根治性放化疗中ENI应用对初治食管鳞状细胞癌患者临床预后的影响.pdf

第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023根治性放化疗中ENI应用对初治食管鳞状细胞癌患者临床预后的影响杨利姣1，任军生1，张英英2，冯晓娜1，殷星1（1.邯郸市第一医院 肿瘤一科，河北 邯郸 056002；2.河北工程大学附属医院 肿瘤二科，河北 邯郸 056002）摘要：目的探讨根治性放化疗中选择性淋巴结照射（ENI）应用对初治食管鳞状细胞癌患者临床预后的影响。方法回顾性纳入邯郸市第一医院、河北工程大学附属医院2011年1月至2019年1月收治的行ENI治疗食管鳞状细胞癌患者共358例，分析疗效、生存预后及治疗失败情况，采用单因素和多因素法评价患者生存预后及治疗失败独立影响因素。结果358例患者治疗后客观缓解率（ORR）为97.49%，中位总生存时间为26.0个月，中位无进展生存时间为19.0个月；Cox比例风险模型多因素分析结果显示，病变位置、伴声嘶、临床N分期、临床TNM分期、大体肿瘤体积（GTV）-D及GTV-V/L是行ENI治疗食管鳞状细胞癌患者总生存时间独立影响因素（P0.05）；病变位置、伴声嘶、临床TNM分期及疾病控制效果是行ENI治疗食管鳞状细胞癌患者无进展生存时间独立影响因素（P0.05）；358例患者随访过程中出现复发150例，远处转移122例，其中复发和远处转移同时存在38例；150例复发患者中单纯食管复发128例，单纯淋巴结复发8例，食管和淋巴结同时复发14例；Logistic回归模型多因素分析结果显示，食管周围侵犯、疾病控制效果及GTV-D是行ENI治疗食管鳞状细胞癌患者复发独立影响因素（P0.05）。结论食管鳞状细胞癌患者行ENI治疗失败原因以复发为主；伴声嘶、临床N分期、临床TNM分期、GTV-D、GTV-V/L及疾病控制效果与患者生存预后独立相关；同时伴食管周围侵犯、疾病控制效果不佳及GTV-D2.9 cm往往提示复发风险升高。关键词：食管癌；放疗；淋巴结；生存时间；复发中图分类号：R735.1Influence of ENI in radical radiotherapy and chemotherapy on clinical prognosis of patients with newly diagnosed esophageal squamous cell carcinomaYANG Lijiao1,REN Junsheng1,ZHANG Yingying2,FENG Xiaona1,YIN Xing1(1.The First Department of Oncology,The First Hospital of Handan City,Handan,Hebei 056002,China;2.The Second Department of Oncology,Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering,Handan,Hebei 056002,China)Abstract:【Objective】To investigate the influence of elective nodal irradiation(ENI)in radical radiotherapy and chemotherapy on clinical prognosis of patients with newly diagnosed esophageal squamous cell carcinoma.【Methods】Clinical data of 358 patients with esophageal squamous cell carcinoma treated with ENI were retrospectively chosen in the period from January 2011 to January 2019 in our hospital.The clinical effect,survival prognosis and treatment failure were analyzed and univariate and multivariate methods were used to evaluate the survival prognosis and independent influencing factors of treatment failure.【Results】(1)The objective response rate(ORR)of 358 patients after treatment was 97.49%,the median overall survival time was 26.0 months,and the median progression free survival time was 19.0 months.(2)Multivariate analysis of Cox proportional hazards model showed that lesion location,hoarseness,clinical N stage,clinical TNM stage,GTV-D and GTV-V/L were independent factors affecting the overall survival time of patients with esophageal squamous cell carcinoma treated with ENI(P0.05).Lesion location,hoarseness,clinical TNM stage and disease control effect were independent influencing factors of progression free survival DOI:10.19338/j.issn.1672-2019.2023.08.008 论著 收稿日期:2022-10-19 通信作者 殷星,E-mail: 38第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023time in patients with esophageal squamous cell carcinoma treated with ENI(P0.05).(3)Totally 150 cases had recurrence and 122 cases had distant metastasis,of which 38 cases had recurrence and distant metastasis at the same time;among the 150 patients with recurrence,128 cases had simple esophageal recurrence,8 cases had simple lymph node recurrence,and 14 cases had simultaneous esophageal and lymph node recurrence during the follow-up in all 358 patients.(4)Multivariate analysis of logistic regression model showed that periesophageal invasion,disease control effect and GTV-D were independent factors affecting the recurrence of patients with esophageal squamous cell carcinoma treated with ENI(P2.9cm often suggest the increased risk of recurrence.Keywords:esophageal cancer;radiotherapy;lymph gland;survival time;recrudescence食管癌主要临床治疗手段包括手术、放疗及化疗，对于临床分期较晚、高龄、合并多种基础疾病或不愿接受手术者首选根治性放化疗1。尽管近年来放疗技术及化疗方案不断优化，但食管癌患者临床预后改善并不令人满意2。放疗目前已进入精准治疗时代，但有关食管癌患者剂量和照射范围选择仍无明确标准，特别在选择性淋巴结照射（ENI）方面尚存较多争议3。以往研究证实 ENI 可部分改善食管癌患者临床预后，但在生存时间或治疗失败相关危险因素方面亦尚无定论4。基于以上证据，本文回顾性分析邯郸市第一医院、河北工程大学附属医院 2011 年 1 月至2019 年 1 月收治行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者共 358 例临床资料，探讨根治性放化疗中 ENI 应用对初治食管鳞状细胞癌患者临床预后的影响，旨在为后续临床治疗策略制定提供更多参考。1 资料与方法1.1 一般资料本次研究纳入邯郸市第一医院、河北工程大学附属医院 2011 年 1 月至 2019 年 1 月收治行 ENI治疗食管鳞状细胞癌患者共 358 例，其中男 283例，女 75 例；年龄 4285 岁，中位年龄 65.0 岁；放疗前可常规进食 70 例，可进软质或流质饮食 288例；大体肿瘤体积（GTV）最大半径 0.86.7 cm，中位值 3.0 cm；GTV 最大横径 1.66.7 cm，中位值3.5 cm；GTV 长度 2.225.3 cm，中位值 6.8 cm；GTV 体积 4.8135.1 cm3，中位值 30.9 cm3；GTV 体积/长度为 1.413.5 cm2，中位值 4.9 cm2；同时接受化疗 142 例，包括同步化疗 74 例，序贯化疗 68例，化疗周期 18 个，中位值 4.0 个。纳入标准：病理组织学检查确诊食管鳞状细胞癌；临床分期为 T14N02M05；单发病灶；接受根治性放/化疗；卡诺夫斯基计分（KPS）评分70分；临床资料完整。排除标准：既往接受相关抗肿瘤治疗；严重内科疾病或器官功能障碍；精神系统疾病；食管穿孔；第二原发肿瘤。研究方案设计符合赫尔辛基宣言要求，且患者及家属签署知情同意书。1.2 放疗方案CT 模拟机下定位病变区域，图像数据输入eclipse 3 放疗计划系统，依据 CT、食管钡餐造影及内镜检查结果勾画肿瘤原发病灶（GTV-T）；临床靶体积（CTV-T）为 GTV-T 前后左右外放 0.60.8 cm，上下外放 2.03.0 cm；计划靶体积（PTV-T）为在 CTV-T 基础上再外放 0.51.0 cm；淋巴结转移灶靶区（GTV-N）指勾画转移淋巴结区域；计划靶体积-淋巴结（PTV-N）为在 GTV-N 基础上外放 0.40.5 cm。依据美国胸科学会（ATS）标准完成胸部淋巴结分组及临床靶区（CTV）-选择性淋巴引流区照射（ENI）；计划靶区（PTV）-ENI 为在 CTV-ENI 基础上前后左右外放 0.30.5 cm，上下外放 1.21.5 cm。PTV-ENI 中位照射剂量为49.0 Gy（95%CI：4553 Gy）；PTV-T 和 PTV-N 中位照射剂量为 60.0 Gy（95%CI：5666 Gy）；同时保证双肺和心脏照射平均剂量分别14.0 Gy，24.0 Gy，脊髓最大剂量应45.0 Gy。1.3 评价标准1.3.1 食管病变 CT 测量标准 GTV-R 指 CT 扫描层面病灶最大横断面半径；GTV-D 指 CT 扫描层面病灶直径，如存在偏心性则尽量避开空腔；GTV长度指管壁厚度 5 mm 以上全部层面食管长度。1.3.2 疗效和治疗失败评估标准 采用食管钡餐造影联合 CT 放疗近期疗效标准完成疗效评估进行治疗后的疗效评价。治疗失败包括淋巴结复发、食管复发及远处转移，根据复查超声、CT、MRI、39第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023PET/CT 及病理组织学诊断结果评价；其中影像检查考虑食管复发者采用内镜检查取得标本送检病理；将复查影像学资料传输进入 3D 放疗计划系统评价食管病灶复发部位与原发灶关系；对于原发灶边缘病变可根据肿瘤中心位置确定是否属于原位复发。1.4 随访情况采用电话、门诊或住院病历查阅方式完成随访，前 12 个月每 36 个月随访 1 次，之后每 612个月随访 1 次。随访截止时间为 2021 年 5 月 31日。总生存时间指放疗开始至死亡或末次随访时间；无进展生存时间指放疗开始至肿瘤进展或死亡时间5。1.5 统计学方法选择 SPSS 22.0 软件处理数据。计数资料以百分率（%）表示。采用2检验；计量资料以中位数和四分位数间距M（P25,P75）表示，采用秩和检验；生存分析采用 Kaplan-Meier 曲线，组间比较采用 Log-rank 检验；生存预后多因素分析采用 Cox 比例风险模型；复发风险多因素分析采用Logistic 回归模型。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 疗效及生存预后分析358 例患者治疗后完全缓解（CR）、部分缓解（PR）及疾病稳定（SD）例数分别为 126 例，226 例，9 例，客观缓解率（ORR）为 97.49%；3 年和 5 年总生存率分别为 41.80%，27.64%，中位总生存时间为 26.0 个月；3 年和 5 年无进展生存率分别为 31.85%，21.47%，中位无进展生存时间为 19.0 个月。2.2 行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者预后影响因素单因素分析单因素分析结果显示，病变位置、伴声嘶、食管周围侵犯、病变造影长度、临床 T 分期、临床 N 分期、临床 TNM 分期、GTV-D、GTV-V、GTV-V/L、接受化疗情况及疾病控制效果与行 ENI治疗食管鳞状细胞癌患者总生存时间有关，差异有统计学意义（P0.05）；病变位置、伴声嘶、食管周围侵犯、病变造影长度、临床 T 分期、临床N 分期、临床 TNM 分期、GTV-R、GTV-D、GTV-V、GTV-V/L、接受化疗情况及疾病控制效果与行 ENI治疗食管鳞状细胞癌患者无进展生存时间有关，差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。2.3 行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者预后影响因素多因素分析Cox 比例风险模型多因素分析结果显示，病变位置、伴声嘶、临床 N 分期、临床 TNM 分期、GTV-D 及 GTV-V/L 是行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者总生存时间独立影响因素（P0.05）；病变位置、伴声嘶、临床 TNM 分期及疾病控制效果是行ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者无进展生存时间独立影响因素（P0.05）。见表 2。2.4 治疗失败情况分析358 例患者随访过程中出现复发 150 例，远处转移 122 例，其中复发和远处转移同时存在38 例；150 例复发患者中单纯食管复发 128 例，单纯淋巴结复发 8 例，食管和淋巴结同时复发14 例。2.5 行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者复发影响因素单因素分析将可能影响复发风险因素纳入单因素分析，结果显示食管周围侵犯、疾病控制效果、GTV-R及 GTV-D 均与行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者复发有关（P0.05）。见表 3。2.6 行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者复发影响因素多因素分析Logistic 回归模型多因素分析结果显示，食管周围侵犯、疾病控制效果及 GTV-D 是行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者复发独立影响因素（P0.05）。见表 4。3 讨论大部分食管癌患者首次就诊即已进入中晚期，丧失手术根治切除机会；采用术前新辅助治疗可提高手术治疗比例，但绝大部分仍推荐接受根治性放/化疗6。国内外医学界对于食管癌患者根治性放疗时是否应行 ENI 存在一定争议，有学者认为 ENI 及累及野照射（IFI）能够提高靶区处方剂量及剂量体积，降低局部复发风险7；但另有报道证实4，ENI 及 IFI 并未降低食管癌患者原位复发及总复发风险；同时 IFI 对于相关淋巴结引流区非特异照射亦可达到预防目的。一项针对行 ENI治疗食管癌患者回顾性报道提示8，3 年随访总生存率和无进展生存率分别达 44%、33%。另一项研究则证实行 ENI 治疗食管癌患者中位总生存时间达 27.0 个月，3 年和 5 年总生存率分别为42.0%、26%，且较行 IFI 患者具有明显生存获益 40第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023表 1行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者预后影响因素单因素分析 M（P25,P75）指标性别 男 女年龄 5 cm临床T分期 T12 T3 T4临床N分期 N0 N1 N2临床TNM分期 I II IIIGTV-R 2.9 cm 2.9 cmGTV-D 2.9 cm 2.9 cmGTV-V 30.0 cm3 30.0 cm3GTV-V/L 4.0 cm2 4.0 cm2接受化疗 是 否疾病控制效果 CR+PR SDn283751322261101747431444202156194164162621281801146410290166182176112246174184124234142216126232总生存时间/个月27.2(20.4,34.0)25.7(19.3,32.1)28.5(21.4,35.6)25.0(18.8,31.3)37.1(27.8,46.4)25.6(19.2,32.0)19.5(14.6,24.4)28.0(21.0,35.0)13.2(9.9,16.5)37.7(28.3,47.1)16.3(12.2,20.4)34.5(25.9,43.1)18.7(14.0,23.4)40.0(30.0,50.0)29.5(22.1,36.9)16.0(12.0,20.0)40.8(30.6,51.0)19.7(14.8,24.6)15.2(11.4,19.0)53.4(40.1,66.8)35.8(26.9,44.8)16.0(12.0,20.0)31.7(23.8,39.6)24.5(18.4,30.6)44.8(33.6,56.0)21.8(16.4,27.3)33.0(24.8,41.3)21.8(16.4,27.3)34.8(26.1,43.5)23.4(17.6,29.3)38.0(28.5,47.5)23.3(17.5,29.1)44.5(33.4,55.6)20.3(15.2,25.4)Z0.1260.3025.3744.08615.48518.65817.65116.35818.64120.0043.25614.25815.544.3376.232P0.7230.5830.0210.0440.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0720.0010.0010.0380.013无进展生存时间/个月20.0(15.0,25.0)17.0(12.8,21.3)21.0(15.8,26.3)18.7(14.0,23.4)29.0(21.8,36.3)22.4(16.8,28.0)15.2(11.4,19.0)20.0(15.0,25.0)12.0(9.0,15.0)25.8(19.4,32.3)12.4(9.3,15.5)25.8(19.4,32.3)13.8(10.4,17.3)25.0(18.8,31.3)15.0(11.3,18.8)14.1(10.6,17.6)31.7(23.8,39.6)14.9(11.2,18.6)11.0(8.3,13.8)42.6(32.0,53.3)17.1(12.8,21.4)13.3(10.0,16.6)24.8(18.6,31.0)17.1(12.8,21.4)28.9(21.7,36.1)16.0(12.0,20.0)24.6(18.5,30.8)14.1(10.6,17.6)24.8(18.6,31.0)16.0(12.0,20.0)27.5(20.6,34.4)14.0(10.5,17.5)35.0(26.3,43.8)14.2(10.7,17.8)Z0.2050.4754.1654.63514.05820.00118.06417.48817.66519.65718.9516.3764.6354.24918.885P0.6510.4910.0420.0320.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0120.0320.0400.001 41第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023优势9；本次研究结果与以上报道相符。本研究结果显示伴声嘶症状时行 ENI 治疗食管 鳞 状 细 胞 癌 患 者 预 后 不 良 独 立 影 响 因 素（P2.9 cm 往往提示复发风险升高。参 考 文 献1李晨,谭立君,刘晓,等.1 637例食管癌调强放射治疗的疗效和预后因素分析J.中华肿瘤杂志,2021,43(6):678-684.2WANG YC,YE DM,KANG M,et al.Risk factors and patterns of abdominal lymph node recurrence after radical surgery for locally advanced thoracic esophageal squamous cell cancerJ.Cancer 表 2晚期食管癌预后影响因素多因素分析 指标总生存时间 胸下段 伴声嘶 临床N分期 临床TNM分期 GTV-D GTV-V/L无进展生存时间 胸下段 伴声嘶 临床TNM分期 疾病控制效果OR3.1712.6421.9721.5041.6710.8422.6622.1711.0930.80295%CI1.2015.6911.4725.8321.0622.4121.1242.6541.2713.8510.3320.9621.1524.7921.2713.7511.0331.4030.4220.952P0.0010.0010.0220.0010.0010.0410.0210.0122.9 cmGTV-D 2.9 cm 2.9 cm无复发13276901181208880128复发70803611462883211829.99814.1889.33211.893P0.0020.0010.0020.001表 4行 ENI 治疗食管鳞状细胞癌患者复发影响因素多因素分析 指标食管周围侵犯GTV-D疾病控制效果B0.7710.842-0.874S.E.0.2910.3210.259P0.0080.0090.001OR2.1612.3210.47195%CI1.2223.8241.2374.3540.2510.693 42第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023Manag Res,2020,12:3959-3969.3LIN HN,CHEN LQ,SHANG QX,et al.A meta-analysis on surgery with or without postoperative radiotherapy to treat squamous cell esophageal carcinomaJ.Int J Surg,2020,80:184-191.4LI QF,ZHU SC,LI SG,et al.Elective nodal irradiation provides a superior therapeutic modality for lymph node positivity esophageal squamous cell carcinoma patients receiving definitive radiotherapy versus involved-field irradiationJ.Medicine,2019,98(3):e14080.5中国抗癌协会食管癌专业委员会.食管癌规范化诊治指南M.第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2013:86-90.6NAKATANI Y,KATO K,SHOJI H,et al.Comparison of involved field radiotherapy and elective nodal irradiation in combination with concurrent chemotherapy for T1bN0M0 esophageal cancerJ.Int J Clin Oncol,2020,25(6):1098-1104.7HONG L,HUANG YX,ZHUANG QY,et al.Survival benefit of re-irradiation in esophageal Cancer patients with Locoregional recurrence:a propensity score-matched analysisJ.Radiat Oncol,2018,13(1):171.8HASHIMOTO J,KATO 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