跟骨骨折分型及治疗研究.pdf

专题笔谈 2023 年第 18 期 每周文摘养老周刊 284跟骨骨折分型及治疗研究 王 振 杨振兴（潍坊高新技术产业开发区人民医院 山东 潍坊 261000）【摘要】根据现有医学理论和治疗经验可知，跟骨骨折是跗骨骨折中最为常见的类型之一，形成跟骨骨折的原因主要包含有高空坠落或是高能量暴击。其中需要注意的是，跟骨解剖结构与其他结构相比有着一定的特殊性，损伤面积较大，特别是累及关节面，因此，此种类型的骨折治疗也存在较大难度。一般情况下，跟骨骨折治疗包括非手术治疗和手术治疗这两种类型，其中手术治疗则包含有传统的切开复位内固定、经皮微创固定、关节镜手术、球囊扩张成形手术等。但是需要注意的是，不同的手术方式和时机均会对跟骨骨折术后恢复带来影响，并且会由此产生伤口愈合并发症或是距下关节炎等问题。如何在阐述跟骨骨折分型的基础上，研究合适的治疗对策是当前研究人员亟待解决的重要议题。本次研究围绕这一议题展开深入探究，以期对研究人员或是临床医生有所裨益。【关键词】跟骨；骨折分型；治疗研究【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编码】2097-2644（2023）18-0284-03 根据以往的治疗经验可知，跟骨是人体中最为容易骨折的一块跗骨，损伤概率高达 50%，并且有着较高的致残概率。对跟骨骨折进行解构分析可知，此类骨折多是因为意外事故造成的，比如高处坠落或是暴力损伤，甚至扭伤也可能造成跟骨骨折，但是在临床治疗中比较少见。本次研究深入分析跟骨骨折的发生原因主要包含有以下两种，第一，低能量受伤会造成轻微的骨折情况，第二，高能量引起的严重骨折或是关节内发生骨折。跟骨是足部最为重要的承重骨，并且其解剖结构、自身心态、相对位置、夹角均对足部功能发挥起着至关重要的作用，无形中使得骨折治疗受到限制，其中约为 75%的骨折患者在愈合后，其足部功能会受到轻微的影响。从上个世纪以来，伴随影像学、生物力学技术的不断优化和进步，人们对跟骨骨折机制的认知更加深刻和清晰，并且使得跟骨骨折分型、临床治疗方法更加多元化。但是由于跟骨骨折较为复杂，结构解剖较为特殊，使得临床治疗存在较大难度，需要依据骨折分型来对骨折进行针对性治疗。在临床治疗过程中，多数情况下会选择外侧 L 型大切口入路行切开复位内固定术治疗根骨骨折，但是跟骨骨折治疗方法和时机的选择仍存在较大争议。如今，伴随医学技术的迅猛发展，使得骨折分型更为细化，治疗方式更为先进，本次研究针对跟骨骨折分型、治疗方案进行研究和阐述。一、跟骨解剖及损伤机制（一）跟骨解剖特点 跟骨是不规则的矩形跗骨，主要是松质骨组成的，皮质骨比较薄弱，并且存在前中后距下关节和跟骰关节这四个关节面。结合实验分析可知，不同部位的骨小梁存在密度差异，一般跟骨内、后、上骨质结构较为紧密，而外、前、下骨质密度较为稀疏，载距突、前、中、后关节面下方以及跟骨结节出骨小梁密度同样较为紧密，并且骨皮质较为厚实。此外，周围肌腱和韧带中跟腱、跖筋膜、跖长韧带、跖短韧带及内侧副韧带较为强劲，但是外侧的韧带、肌腱则相对薄弱。其中跟距骨间韧带在内的韧带、肌腱以及其他关节对足弓的稳定程度起着重要的作用，与此同时，以上结构也使得跟骨的负重力线向外偏移，因此，跟骨骨折部位多是发生在外侧，关节面塌陷和骨折位移同样也多是发生在外侧。跟骨外侧壁皮肤组织较为薄弱，供血效果较差，但是周围血供比较丰富，胫前动脉、腓动脉分别是足背和足底的主要营养动脉，并且包含有较多的营养穿支。基于此，跟骨骨折治疗外侧入路可以选择胫前动脉和腓动脉交汇处，进而能够最大程度上减少对切口周围皮肤血供的影响程度，并且还可以提高切口愈合率1。（二）跟骨损伤机制 第一，跟骨解剖和结构特点意味着造成跟骨骨折的原因是多样化的，结合现有资料和数据统计可知，垂直暴力造成的骨折占比较大。跟骨骨折时会呈现出不同倾向性，并且与自身心态结构特征有着紧密的关联，比如常见的跟骨前突骨折，每周文摘养老周刊 2023 年第 18 期 专题笔谈 285多是因为足跖屈、内翻应力所导致的。暴力会导致附着在跟骨前突、足舟骨、骰骨近段分歧韧带紧张，因此，此时骨松质比例较大，会因为骨质薄弱而造成跟骨前突撕脱骨折；如若遭遇暴力撞击，即便力量较小，则也会导致跟骨前突压缩型骨折。跟骨的骨小梁分布散乱，不同部分的骨骼密度存在较大差异，这种解剖学差异使得骨折发生时，可能会形成多个固定的骨块。如骨丘发生骨折时，能够形成在载距突、跟骨结节这两个基本骨块。有专家和学者在研究过程中会依据跟骨解剖学特点将其分为前部、体部、结节部、载距突以及丘部这五个部分。再结合现有治疗经验可知，跟骨骨折线的形成与解剖学密切相关。第二，跟骨周围韧带影响下使得跟骨与距骨形成距下关节复合体，并且周围会存在附属韧带，如距跟间韧带、距骨颈韧带、内外恻距跟韧带、跟腓韧带、以及部分三角韧带，以上这些韧带起着稳定关节、避免过度运动的功能作用。在发生骨折后，可能会导致部分韧带损坏，进而使得关节结构缺乏稳定性，骨折块会出现大幅度位移。此外，拮抗韧带的牵拉作用会加重骨折位移程度，如跟骨结节的撕脱骨折多是因为小腿三角肌的猛然收缩、牵拉跟腱附着部引发的，跟骨结节上方的软组织覆盖较少，被撕脱的骨块位移后，会对皮肤软组织造成猛烈的刺激或是较大张力，最终造成供血不足，甚至是导致皮肤坏死。第三，生物力学分析下，距下关节运动轴存在向心性，进而使得跟骨呈现自然外翻的状态，下肢力线位于跟骨外侧。轴向应力较大的情况下会使得距骨外缘和跟骨内侧发生碰撞，产生剪切力和压缩力这两种应力方式，以上两种力的结合会产生不同类型的关节内骨折2。一是剪切力，即患者一般会自高处坠落形成的，足跟会外翻着地，偏心性应力是需要距骨在跟骨后关节面的作用力，进而形成后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，这种情况下形成的骨折称为原发骨折，并且会经过后关节面后会使得跟骨分为两个部分，即跟骨后外侧部分和内侧部分，该骨折线会因为足部受伤的位置而发生变化，甚至会产生两条以上的骨折线或是延伸经过后关节面。负荷停止后，则距骨归于原位，跟骨前内侧骨块会因为周围韧带与距骨的紧密连接而维持原位，进而跟骨后外侧骨块会因为缺乏强劲的韧带与距骨的连接而出现跖屈或是外翻旋转移位的现状。若是持续承受暴力，则会出现各种继发骨折线及移位的情况。二是压缩力，即患者从高处坠落后足跟着地，巨大的冲击力和地面的反冲力相互租用后，会使得足跟与地面、距骨与跟骨之间形成强大的压缩力，进而导致跟骨结节纵行骨折、跟骨体部骨折以及关节面塌陷。距骨前外侧突出在压缩力的作用下会出现楔型挤压情况，进而使得跟骨角发生骨折。若是在应力的持续作用下，会使得产生的继发骨折线不断向前位移，进而进入跟骰关节，并且还会向后延伸到跟骨结节后缘、跟腱止点下方的位置，这种骨折情况称为舌形骨折，若是延伸到跟骨结节上缘、跟腱止点前的位置，则这种骨折情况称为压缩性骨折。二、跟骨骨折的分型 跟骨骨折分型具有多样性，不同分型都有着其不同的特征，并且现阶段并未制定统一的分型标准。如今，临床分型包含有指桡骨头骨折分型和跟骨关节内骨折分型。指桡骨头骨折分型是 20世纪 60 年代首次在临床上使用的跟骨骨折分型，并命名为 Essex Lopresti 分型，多是依据骨折是否累及距下关节损伤为判断依据的。其中可以将跟骨骨折分为舌形骨折和关节压缩性骨折，在经过明确分类后，能够为后续治疗提供依据和帮助。但是此分型缺乏关于距下关节受损情况的分析，使得后续治疗的方法选择具有一定的局限性。苏尔和瑞米于 1975 年依据损伤机制将跟骨骨折分为了以下三种类型：垂直压缩力骨折、剪切力骨折以及两种情况导致的骨折。伴随医学技术的进一步发展，CT 技术日渐成熟并应用在多种临床治疗领域中，其中临床治疗中的应用日渐成熟。桑德斯于 1992 年依据冠状位、轴位 CT 影像为依据将跟骨骨折分为以下四种分型：型，指的是并未累及后关节面的受伤程度，并未将全部并未移位的骨折作为参照；型：两部分骨折；型，中心压缩骨块将关节内骨折分为三部分；型，有着严重粉碎性骨，进而导致骨折块数较多。在此过程中，型与型能够依据骨折线的走形再次细分。结合以上四个分型可知，型受伤程度最轻，能够采取相对保守的治疗方法，但是在型和型骨折治疗中，由于发生了后关节面移位，需要借助手术治疗的方法3。型为严重的骨折粉碎并且关节面严重受伤，采取保守治疗或是手术治疗均无法取得预期的成效。Sanders 分型深受各大专家和学者的认可，但是关于跟骨骨折后的高度、宽度、内外翻力线、跟骨体移位等概念的阐专题笔谈 2023 年第 18 期 每周文摘养老周刊 286述并不完整。为此，在跟骨骨折临床治疗过程中，仍采用两种分型相结合的方式来完善骨折分型和优化治疗成效。三、跟骨骨折的治疗 跟骨骨折治疗的根本目的在于逐步回复跟骨长度、宽度、高度以及纠正力线，并恢复足跟功能。其中，需要依据损伤情况来选择不同的治疗方案，一般包含有保守治疗和手术治疗这两种方案，保守治疗一般不需要复位，或是只需简单的手法复位，同时需要石膏固定或是牵引，这种方法适用于不存在位移或是位移小于两毫米的关节内外骨折，但是跟骨结节撕脱骨折、跟骨前突撕脱性骨折无法借助这一方法来治疗。综合来讲，保守治疗的方法有着易操作、费用低的特点优势，使得患者能够尽快实现功能锻炼。此外，手术治疗法则适用于 Sanders 型、型、型以及存在多种并发症的跟骨骨折，一般情况下，可以采取切开复位内固定、外固定器固定、微创治疗及关节融合等方案。（一）切开复位内固定法 在进行跟骨骨折治疗时，选择切开复位内固定的方法需要选择合适的手术操作时机，从而能够切开皮肤和软组织来观察跟骨情况，在复位满意后可以选择合适的内固定物来固定跟骨，从而能够恢复解剖结构，在关键时候还可以进行植骨，从而能够辅助关节面恢复。由于跟骨外侧解剖结构相对简单，一般会采用外侧入路，这是因为内侧入路会损伤周围神经血管，很少在临床上采用。结合现有文献资料可知，切开复位内固定能够有效恢复型、型跟骨骨折的跟骨形态和解剖结构，有较好的治疗效果4。（二）外固定器固定法 在跟骨骨折治疗中借助外固定器固定，多是需要利用金属骨针经皮穿过骨折线，并且需要固定器固定骨折断开处，一般情况下，适用于粉碎性骨折或是软组织严重损伤的骨折。此种手术方法有着结构简单、固定效果突出的特点，并且能够有效避免局部软组织压迫、关节僵硬以及皮肤坏死等情况的发生。结合实践研究可知，在关节面塌陷或是开放性跟骨骨折中，这种治疗方案有着显著的治疗效果，能够有效避免软组织坏死，促进患者尽快恢复。（三）微创手术法 微创手术指的是需要以较小的代价换取最大的治疗效果，其中包含有经皮球囊扩张骨水泥植入术、关节镜辅助内固定术、有限切开复位内固定术、经皮复位内固定术等不同手术种类。一般这种治疗方式适用于易于复位的简单骨折，并且与传统跟骨关节内外骨开放性手术相比，可以避免切口感染、皮瓣坏死、周围神经血管损伤等病症的发生，但是远期治疗效果仍需要进一步观察。（四）关节融合法 一般情况下，关节融合多是适用于关节面严重粉碎或是软骨损伤严重的跟骨骨折治疗上，能够有效降低距下关节创伤性关节炎的发生概率。其中距下关节融合手术是治疗跟骨关节内粉碎性骨折的重要方式之一，能够促进足外形和功能的恢复，但是需要注意的是无法彻底缓解其后足疼痛。因此，在完成手术之后，患者的踝关节背伸跖屈功能会受到限制，这一问题可能是由于距骨倾斜度减小、后足高度降低、踝关节退变等因素导致的，这在一定程度上会影响患者的生活质量5。四、结语 总而言之，跟骨是人体结构中的重要跗骨，更是骨折的多发部位，由于有着特殊的结构、多样的损伤机制以及复杂的骨折类型，因此，存在较大的治疗难度，在后续恢复中会对患者的生活质量带来不利影响。为此，相关研究人员需要进一步分析跟骨骨折分型和治疗方案，可以采取切开复位内固定、外固定器固定、微创手术、关节融合等方式来应对不同分型骨折的治疗，基于 CT技术、生物力学等理论依据，充分发挥 3D 打印、三维建模、有限元分析等技术的应用价值，最终使跟骨骨折治疗方法更为高效、全面，促进患者的尽快恢复，保障他们的生活质量。参考文献 1章俊.跟骨骨折的分型和治疗进展J.中国保健营养，2018，28（16）：18-19.2侯军杰.手法整复配合小夹板固定治疗Sanders、型跟骨骨折的临床研究J.辽宁中医杂志，2018，45（7）：1420-1423.3李立，孙皓民.根据 Sanders 分型选择跟骨骨折的治疗策略J.现代医学与健康研究电子杂志，2018，2（16）：12-13.4田浩栋，刘承义，丁楠，等.截骨矫形术治疗跟骨骨折畸形愈合的研究进展J.足踝外科电子杂志，2022，9（3）：99-105.5黄宁，蒋海勇，史景超，等.跟骨骨折的微创手术治疗策略J.浙江创伤外科，2018，23（5）：989-991.