骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA固定术后并发深静脉血栓的危险因素分析及列线图预测模型构建.pdf

28上海医药 2023年 第44卷 第18期（9月下）全科医疗和社区护理骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA固定术后并发深静脉血栓的危险因素分析及列线图预测模型构建胡峤 黄波 卢波（江西省樟树市中医医院骨伤科，樟树 331200）摘 要 目的：探讨骨质疏松性股骨粗隆间骨折防旋股骨近端髓内钉（PFNA）固定术后并发深静脉血栓（DVT）的危险因素并建立列线图及预测模型。方法：选取 2021 年 1 月至 2022 年 6 月行 PFNA 固定术的 100 例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，根据术后是否并发 DVT 分为 DVT 组 50 例和无 DVT 组 50 例。采用单因素分析及多因素 Logistic 回归分析法分析两组年龄、性别、体质量指数、吸烟、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式等资料，找出患者术后并发 DVT 的危险因素。结果：年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式是影响骨质疏松性股骨粗隆间骨折 PFNA 固定术后并发 DVT 的独立危险因素。结论：拟通过本研究，得出年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式是 PFNA 固定术后并发DVT 的危险因素，为降低发生 DVT 的风险提供理论支持。关键词 股骨粗隆间骨折；深静脉血栓；风险列线图；模型中图分类号：R683.42 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2023)18-0028-05引用本文 胡峤,黄波,卢波.骨质疏松性股骨粗隆间骨折 PFNA 固定术后并发深静脉血栓的危险因素分析及列线图预测模型构建 J.上海医药,2023,44(18):28-32.Analysis of risk factors of deep vein thrombosis after proximal femoral nail antirotation fixation for osteoporotic intertrochanteric fracture of femur and establishment of a prediction mode of line graphHU Qiao,HUANG Bo,LU Bo(Department of Orthopaedics of Zhangshu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhangshu,Jiangxi 331200,China)ABSTRACT Objective:To investigate the risk factors of deep vein thrombosis(DVT)after proximal femoral nail antirotation(PFNA)fixation for osteoporotic intertrochanteric fracture of femur and establish a graph and prediction mode.Methods:A total of 100 patients with osteoporotic intertrochanteric fracture of femur who received PFNA fixation in the hospital from Jan.2021 to June 2022 were selected,and were divided into a DVT group and no DVT group with 50 cases each according to whether there was postoperative DVT.Univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were used to analyze age,gender,BMI,smoking,hypertension,diabetes,cerebral infarction,duration of anesthesia,long-term bed rest,intraoperative blood loss,anesthesia method and other data in each group,and to identify the risk factors of postoperative DVT.Results:Age,hypertension,diabetes,cerebral infarction,anesthesia duration,long-term bed rest,intraoperative blood loss,and anesthesia mode were independent risk factors for DVT after PFNA fixation for osteoporotic intertrochanteric fracture of femur.Conclusion:Through this study,it is intended to conclude that age,hypertension,diabetes,cerebral infarction,duration of anesthesia,long-term bed rest,intraoperative blood loss,and anesthesia method are risk factors for DVT after PFNA fixation,which provides the theoretical support for reducing the risk of DVT.KEY WORDS intertrochanteric fracture of femur;deep vein thrombosis;risk diagram;mode通信作者：胡峤。在临床上，股骨粗隆骨折是一种常见的、与骨质疏松具有较大相关性的创伤性疾病，一般由间接外暴力导致，常伴有疼痛、肿胀、活动受限等表现，群体多为中老年人。近年来，股骨粗隆骨折的发生率呈上升趋势，如果不及时医治，轻者影响日常生活，重者危害患者的29上海医药 2023年 第44卷 第18期（9月下）全科医疗和社区护理健康1-2。目前，防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治疗方式已逐步成为骨科医师治疗股骨粗隆骨折的第一首选，因为其具有伤口小、创伤轻及出血量少等优势3。但亦有患者术后恢复差的情况，一方面是与自身愈合能力有关，另一方面由于骨折发生后患者需长期卧床静养，而长期卧床会引发肺部感染。褥疮还会引起患者肢体肌肉萎缩，导致血液流速减慢，易并发脑卒中而影响肢体活动，容易导致下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），严重威胁患者生命安全4。因此，做好静脉血栓的预防是临床重点工作内容。本文通过建立 Nomogram 预测模型分析 PFNA固定术后并发 DVT 的危险因素，旨在为其临床救助和预后的判断提供一些客观依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 1 月至 2022 年 6 月在樟树市中医医院骨伤科行 PFNA 固定术的 100 例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，均经 X 射线片等确诊，符合骨质疏松性股骨粗隆间骨折诊断标准5，术前明确诊断无 DVT。根据术后是否并发 DVT 分为 DVT 组 50 例及无 DVT 组 50 例。患者及家属均知情同意。两组一般资料相比差异无统计学意义（P 0.05）。排除术前有 DVT 或 DVT 病史者；有严重出血并发症及预防性抗凝药物禁忌者。1.2 方法（1）采用单因素分析及多因素 Logistic 回归分析法分析两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式等资料，以找出患者术后并发 DVT 的危险因素。（2）采用 ROC 曲线分析有统计学意义的连续性变量的临界值。（3）用一致性指数和校准曲线评价模型性能。（4）用决策曲线分析评估 Nomogram 模型的临床净收益。1.3 统计学分析采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料用均数 标准差（xs）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用百分率（%）表示，采用 2检验。采用 Medcal 软件对单因素分析有意义的连续变量进行ROC 分析，将单因素有差异的连续性变量根据最佳截断值转化为二分类变量。采用 Logistic 回归模型分析患者 2周内死亡的风险因素。采用 Nomogram 模型构建、内部验证采用 R 版 3.5.2 相关软件包分析。用一致性指数和校准曲线评价模型性能。此外，采用决策曲线分析评估Nomogram 模型临床净收益，以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组一般资料比较两组性别、BMI、吸烟数据差异无统计学意义（P 0.05）；年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式数据差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。表1 两组一般资料比较参数DVT 组（n=50）无 DVT 组（n=50）2/t 值P 值年龄/岁86.486.4479.785.545.5780.000性别/n（%）男性30（60）35（70）1.0990.295女性20（40）15（30）BMI/（kg/m2）22.102.1921.871.840.5690.570吸烟/n（%）0.6440.422是29（58）25（50）否21（42）25（50）高血压/n（%）25.253 0.000是40（80）15（30）否10（20）35（70）糖尿病/n（%）31.352 0.001是38（76）20（40）否12（24）30（60）脑梗死/n（%）是29（58）25（50）否21（42）25（50）麻醉时间/n（%）7.5000.024 2 h5（10）15（30）24 h20（40）20（40）4 h25（50）15（30）长期卧床/n（%）25.090 0.000是39（78）14（28）否11（22）36（72）术中出血量/mL120.125.25 109.182.21 32.473 0.000麻醉方式/n（%）11.791 0.001气管插管全麻37（74）20（40）硬膜外麻醉13（26）30（60）30上海医药 2023年 第44卷 第18期（9月下）2.4 DVT 危险因素的列线图预测模 型将年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式作为构建列线图模型的预测因子，见图 2。全科医疗和社区护理2.2 相关变量 ROC 曲线分析两组年龄、术中出血量的 AUC 分别为 0.782 和0.974，最佳临界值分别为 81 和 112，见表 2 和图 1。表2 相关变量ROC曲线分析结果变量AUCSE 值95%CIP 值Youden 指数最佳临界值灵敏度特异度年龄0.7820.0460.688-0.858 0.000 10.480818068术中出血量0.9740.0250.893-0.986 0.000 10.8601129096表3 PFNA固定术后并发DVT的独立危险因素变量B 值SE 值Wald值OR（95%CI）值P 值 年龄0.419 0.234 3.206 1.521（1.497-2.112）0.001高血压0.345 0.152 5.152 1.412（1.401-1.732）0.001糖尿病0.359 0.208 2.979 1.432（1.391-1.991）0.001脑梗死0.426 0.232 3.372 1.531（1.109-2.210）0.001骨折原因0.329 0.171 3.702 1.389（1.562-1.965）0.001长期卧床0.581 0.265 4.807 1.787（1.403-1.964）0.001术中出血量 0.523 0.239 4.789 1.687（1.274-1.741）0.001麻醉方式0.445 0.208 4.577 1.561（1.221-1.883）0.001图1 相关变量ROC曲线2.3 Logistic 多元回归分析两组年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、骨折原因、长期卧床、术中出血量、麻醉方式均为患者术后并发DVT 的独立危险因素，见表 3。图2 PFNA固定术后并发DVT危险因素的列线图预测模型2.5 列线图模型校正曲线及临床净收益分析内部验证结果显示，列线图模型 PFNA 固定术后并发 DVT 的独立危险因素的一致性指数为 0.825（95%CI：0.663-0.923），校准曲线趋于理想曲线，见图 3。列年龄术中出血量31上海医药 2023年 第44卷 第18期（9月下）全科医疗和社区护理线图模型预测 PFNA 固定术后并发 DVT 的独立危险因素的阈值 0.18，列线图模型提供临床净收益，并且列线图模型临床净收益均高于年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式，见图 4。图3 列线图模型校正曲线图4 列线图模型决策曲线3 讨论PFNA 适用于各类型的股骨粗隆骨折，对于伴有骨质疏松的股骨粗隆骨折患者，可通过螺钉刀片对周围骨质加压，从而增强螺钉的把持力，可有效避免对股骨颈内骨质进行切割，从而获得比较理想的内固定效果6。PFNA 手术虽能促进患者骨折端复位，促进术后患肢功能恢复，但部分患者术后存在 DVT 情况，严重影响患者的康复治疗7。PFNA 术后发生 DVT 的因素较多，本研究结果显示，年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式均为患者术后并发 DVT 的独立危险因素。具体分析：（1）年龄：高龄患者身体素质较差，常患各种疾病，血管内壁情况不佳，血液处于高凝状态，且创伤还会造成血管内皮损伤，患者身体不耐受等均是促发 DVT 形成的重要因素，且风险较高8-9。（2）高血压：高血压患者血流滞缓和高凝状态，且易并发动脉粥样硬化，伴有这些心血管疾病的患者静脉管壁会有一定的变化，管壁的弹性降低等，促进了血栓的形成，是发生 DVT 的独立危险因素，与黄廷鹏10研究结果一致。（3）糖尿病：糖尿病患者体内持续性高血糖对血管内皮细胞损害严重，容易引起动脉粥样硬化及动脉内膜下斑块形成，随着血管内皮损害的进一步加重，可有斑块破裂、血小板、白细胞、红细胞等的凝聚形成血栓，血液循环差，微循环不足，易引起 DVT11。（4）脑梗死：脑梗死作为一种突发性脑部疾病可发生于任何年龄段，其病死率和致残率也在逐年上升。其主要的表现为反复发作的偏瘫，导致患者肢体活动不便，需要长时间卧床，再加上一些基础性疾病，所以易并发下肢 DVT12。血栓脱落时会造成肺栓塞，严重威胁患者生命。（5）麻醉时间：麻醉时间越长，患者下肢血流量越少，会使血液的粘稠性增加，创伤刺激、炎性反应、出血越严重，这一系列因素均会促进 DVT 的形成13。（6）长期卧床：长期卧床的危害有很多，不仅会造成四肢萎缩、肌肉松弛，还会造成心脏功能下降、血流速度减慢，还有肺功能下降。多项研究结果已显示，长期卧床是并发 DVT 的独立危险因素14-15。（7）术 中出血量：术中过度失血可能会对机体纤溶-凝血系统造成影响，致使机体抗凝血酶缺乏，导致机体内产生大量凝血酶，进而促进机体血栓形成，使机体处于高凝状态，进而增加术后 DVT 发生风险16-17。（8）麻醉方式：接受全身麻醉的患者可导致周围静脉扩张，静脉壁平滑肌松弛，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使静脉回流缓慢。同时，麻醉使血小板以及纤维蛋白原含量显著增高，至凝血酶原和凝血酶时间缩短，相较于椎管内麻醉全麻容易引发DVT，全麻风险更高18，与本研究结果一致。综上所述，本文通过对骨质疏松性股骨粗隆间骨折PFNA 固定术后患者的基线资料进行分析，发现年龄、高血压、糖尿病、脑梗死、麻醉时间、长期卧床、术中出血量、麻醉方式均为术后的独立危险因素。由此构建一个可以准确预测其风险的 Nomogram 模型，为降低发生 DVT 风险和加强预防 DVT 提供有效途径。参考文献1 万方.闭合复位防旋髓内钉内固定与切开复位内固定治疗股骨粗隆骨折的临床效果 J.医疗装备,2022,35(7):121-32上海医药 2023年 第44卷 第18期（9月下）全科医疗和社区护理123.2 陈荣华,陈美燕,罗婷.分析骨折愈合仪联合 5E 综合康复护理对老年股骨粗隆间骨折患者关节功能及炎症因子的影响 J.现代诊断与治疗,2022,33(5):782-785.3 王晓芸,张静,黄晓波,等.老年股骨粗隆骨折围术期输血危险因素及风险模型构建 J.中国老年学杂志,2022,42(20):5004-5007.4 姚晓芳,方益,李文婷,等.医护一体化查房联合肢体功能护理干预在老年骨质疏松性压缩骨折患者中的应用 J.齐鲁护理杂志,2022,28(10):80-83.5 唐鑫.两种术式治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的疗效比较分析 J.中国医学工程,2021,29(2):136-138.6 张璐,祁志强.PFNA 治疗股骨粗隆骨折的临床效果及并发症分析 J.世界最新医学信息文摘,2017,17(96):63;68.7 郭军,于水英.股骨粗隆间骨折患者 PFNA 术后深静脉血栓发生的影响因素 J.现代诊断与治疗,2021,32(14):2271-2272.8 卫红,任乐豪,翁云龙.脓毒症患者 ICU 住院期间发生下肢深静脉血栓的危险因素分析 J.中国急救复苏与灾害医学杂志,2022,17(10):1352-1356;1393.9 陈丽萍,林敏,霍春燕,等.外周血 D-二聚体水平与早期胃癌及癌前病变患者 ESD 术后下肢深静脉血栓的相关性研究 J.南京医科大学学报(自然科学版),2022,42(9):1253-1258.10 黄廷鹏.骨科患者围术期发生下肢深静脉血栓危险因素的多元 Logistic 回归分析 J.武警后勤学院学报(医学版),2021,30(7):77-78.11 黄淼.股骨颈骨折术后深静脉血栓形成的危险因素分析J.中国医学创新,2022,19(20):80-83.12 赵燕燕,秦秀宝.脑梗死患者下肢深静脉血栓形成的循证护理预防分析 J.航空航天医学杂志,2022,33(11):1404-1406.13 吕露露,李文雄,张雪静,等.Caprini 血栓风险评估量表在骨科术后患者静脉血栓风险预测中的应用 J.现代临床护理,2022,21(3):19-23.14 李华龙,李中心,候江伟,等.高龄股骨粗隆骨折患者PFNA 内固定术后深静脉血栓形成的危险因素分析 J.淮海医药,2018,36(4):456-458.15 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