肱骨髁上短缩旋转楔形截骨联合尺神经原位松解术治疗创伤性肘外翻合并迟发性尺神经炎10例.pdf

实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3临床论著文章编号院1671-2722渊2023冤03-0384-05肱骨髁上短缩旋转楔形截骨联合尺神经原位松解术治疗创伤性肘外翻合并迟发性尺神经炎 10 例冉令强1袁 李晓雅2袁 范琛琛1（1.山东省康复医院 急诊科，山东 济南 250100；2.内科）范琛琛为本文通讯作者收稿日期：圆园21原05原09作者简介：冉令强（1984-），男，主治医师，科主任。摘 要院 目的探讨应用肱骨髁上短缩旋转楔形截骨联合尺神经原位松解治疗创伤性肘外翻合并迟发性尺神经炎的手术技术和疗效遥方法回顾性分析 2015 年 1 月-2019 年 12 月收治的 10 例创伤性肘外翻畸形合并迟发性尺神经炎患者病例资料遥 依据顾玉东推荐的肘管综合征分期标准院轻度 3 例袁中度 3 例袁重度 4 例遥所有患者均行肱骨髁上短缩旋转楔形截骨联合尺神经原位松解术治疗遥结果术后随访时间为 12 耀 36 个月袁 平均 24 个月袁10 例均达到骨性愈合遥 术后末次随访小指两点辨别觉渊4.1依1.4冤 mm曰握力 渊23.6依 8.9冤 kg曰提携角 11.7 毅 依 4.5 毅曰肘关节屈曲活动度 116.4 毅 依 11.6 毅袁各项指标手术前后差异具有统计学意义渊约 0.05冤遥 术后按 Yokohama City University 尺神经炎评分标准袁改善率 85%袁肘关节功能评定按 HSS 评分系统进行评定袁优良率 90%遥结论采用肱骨髁上短缩旋转楔形截骨术治疗创伤性肘外翻畸形外观的同时袁恢复了肘关节正常生物力学曰联合尺神经原位松解术治疗创伤性肘外翻合并的迟发性尺神经炎是一种可同时矫正肘关节旋转畸形尧符合解剖学特点尧对患者创伤小且疗效满意的联合术式遥关键词院肘外翻曰 尺神经炎曰 短缩曰 旋转曰 楔形截骨曰 原位松解doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.03.021Combine supracondylar shortening rotary wedge osteotomy of humerus and ulnar nerve insitu release for traumatic cubitus valgus with ulnar nerve palsy:a report of 10 casesRAN Lingqiang,LI Xiaoya,FAN Chenchen(Department of Emergency,Shandong Rehabilitation Hospital,Jinan,Shandong,250100,China)Abstract:Objective To investigate the surgical technique and effect of supracondylar shortening rotarywedge osteotomy of humerus combined with in situ release of ulnar nerve in the treatment of lated ulnarnerve palsy caused by traumatic cubitus valgus.Methods Retrospective analysis:from January 2015 toDecember 2019,10 patients with severe cubitus valgus combined with lated ulnar nerve palsy were admittedto our department.According to the staging standard of cubital tunnel syndrome recommended by GuYudong:mild in 3 cases,moderate in 3 cases and severe in 4 cases.All patients were treated withSupracondylar shortening rotary wedge osteotomy of humerus combined with ulnar nerve in situ release.Results The follow-up time was 12 36 months,with an average of 24 months.All 10 patients achievedbone healing.At the last follow-up,the two-point discrimination of little finger was(4.1依 1.4)mm;Gripstrength(23.6 依 8.9)kg;Humerus-elbow-wrist(HEW)angle 11.7 毅 依 4.5 毅;The postoperative elbowflexion range of motion was 116.4 毅依 11.6 毅,and the difference of various indexes before and after operationwas statistically significant(0.05).According to the scoring standard of ulnar neuritis of Yokohama CityUniversity,the improvement rate was 85%;The elbow function was evaluated according to HSS scoringsystem,and the excellent and good rate was 90%.Conclusion The supracondylar rotation shortening wedgeosteotomy of humerus was used to treat traumatic cubitus valgus deformity,and the normal biomechanicalcharacteristics of the affected elbow joint were restored;Combined with ulnar nerve in situ release in thetreatment of lated ulnar nerve palsy caused by traumatic384 窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3cubitus valgus deformity is a combined operation that can correct elbow rotation deformity,restoreanatomical characteristics,have less trauma and satisfactory curative effect.Key words:Cubitus valgus;Ulnar nerve palsy;Shortening;Rotary;Wedge-shaped osteotomy;In siturelease迟发性尺神经炎是儿童肱骨外侧髁骨折不愈合或畸形愈合所致创伤性肘外翻畸形的一种常见的晚期并发症1-2，肘外翻畸形引起的尺神经炎恢复的效果不仅取决于术前尺神经受累的严重程度，还取决于肘外翻畸形是否得到矫正3-4。目前很少有关于创伤性肘外翻合并严重尺神经病变手术疗效的报道。本研究探讨了 10 例严重创伤性肘外翻畸形合并迟发性尺神经炎的手术方式及预后，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料将 2015 年 1 月-2019 年 12 月收治的因创伤性肘外翻畸形合并迟发性尺神经炎行手术治疗的10 例患者病例资料纳入研究。男 7 例，女 3 例；其中摔伤 6 例，交通事故伤 4 例；肘部损伤时年龄 212岁，平均 6.4 岁，均为儿童时期肱骨远端骨折未能及时复位或复位固定不佳引起。右侧 6 例，左侧 4 例；爪形手并发症 4 例，手内在肌萎缩 2 例。手术时年龄1760 岁，平均 42 岁。小指两点辨别觉（8.92.7）mm，握力（16.6 6.0）kg，肘关节提携角 27.5 3.5，肘关节屈曲 106.7 14.4（表 1）。依据顾玉东推荐的肘管综合征分级标准5：轻度 3 例，中度3 例，重度 4 例。所有患者均行肱骨髁上短缩旋转楔形截骨联合尺神经原位松解术治疗，同时中重度患者的尺神经外膜予以松解。术后随访 12 个月以上，平均 24 个月。纳入标准：影像学检查证实肱骨远端不愈合或畸形愈合；肌电图证实尺神经损害；手术方式为肱骨髁上短缩旋转楔形截骨联合尺神经原位松解术；随访资料完整。排除标准：先天性肘外翻畸形；其他原因引起的尺神经损害；严重肝肾及心脑血管疾病患者；拒绝手术的创伤性肘外翻合并迟发性尺神经炎患者。1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位。应用无菌止血带后，取上臂远端后内侧弧行切口，剥离弓状韧带显露尺神经，并牵拉保护。显露肱骨远端，剥离骨膜。远端截骨线应高出肘关节囊背侧附着点约 2.0cm，并与肘关节水平线平行。我们将截骨近端处缩短1.02.0 cm，以降低上臂肌群异常肌张力，并将截骨远端按实际外旋角度内旋，尽量恢复正常结构和上肢生物力学。肘外翻楔形截骨的角度为患侧与健侧截骨角度之差。力线恢复及畸形矫正满意后用钢板固定牢固，患者术后可早期康复训练。肘外翻患者尺神经均有不同程度的扁平、颜色苍白、神经外膜水肿增生等表现，即使是轻度尺神经炎患者（图 1）。鉴于创伤性肘外翻这一最主要的影响因素，我们采用矫形后联合尺神经沟扩大成形术治疗此类迟发性尺神经炎。手术显露尺神经沟，将骨膜从肱骨内上髁附着处仔细剥离，翻向肱骨后外方固定保护，以备用作尺神经沟床。用磨钻将尺神经沟中的骨赘清除并适当扩大加深尺神经沟（10.0 mm10.0 mm30.0 mm），并将碎骨屑冲洗干净防止异位骨化，骨床涂以骨蜡止血，将剥离的骨膜组织放回原位并固定，作为尺神经的软组织床。将尺神经放回尺神经沟，尺神经炎中重度患者同时给予松解尺神经外膜。屈曲活动肘关节，确保尺神经无异常张力、滑脱及卡压。最后将弓状韧带固定回原位，逐层关闭切口。术后肘关节屈曲位石膏托固定 34 周，切口按时换药，同时在康复医师指导下进行功能康复训练。1.3 评价指标记录术前及术后所有患者患肢两点辨别觉、握力、提携角及肘关节活动度。尺神经炎依据YokohamaCity University 评图 1 肘外翻并发尺神经炎术中表 1术前及末次随访功能相关数据统计患者小指两点握力提携角肘关节屈曲度编号辨别觉（mm）（kg）()()术前术后术前术后术前术后术前术后153162021.215.178922147132228.812.2103110364203030.013.3126116472182327.310.61121205104101628.413.190112684131326.215.4120130795182524.110.4100108883192726.212.21101269114304434.501131301011591628.314.6115120385窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3图 2 截骨矫形前后对比分标准6，从主观症状（30 分）、肌力（30 分）、畸形（20 分）、感觉障碍（20 分）4 个方面对术前和术后随访时患者的尺神经功能进行评分。优：10080 分；良：7960 分；一般：5940 分；差：039 分。采用手术前后尺神经功能改善率指标：改善率=（术后随访时评分术前评分）/术后随访时评分，肘关节功能评定按HSS评分系统进行。1.4 统计学方法采用 SPSS 21.0 统计软件进行分析。计量资料采用均数标准差（）表示，组间比较采用独立样本检验，组内比较采用配对检验，0.05差异有统计学意义。2 结果本组术后随访 1236 个月，平均 24 个月，10例均达到骨性愈合。末次随访小指两点辨别觉（4.11.4）mm，握力（23.68.9）kg，术后提携角11.7 4.5，肘关节屈曲活动度 116.4 11.6。手术前后差异具有统计学意义（0.05，表 2）。肘关节伸直活动度术前和术后差异未见统计学意义。肘关节活动度及外观明显改善。末次随访手指麻木症状基本消失，“爪”形手患者术后 12 年外形基本改善，肌力可达 5 级，但 2 例手内在肌萎缩患者肌肉 萎 缩 仍 然 可 见。术 后 按 YokohamaCityUniversity 尺神经炎评分标准，改善率 85%；肘关节功能评定按 HSS 评分系统进行，优良率 90%。患者对尺神经炎症状、肘关节外观及功能改善基本满意。典型病例院患者 1 男袁44 岁袁幼时曾有患肢外伤病史袁未接受正规治疗袁后患肢出现肘外翻畸形遥 30岁时开始出现患肢环尧小指麻木尧感觉减退等症状袁肘关节屈伸功能逐渐受限遥就诊前两个月袁手部精细活动受限袁 影响正常生活袁神经电生理检查证实尺神经损害遥术前影像学检查提示左侧肱骨远端骨折不愈合尧肘外翻畸形袁 患侧提携角34.5毅左右渊图 2a冤曰体格检查还发现肱骨远端外旋畸形约 30毅尧 上臂肌群肌张力异常增高遥 完善术前检查后决定行髁上短缩旋转楔形截骨联合尺神经原位松解术治疗渊短缩 2.0 cm袁截骨远端内旋 30毅冤遥 术后第 2 天复查患侧肘关节正位片袁提携角接近 0毅渊图 2b冤袁但力线大大改善遥术后2 周手部麻木症状明显改善袁12 个月后基本消失遥 2年后随访袁野爪冶形手基本消失袁肘关节活动功能明显改善(图 3-6)遥患者 2 男袁28 岁袁5 岁时患肢曾摔伤袁疼痛缓解后未予以其他诊治袁后患肢出现肘外翻畸形遥 1 年来开始出现患肢环尧小指麻木曰3 个月前肘关节出现酸痛袁活动后疼痛加重曰屈伸肘功能患肢较健侧受限遥本次患者以尺神经症状及肘关节功能受限为主诉就诊遥 专科查体发现患肢上臂肌群肌张力较健侧高及肱骨外旋畸形曰 辅助检查提示左侧肱骨远端骨折不愈合尧患肢提携角约 28.3毅渊图 7冤遥 排除手术禁忌证后给予髁上短缩旋转楔形截骨联合尺神经原位松解治疗渊截骨后短缩 2.0 cm袁依患者情况截骨远端内旋约 20毅冤遥 术后患肢提携角改善为 14.6毅渊图 8冤袁两周时手部麻木症状明显改善遥末次随访袁肘关节外翻及上肢外旋畸形纠正袁力线恢复袁肘关节活动功能明显改善(图 9-11)遥3 讨论创伤性肘关节外翻畸形患者，大多因幼时初始骨折累及骨骺且骨折未能及时有效治疗7，加上前臂伸肌群的牵拉造成骨折畸形愈合甚至不愈合，引起肘外翻畸形。Ippolito 等8认为肘外翻发生的原因是由于肱骨远端内外侧生长不平衡所致。肘外翻畸形不可塑形，且随着时间的推移畸形逐渐加重9，使尺神经受到牵拉、磨损而引发尺神经炎10。肱骨髁上截骨术联合尺神经原位松解术同时治疗严重创伤性肘外翻合并迟发性尺神经炎目前仍有图 3袁4 手术前后外观对比袁术后肘外翻畸形基本消失图 5,6手术前后肘关节伸直功能对比表 2术前及末次随访功能相关指标比较（依）小指两点握力提携角（）肘关节辨别觉（mm）（kg）屈肘度（）术前8.92.716.66.027.53.5106.714.4末次随访4.11.423.68.911.74.5116.411.6值8.370-5.9166.822-3.513值0.050.050.050.05386 窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3争议。我们根据肘外翻患者独特的解剖特点，在传统楔形截骨的同时短缩 1.02.0 cm，以减小上臂肌群异常张力；同时在固定截骨处前按实际外旋角度内旋截骨远端，力求恢复正常生物力学。我们随访一组同时接受此种联合手术的患者，并评估至少两年的影像学和临床结果。结果表明矫形效果良好，肘关节活动范围增加，尺神经症状和体征得到明显改善。在研究中，我们使用髁上缩短旋转楔形截骨术矫正创伤性肘外翻，使用钢板固定截骨端，使肘关节得到早期锻炼。目前，肱骨外髁陈旧性骨不连的治疗仍有争议2，11，研究中的 10 例肱骨外髁骨不连患者我们均未行肱骨外髁骨不连固定手术，这似乎是外侧髁骨不连肘外翻患者术后保持肘关节活动度的一个重要原因。术后随访两年以上。虽然不能完全恢复对侧肘关节的活动范围，但肘关节活动度明显改善。髁上截骨术创伤大且易伴有严重的并发症，如肘关节活动范围丧失、外侧髁骨折坏死和持续性骨不连等12-13。因此，我们认为只有并发肘部疼痛、活动受限、严重畸形（提携角20）、尺神经炎以及其他严重并发症的患者才应考虑截骨术14。术后所有患者的提携角基本达到正常，无内髁畸形复发或残留隆起。虽然没有统一标准，但普遍认为对于提携角20时患者通常需要截骨术矫正畸形15。截骨术的目的除矫正畸形外，还应纠正关节的受力不均匀、恢复肘关节正常生物力学和改善肘关节功能16。内侧闭合楔形截骨术由于其简单易行的优点在临床上广泛应用，但也有畸形矫正效果不理想的报道，矫正后出现肘关节活动范围减小、肘关节疼痛及其他并发症。临床上我们发现创伤性肘外翻患者患侧肱骨的长度比健侧长。有研究表明，即使采用有效的内固定，肱骨远端髁上骨折后的肱骨长度平均增加了原始长度的 1%17。因此，我们认为初始骨骺损伤未经治疗的肘外翻患者肱骨长度异常增加会更多，会导致传统的内侧闭合楔形截骨内固定后外翻力异常增加，阻碍了维持矫形所需的固定，容易导致固定失败和关节受力不均。因此，术中截骨平面应适当缩短 1.02.0 cm。此外，应注意创伤性肘外翻患者肱骨畸形愈合过程中正常结构和生物力学的变化。由于骨折后内外侧骨骺生长不平衡，内侧骨骺生长快，加上前臂伸直肌群牵拉产生的旋转拉力18，使肱骨远端在愈合过程中发生外侧旋转。因此，在截骨术矫正畸形的过程中，应尽量将肱骨远端据实际外旋情况向内侧旋转，恢复正常的肘关节结构和生物力学16，以增加肘关节功能，减少术后并发症。创伤性肘部外翻畸形可导致尺神经的迟发性麻痹10，19-20。目前，普遍认为尺神经前移术是治疗创伤性肘外翻畸形所致迟发性尺神经炎外科治疗的主流方案21。虽然该手术方案完全减压尺神经，彻底解决了屈肘时尺神经的牵拉和摩擦问题，但该手术方法存在许多缺点，如至少游离 10.0 cm 尺神经以满足前路转位的需求；广泛的游离不仅增加了损伤，且有损伤尺侧腕屈肌和影响尺神经血供的危险22；术后肘关节固定时间长；尺神经多位于软组织下，无肘管保护易受外力损伤等。根据创伤性肘外翻这一致病因素和内侧髁异常突出的解剖特点，可适当扩大尺神经沟。通过扩大肘管的深度和宽度，在不改变尺神经正常解剖结构和走行的情况下，解决尺神经的不稳定、脱位及异常张力等问题23。同时，还解决了屈肘时肘管容积异常减少的问题，有效避免了屈肘时尺神经内压的极度异常升高，改善了尺神经微循环，避免了尺神经因缺血缺氧而损伤或病变加重。尺神经原位松解手术术式简单，创伤小，尺神经血供无损伤，减压彻底，疗效显著，尺神经炎复发率低24。10例于我科接受联合术式治疗创伤性肘外翻合并迟发性尺神经炎的患者术后随访未见尺神经再度卡压。综上所述，采用肱骨髁上短缩旋转楔形截骨术治疗创伤性肘外翻畸形不仅矫正了外观畸形，还解决了肘关节受力不均匀问题，恢复了肘关节生物力学，术后肘关节功能恢复满意；同时联合尺神经原位松解术治疗创伤性肘外翻畸形并发的迟发性尺神经炎是一种符合解剖特点、操作简单、创伤小且疗效满意的手术方案。参考文献:1 Gay JR,Love JG.Diagnosis and treatment of tardy paraly-sis of the ulnar nerve;based on a study of 100 casesJ.J Bone Joint Surg Am,1947,29(4):1087-1097.2 Abed Y,Nour K,Kandil YR,et al.Triple management of cub-itus valgus deformity complicating neglected nonunionof fractures of lateral humeral condyle in children:a图 11 肱骨远端外旋畸形纠正图 7,8手术前后外观对比图9,10截骨矫形手术前后肘关节伸直功能对比387窑窑实用手外科杂志 圆园23 年 9 月 第 37 卷 第 3 期 允韵哉砸晕粤蕴 韵云 孕砸粤悦栽陨悦粤蕴 匀粤晕阅 杂哉砸郧耘砸再 Sep 圆园23熏 灾燥造 37熏 晕燥.3case seriesJ.Int Orthop,2018,42(2):375-384.3 Buchanan PJ,Chieng LO,Hubbard ZS,et al.Endoscopic ver-sus open in situ cubital tunnel release:a systematicreview of the literature and meta-analysis of 655 pati-entsJ.Plast Reconstr Surg,2018,141(3):679-684.4 Barrios C,Ganoza C,De Pablos J,et al.Posttraumatic ulnarneuropathy versus non-traumatic cubital tunnel syndrome:clinical features and response to surgeryJ.Acta Neur-ochir(Wien),1991,110(1-2):44-48.5 顾玉东.腕管综合征与肘管综合征诊治中的有关问题J.中华手外科杂志，2010,26(6)：321-323.6 Amadio PC.Anatomical basis for a technique of ulnar nervetranspositionJ.Surg Radiol Anat,1986,8(3):155-161.7 Mohan K,Ellanti P,Hadidi O,et al.Tardy ulnar nerve pa-lsy following a neglected childhood lateral epicondylefracture 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