响患者术后身体功能恢复，并降低生活质量12。本研究中CABG患者术前焦虑抑郁的发生率高达47.3%，与既往报道一致，并且其与术后机械通气时间延长、ICU停留时间延长等不良预后密切相关。此外，本研究还发现术前年龄（岁）性别男n（%）女n（%）体质量指数（kg/m2）吸烟史n（%）慢性阻塞性肺病n（%）高血压n（%）糖尿病n（%）既往脑卒中史n（%）既往支架植入史n（%）左室射血分数（%）术前焦虑抑郁n（%）手术方式心脏停跳n（%）心脏不停跳n（%）桥血管数量1支 n（%）2支 n（%）3支 n（%）4支 n（%）合并瓣膜或室壁瘤手术n（%）手术时间（min）术中输血量（ml）低氧血症组（n=45）63.110.332（71.1）13（28.9）23.13.334（75.6）8（17.8）19（42.2）29（64.4）10（22.2）4（8.9）49.37.928（62.2）18（40.0）27（60.0）4（8.9）7（15.6）19（42.2）15（33.3）14（31.1）247.638.2675.7219.2非低氧血症组（n=103）59.68.281（78.6）22（21.4）23.53.062（60.2）6（5.8）48（46.6）71（68.9）18（17.5）9（8.7）48.210.142（40.8）30（29.1）73（70.9）13（12.6）16（15.6）40（38.9）34（33.0）18（17.5）231.340.5698.2201.5P值0.0290.3210.4700.0720.0220.6220.5920.4970.9760.5170.0160.1930.9250.0630.0230.544表2 冠状动脉旁路移植术后患者发生低氧血症危险因素的单因素分析年龄吸烟史慢性阻塞性肺疾病术前焦虑抑郁合并瓣膜或室壁瘤手术手术时间OR1.0321.2942.0051.3572.1851.19995%CI0.973 1.2280.905 2.0131.426 3.7611.197 2.2360.852 4.3311.084 1.623P值0.3060.1090.0030.0360.5620.045表3 冠状动脉旁路移植术后患者发生低氧血症危险因素的Logistic多因素回归分析项目二次插管n（%）IABP置入n（%）肾脏替代治疗n（%）机械通气时间（h）ICU停留时间（d）总住院日（d）住院死亡n（%）心理障碍组（n=70）9（12.9）14（20.0）7（10.0）58.325.64.33.522.16.71（1.4）心理正常组（n=78）5（6.4）17（21.8）10（12.8）49.219.73.13.220.26.92（2.6）P值0.1810.7880.5910.0160.0310.0920.924表4 术前心理状态对术后早期临床结局的影响注：IABP：主动脉内球囊反搏214中国体外循环杂志2023年08月28日第21卷第4期 Chin J ECC Vo1.21 No.3 August 28,2023焦虑抑郁会影响术后的氧合状态，进而显著增加低氧血症的发生率。这可能一方面是由于术前的焦虑抑郁等负性情绪，使患者处于持续紧张的状态，进而影响交感系统，导致呼吸氧合功能下降，出现低氧血症；另一方面，术前负性情绪会严重降低患者治疗的依从性和自我效能，因此在进行呼吸功能锻炼等术前准备时的疗效欠佳，也会对术后呼吸功能的恢复产生影响。在术前加强对患者负性情绪的心理干预，比如在术前访视时充分回答患者的提问、讲解手术过程13，帮助消除患者的疑虑并增强自信心，有助于减轻患者的心理负担，降低围术期风险，避免其对临床预后带来的不良影响。既往已有多篇文献研究了CABG术后低氧血症的危险因素，但是由于地域、治疗手段的差异等原因存在，导致结果不尽相同2,14。在本研究中，除了术前心理状态，还发现了年龄、术前合并COPD、手术时间与低氧血症的发生密切相关，而进一步通过回归分析证实术前合并COPD、手术时间是低氧血症发生的独立危险因素。高龄患者全身抵抗力差、基础疾病多，尤其是合并有肺部并发症如COPD的患者，其术后更容易出现呼吸功能障碍，从而引起低氧血症。而手术时间的延长，将会进一步加重心肌损伤，破坏全身血流动力学稳定，导致低氧血症等并发症的发生率显著升高。目前，高流量鼻导管吸氧15、俯卧位通气16、无创机械通气17等方法被认为可以改善低氧状态，是治疗心脏术后呼吸衰竭的有效手段。而在明确CABG术后低氧血症的危险因素之后，可以进行针对性的干预和预防，进一步改进临床治疗方案，从而降低低氧血症的发生。患者术后谵妄也与术前心理状态密切相关，本研究纳入的患者在术后早期并没有进行认知功能评分，所以无法获取术后谵妄的数据。我们将在接下来的研究中进一步关注。综上所述，本文通过进行单中心回顾性研究，发现了CABG患者术前焦虑抑郁状态会影响术后的氧合功能，大大增加低氧血症的发生率，并且与机械通气时间延长、ICU停留时间延长等不良预后密切相关，除此之外，术前合并COPD、手术时间也被证实是CABG术后发生低氧血症的独立危险因素。本研究结果将会为临床预防及治疗提供依据。参考文献：1 Ahmad Y,Howard JP,Arnold AD,et al.Mortality after drug-eluting stents vs.coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease:a meta-analysis of randomized controlled trialsJ.Eur Heart J,2020,41(34):3228-3235.2余金甜，张爱琴，陈俊杉.冠状动脉旁路移植术后低氧血症危险因素的 Meta 分析J.中国循证医学杂志，2019，19(10)：1163-1169.3Yousefshahi F,Samadi E,Paknejad O,et al.Prevalence and riskfactors of hypoxemia after coronary artery bypass grafting:thetime to change our conceptionsJ.J Tehran Heart Cent,2019,14(2):74-80.4王欣，李雪玉，周丽娟.心脏手术患者术前焦虑抑郁状态的调查及影响因素分析J.中国医学工程，2012，20(2)：158-159,161.5 张茜，仵晓荣.加速康复外科在临床中的应用进展J.护理研究，2018，32(2)：191-195.6 杨彦伟，郭子健，金沐，等.急性A型主动脉夹层术前并发严重低氧血症相关因素的回顾性分析J.心肺血管病杂志，2019，38(09)：942-945.7 Guan Z,Lv Y,Liu J,et al.Smoking cessation can reduce the incidence of postoperative hypoxemia after on-pump coronary arterybypass grafting surgeryJ.J Cardiothorac Vasc Anesth,2016,30(6):1545-1549.8 刘富荣，程兆云.心脏外科手术后早期低氧血症危险因素分析J.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(11)：1073-1074.9 Yousefshahi F,Samadi E,Paknejad O,et al.Effect of hypoxemiain the determination of short-term prognosis of coronary arterybypass graft 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