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5W问题分析法,哲理小故事,妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快，所以要这个壳的保护！,小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？,妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊。,小蜗牛：毛虫姐姐没有骨头，也爬不快，为什么她不用背这壳呢？,妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊。,小蜗牛：可是蚯蚓弟弟没有骨头、爬不快，也不会变成蝴蝶，为什么他不用背这个又重又硬的壳呢？,哲理小故事,妈妈：所以我们有壳啊。,我们不靠天，也不靠地，我们靠自己！,小蜗牛哭着说：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护！,像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己。,像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！,内容提要,二、,5W,问题分析法解决方式,三、,5W,问题分析法应用方法,四、,5W,问题分析法案例解析,一、,5W,问题分析法简介,一、,5W,问题分析法简介,5w,即,5个WHY分析，又称,“,为什么,-,为什么,”,分析。,是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问,5,次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。,5W 分析法是精益管理中分析复杂问题，通过不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得以最终解决的管理工具,“,5,个,Why,分析,”,由来,5个Why分析又称,5问法,，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。,5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。,大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。,5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和,逻辑陷阱,，从结果着手，沿着,因果关系,链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,“,5,个,Why,分析,”,也是中国人的智慧,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。,到了日本人手里就整出一个5why出来了,真理诞生于一百个问号之后,五个为什么 问五次为什么,5,原则：找到根本原因,现在,看得到、可感觉、,可测量,问题,紧急处理,一次因,(,近因,),治标对策,(,暂时,),n,次因,(,远因,),治本对策,(,永久,),真因,真因,真因,真因,真因,why,why,why,why,why,过去,現象,二、,5W,问题分析法解决方式,治标不治本是大多数企业碰到问题以后的典型反应,初步调查结果,过载保险丝烧断,更换保险丝，启动机器,典型的反应,治疗症状的典型原因,情况,机器已经停止工作,高层管理人员没有树立一致的榜样,短期着重于维持生产,不一致的业绩管理文化和纪律,差距,文化问题,“,灭火能手”赢得“英雄”称号，一再被要求灭火而非找到火灾的根源,示例,资料来源：麦肯锡,只是治标将使问题变得更糟。问题很快会再次出现，因为根本原因没有得到解决,经理和工人将他们的大部分时间用于灭火，而不是进行业绩对话和依据根本原因解决问题,长此以往，不断灭火导致生产率低，业绩差,不断灭火导致员工士气低，因为员工失去信心,治标不治本的严重影响,资料来源：麦肯锡,表面问题,潜在,原因,问题的冰山性,现象,(,可感觉,可衡量,),一次因,(,近因,),N,次因,(,根因,),问题表象,直接原因,(,中间原因,),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,掌握情况,况,5W2H,5M1E,原因所在,Why?1,原因,1,Why?2,原因,2,Why?3,原因,3,Why?4,原因,4,Why?5,纠正措施,吸取教训,原因调查,5Why,1How to fix,问题点纠正,5W2H,预防措施,Errorproof FMEA,根本原因,原因点,原因点,原因点,原因点,原因点,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,问题点澄清,二、,5W,问题分析法解决方式,7.how much,多少？为什么？还能降低吗,2,5,M1E指的是：,在制造过程中，产品的质量受到Man（人）、Machine（机）、Material（料）、Methods（法）、环（Environment）、测（Measurement）6个方面因素的影响，简称为“5M1E”。,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,问题点澄清,原因所在,原因点,Why?1,原因,1,Why?2,原因,2,Why?3,原因,3,Why?4,原因,4,Why?5,根本原因,纠正措施,吸取教训,原因点,原因点,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,问题点澄清,原因所在,原因点,Why?1,原因,1,Why?2,原因,2,Why?3,原因,3,Why?4,原因,4,Why?5,根本原因,纠正措施,吸取教训,原因点,原因点,问题点识别（大的、模糊的、复杂的）,问题点澄清,原因所在,原因点,Why?1,原因,1,Why?2,原因,2,Why?3,原因,3,Why?4,原因,4,Why?5,根本原因,纠正措施,吸取教训,原因点,原因点,掌握情况,原因调查,问题点纠正,预防措施,系统解决问题,5WHY,为什么会发生,（失效链,/,技术层面）,为什么体系允许,(,过程,/,流程,/,职责,/,资源,),为什么会流出,（检验,/,试验,/,探测）,二、,5W,问题分析法解决方式,角度,人、机、料,为什么该特定问题会发生？,角度,环境,为什么管理体系会允许该问题发生？,角度,方法,为什么该问题没有被检测到？,通俗的表述：,二、,5W,问题分析法解决方式,不正常现象,1Why?,原因,/,影响关系,直接原因,原因,/,影响关系,原因,原因,/,影响关系,原因,原因,/,影响关系,原因,2Why?,3Why?,4Why?,5Why?,根本原因,问题,原因调查,-,建立根因关系链,二、,5W,问题分析法解决方式,把握现状,原因调查,问题纠正,预防,提取问题,澄清问题,分析问题,查找原因要点,把握问题趋势,识别,/,确认直接原因,问,5,个为什么以识别根本原因,问,5,个为什么以查找为什么问题没有被发现,问,5,个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生,实施纠正措施；至少，实施临时措施,杜绝根本原因,吸取接受教训,问题解决方法的基本步骤,PDCA,5,个为什么分析法的要点,一种用不断问,“,为什么,”,来找,现象的根本原因的方法,一种对现象发生的可能原因进行,分析的方法,一种建立在所有事实上寻找根本,原因的分析方法,一种更进一步的因果分析方法，不,是只找出最具影响的因素,它是：,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,现象,现在,过去,察觉（异常点、变化点等）,问题,紧急处理,一次因,（近因）,治标对策,（暂时）,改善行动,N,次因,（远因）,治本对策,（永久）,5Why,分析的基本步驟,把握,现状,(5W2H),原因,调,查,改善,对,策,再,发,防止,1.,识别问题,2.,澄清问题,3.,分解,问,題,4.,查找原因,采取明确,的改善,措施,来,解決,问题,。,至少要求,采,取短期,临时,措施,来保护,顾客,利益,实施,改善措施,来处,理根本原因以防止,再,发,生。,跟,踪并确认,改善,措施的,结果,運用,5Why,調查,识,別根本原因,1.,针对明确的问题,2.,为什么没有发现,3.,为什么系统允许,发生,Histograms,直方图,Scatter,Diagrams,散布图,Control,Chart,管制图,Cause&,Effect,鱼骨图,Flow Chart,(,流程图,),SOP,规范,規格,Check Sheet,5Why,评估表,5,个为什么分析法问题解决方法的基本步骤,步骤,1:,识别问题,在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。,问：我知道什么,?,步骤,2:,澄清问题,方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：,实际发生了什么？,应该发生什么？,步骤,3:,分解问题,在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。,关于这个问题我还知道什么？,还有其他子问题吗？,第一部分：,把握現,状,(5W2H),步骤 4:查找原因要点(PoC),现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：,我需要去哪里？,我需要看什么？,谁可能掌握有关问题的信息？,步骤5:把握问题的倾向,要把握问题的倾向，问：,为什么（,Why,）；做什么（,What,）；何人做（,Who,）；何时（,When,）；何地（,Where,）；如何（,How,）；多少（,How much),这也就是掌握情况的,5w2h,在问为什么之前，问这些问题是很重要的,。,）,步骤 6:识别并确认异常现象的直接原因。,如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问：,这个问题为什么发生？,我能看见问题的直接原因吗？,如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？,我怎么核实最可能的潜在原因呢？,我怎么确认直接原因？,第二部分：,原因调查,步骤,7:,使用“,5,个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因,/,效果关系链。,问：,处理直接原因会防止再发生吗？,如果不能，我能发现下一级原因吗？,如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？,我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？,处理这一级原因会防止再发生吗？,如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。,在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：,我已经找到问题的根本原因了吗？,我能通过处理这个原因来防止再发生吗？,这个原因能通过以事实为依据的原因,/,效果关系链与问题联系起来吗？,这个链通过了“因此”检验了吗？,如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？,确认你已经使用“个为什么”调查方法来回答这些问题。,为什么我们有了这个问题？,为什么问题会到达顾客处？,为什么我们的系统允许问题发生？,步骤,8:,采取明确的措施来处理问题,使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。,问：,临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？,实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。,问：,纠正措施会防止问题发生吗？,跟踪并核实结果。,问：,解决方案有效吗？,我如何确认？,为什么一为什么分析法检查清单,为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。,第三部分：,改善对策,29,第四部分：再发防止,实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生，问：,纠正措施会防止问题发生吗？,跟踪并核实结果，问：,解决方案有效吗？,我如何确认？,使用,5Why,分析法检查清单。,步骤,9,：实施改善措施来处理根本原因以防止,再发生；跟踪并确认改善措施的结果。,5Why,应用指导原则：,总的指导方针,要天真一些；,要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；,不要认为答案是显而易见的；,如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析；,原因能够被“因为我们能行”所代替吗？,（当决定纠正措施时这个很有用）,原因容易被理解吗？,在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉）,愚公移山的精神。（深挖“冰山”）,三、,5W,问题分析法应用方法,5WHY,应用步骤：,4,个步骤,:,1.,说明问题并描述相关信息。,2.,问“为什么”直到找出根本原因。,3.,制定对策并执行。,4.,执行后，验证有效性；如有效进行定置,/,标准化,/,经验总结。,大家认为哪一步比较容易犯错呢？,三、,5W,问题分析法应用方法,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,如果不想这样,千万别忘记第一步,三、,5W,问题分析法应用方法,注意原因的细分：,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,三、,5W,问题分析法应用方法,35,溶出蒸汽单耗高的“,5,个为什么”分析,溶出蒸汽单耗高,管束结疤严重,传热效率低,制定完善相关制度并严格执行,增加相应的清理费用,明确奖惩制度，提高员工积极性和责任心,与维管一起，建立设备维护制度体系,明确奖惩制度，提高员工积极性和责任心,增加相应的生产维护费用,制定完善备件使用相关制度并严格执行,第,1,个为什么,第,2,个为什么,第,3,个为什么,第,4,个为什么,第,5,个为什么,问题,改进杠杆,/,构思,压煮器搅拌停用台数多,热电来的蒸汽温度低,压煮器未满罐操作,搅拌注油系统故障率高,未严格执行工艺制度,未及时进行排气操作,清理队伍力量弱,搅拌注油系统不能满足现有生产,员工未严格执行工艺制度,员工的积极性和责任心不强,热损失大,清理专项资金不足,系统的保温设施不完善,系统的跑冒滴漏造成浪费,无效加热造成蒸汽浪费,保温设施损坏后修复不及时,阀门等管件未采取保温措施,点巡检不到位、不及时,不影响机组安全运行的漏电处理滞后、不及时或停机后再处理,备品备件质量有缺陷,施工安装质量有缺陷,机组临停期间保温保压和启动时的蒸汽消耗,没有相关的维护制度,没有相关工艺要求,员工的积极性和责任心不强,管理者欠缺节能意识,车间对备件质量反馈未见效,车间对施工队伍的约束不力,溶出自身及其他工序的工艺和设备问题造成临时停车,生产维护费用不足,没有相关制度或制度执行不到位,没有相关制度或制度执行不到位,清理质量差,车间对外委单位的约束不力,没有相关制度或制度执行不到位,对现有压煮器搅拌注油系统进行改造,严格执行相关工艺制度,建立相关工艺要求,单点培训，提高管理者节能意识,制定完善检修施工相关制度并严格执行,通过运营转型优化生产组织，减少临停次数和时间,为什么,ma,制造？,1W,mb,引起,2W,为什么,mb,？,mc,引起,md,引起,Root case,真因引起,3W,为什么,mc,？,4W,为什么,md,？,me,引起,5W,为什么,me,？,1W,1W,不正常现象,a,为什么,oa,流出？,ob,引起,2W,为什么,ob,？,oc,引起,od,引起,Root case,真因引起,3W,为什么,oc,？,4W,为什么,od,？,oe,引起,5W,为什么,oe,？,为什么系统允许,sa,？,sb,引起,2W,为什么,sb,？,sc,引起,sd,引起,Root case,真因引起,3W,为什么,sc,？,4W,为什么,sd,？,se,引起,5W,为什么,se,？,M:,如何发生？,O:,为何流出？,S:,为何系统允许？,真因,纠正措施,M,真因纠正措施：,O,真因,2,纠正措施：,S,真因,3,纠正措施：,三、,5W,问题分析法应用方法,5,个为什么链式图表,1,为什么,?,问题,2-,为什么,?,1,原因,3-,为什么,?,2-,原因,4-,为什么,?,3-,原因,5-,为什么,?,4-,原因,5,根源,鱼骨图分析法,1.1953,年日本管理大师石川馨先生总结的一种极方便又有效的原因分析法，叫,“,鱼骨图,”,又叫,“,石川图,”,。,2.,鱼骨图是一种发现问题,“,根本原因,”,的方法，它也可称为,“,因果图,”,。鱼骨图广泛应用于质量管理。,3.,鱼骨图分析法倡导,头脑风暴法,，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。,4.,鱼骨图有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车,。,鱼骨图使用步骤,查找要解决的问题；,把问题写在鱼骨的头上；,召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；,把相同的问题分组，在鱼骨上标出；,根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；,拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？,针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；,当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少,20,个解决方法。,鱼骨图分析法,案例分析,江苏昆山工厂爆炸事件,分析事例,1,、把握现状、现物、现场,江苏昆山工厂爆炸事件概况,时间：,8,月,2,日,7,时,37,分许,地点：江苏中荣金属制品有限公司,事件：汽车轮毂拋光车间在生产过程中发生爆炸,伤亡：已致,75,人死亡,180,多人受伤,原因：初步查明,爆炸系因粉尘遇到明火引发的安全事故。据了解,昆山中荣为美国通用汽车指定供应商,爆炸公司直线距离,600,米外有一加油站,2,、原因分析与措施,从人机料角度：为什么现状会发生,2,、原因分析与措施,从方法角度：,为什么该问题没有被检测到？,2,、原因分析与措施,从环境角度：,为什么管理体系会允许该问题发生？,3,、纠正预防：纠正根本原因预防再发生,工艺改造：厂房设计、工艺布置优化符合安全标准，单层布置。,加强人员培训掌握点检新技术，完善点检制度及时点检出故障设备。加强监察力度、增加违法成本，消除企业的侥幸心理，遵法守法。,验证有效性，标准化。,国家安监总局局长杨栋梁任组长、国务院有关部门和江苏省政府负责人参加的事故调查组。,杨栋梁表示，根据事故暴露出来的问题和初步掌握的情况，涉事企业问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源发生爆炸，是一起重大责任事故。事故的责任主体是中荣金属制品公司，主要责任人是企业法人代表、董事长吴基滔等相关负责人。当地政府的有关领导责任和相关部门的监管责任落实不力。安监总局局长杨栋梁在调查组全体会议上发问，“安监、劳动、卫生、商务等相关部门，为什么没有发现问题？”,引发事故的,5,大原因,一企业厂房没有按二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够。,二生产工艺路线过紧过密，,2000,平方米的车间内布置了,29,条生产线，,300,多个工位。,三除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足。,四车间内所有电器设备没有按防爆要求配置。,五安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按规定每班按时清理管道积尘，造成粉尘聚集超标；没有对工人进行安全培训，没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品；违反劳动法规，超时组织作业。,47,工厂爆炸事件,第,1,个为什么,第,2,个为什么,第,3,个为什么,第,4,个为什么,第,5,个为什么,问题,改进杠杆,/,构思,工艺改造,加强人员培训掌握点检新技术,加强监察力度、增加违法成本,有明火电火花,安全制度不健全,车间工位多、且无清洁,车间上下层布置、工艺布置密度大,点检不到位,有粉尘、氧气且浓度达一定值,点检方法落后、无法预测,公司劳动保护法意识淡薄,重生产轻点检，人员培训不够,监管、监察力度不够,练习,1,、,由于热量的流失，温度没有达到规定值,2,、材料不好,3,、电磁阀故障,4,、料斗的出口堵住了，原料供不上,5,、磨损了,6,、xx位置偏了,7,、xx精度不好,8,、行车碰着人了,8,、自拟问题进行分析,“5Why,分析”研讨表,根本对策,源流对策,四、,5W,问题分析法案例解析,一个使用,5 why,的有意思的故事,为什么丢失一个国家,why1为什么丢失一个国家,因为打败了一场战争,why2为什么打败这场战争,因为比敌人少了一位士兵,why3为什么少了一位士兵,因为这位士兵没有马骑无法参战,why4为什么没马无法参战,因为这位士兵的马的马掌掉了,why5为什么马掌会掉,因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然后马掌脱落了,why6为什么少钉一根钉子.,因果逻辑错误,一个错误使用,5why,的案例：,一个人摔了一跤,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。,例如：一个人摔了一跤，分析原因：,1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？,-因为没有杯托,6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了,因为没看到地上有水,2.为什么没看到地上有水,仰头走路，没有防范意识,3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,从车间扫油看（,5why,分析）真实案例,现象：车间每天都有扫不完的油,Why1 为什么车间每天都有扫不完的油因为油抽在抽油过程中漏油,Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油因为油抽新买来就是漏的,Why3 为什么油抽新买来就,是漏的因为油抽质量不过关,Why4 为什么买质量不过关的油抽,因为油抽价格低,Why5 为什么买价格低的油抽,因为要控制成本,Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本,因为采购坚持的是价低采购,至此即可采取改善采购规则解决了。,车间每天都有扫不完的油,Why7 为什么要坚持价低采购,因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问,Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问,因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘,Why9 为什么最后审核采购报销的是老板娘,因为是典型的家族企业,车间每天都有扫不完的油,Why10 为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况,因为反馈给采购后并没有接受并买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈,Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以不接受,因为在采购部前，质检部有弱势的一面,Why12 为什么质检部有弱势的一面,因为质检部经常存在漏检，需要采购与供应商在事后处理,车间每天都有扫不完的油,Why13 为什么存在漏检,因为供应商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误,Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；,因为供应商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理这一概念,Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；,因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误,车间每天都有扫不完的油,Why16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改,因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度,Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度,因为技术部负责人经常变换,Why18 为什么技术部负责人经常变换,因为企业留不住人才,Why19 企业为什么留不住人才,因为企业没有很好的管理管理者,Why20 为什么没有管理好管理者,授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政,周而复始都在找借口,车间每天都有扫不完的油,“,5Why,”,原因追究例子,-1,好的,分析,Why,螺栓,松了,螺栓的,直径变,更,M8-M12,Why,Why,螺栓的,直,径,太小,螺栓,松了,系紧,扭,力太少,加強,系紧,螺栓,对策,不好的,分析,現象,设备盖,子,落掉了,设备盖,子,落掉了,沒有,清扫,現象,Why1,Why2,Why3,沒有清,扫,对策,加強清掃,制定,清扫规划,设备构造改变,不容易清扫,不容易摘下,机器外壳,沒有,清扫规划,不好的例子,好的例子,“,5Why,”,原因追究例子,-2,Why3,訂單增加,現象,Clean Room,（无尘室）,內的,灰尘,量,規定以上,Why1,发,生,灰尘,原因是,设备,來的,设备,的稼動,很多,Why2,工作量很多,这样,原因的話,，,公司的,经营就不要进行了,“,5Why,”,原因追究例子,-3,“,5Why,”,原因追究例子,-4,現象,小朋友,在,商场,受,伤,Why2,迷迷糊糊地,Why1,撞到商场固定,玻璃门,受,伤,沒有注意到,前面,對策,注意前面,不再,迷迷糊糊,1.,设置保护栏杆,2.,貼警示語,或標示,商场固定玻璃,门没有,保护处理,机器不能运转了,几个著名的案例,案例,1,为什么机器停止运转,（丰田公司的大野奈一）,问为什么，直到你弄清问题的真相,1.,为什么,机器停了？,过载保险丝烧断,2.,为什么,过载保险丝烧断？,轴上没有足够的油,3.,为什么,油不够？,因为轴磨损，油泵没有泵出足够的油,没有进行预防性保养或每周清洗,5.,为什么,滤网堵塞？,因为油滤网被金属屑堵塞,4.,为什么,油泵不能正常工作？,短期内解决根本原因可能需要更多的时间，但这个投资会很快得到回报，因为问题不会复发,形成依据根本原因解决问题这样的文化会带来更高的全局设备效率、更高的生产率，以及充满活力的劳动力,示例,资料来源：麦肯锡,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,案例,2,为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,1,）为什么大厦表面班驳陈旧？,专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。,2.,）为什么经常清洗呢？,因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。,3.,）为什么会有那么多的燕粪呢？,因为燕子喜欢聚集到这里，,案例,2,为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,4.,）为什么燕子以喜欢聚集到这里？,是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？,5.,）为什么会有蜘蛛？,蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫,6.,）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？,因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。,解决问题的结论是：拉上窗帘。,杰弗逊大厦至今完好无损。,案例,2,为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,杰斐逊纪念堂,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：,1.,）使用没有腐蚀性的清洁剂,2.,）捕杀燕子,3.,）杀死蜘蛛,4.,）杀死房间内的昆虫,案例,2,为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,案例,3:,阿波罗,13,号服务舱的氧气罐发生的爆炸,阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球,5,个为什么分析 阿波罗,13,氧气舱爆炸,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,1.,为什么,爆炸会发生？,1970,年,4,月,13,日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气,2.,为什么会被电线弄成拱形,?,导线中心被引爆,3.,为什么中心被引爆,?,绝缘被烧坏,4.,为什么绝缘被烧坏,?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,5.,为什么氧气舱过热,?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,7.,为什么加热器没有被关掉,?,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,8.,为什么开关会失效,?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,9.,为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净,(,为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气,),10.,为什么舱内没有完全被清空,?,在前导系统测试中插口管被震松了。,6.,为什么加热器没有被关掉,?,至此找解决之道并继续找系统流出原因,满足顾客的需求,找出问题发生的根源，彻底解决之,对缺乏的能力作出说明以便发现问题,重视潜在的系统性问题,格式容易被所有人理解,为什么,-,为什么图表会把因果路径简单地呈现出来,因果会被概括成摘要而不需要技术细节,提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法,5,个为什么的优点,总的指导方针,要天真一些,要绝对的客观,不要认为答案是显而易见的,如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5WHY,的注意事项,（,1,）避免不符合逻辑的推论，避免找借口,5why,的分析不是随意进行的，必须是,朝解决问题的方向进行分析,。,找原因要找可控的原因,，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么。,2,、,5W,的要点,推论要理性、客观，千万要避免借口类答案,作业方法没有明确,很少进行该作业,WHY,？,要做的事情太多了,没有及时进行仪器矫正,铅笔芯断了,用的是,2B,的铅笔,没有修理设备,设备全负荷运作,生产量多,接了很多定单,公司要赚钱,（,1,）避免不符合逻辑的推论，避免找借口,牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策,.,为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等,.,担当者很忙,作业者心情烦躁,检查人员在检查的时候想着其他的事情,（,2,）避免对原因的追求牵涉到了人的心理,问题发生了,为什么,?,部品了,试制阶段的研讨不充分,开发阶段人员不够,为什么,?,为什么,?,部门没有预算,社长小气,!,为什么,?,为什么,?,（,3,）避免围绕问题本身，避免责任推卸,4,、注意层和层间的相关性,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度,升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,5,、现象只记录事实,就“刚才还在使用的手机，现在找不到了”的事件描述其现象,手机随手放在某个地方,手机掉落在某个地方,手机没有在一直放置的口袋中,确认在现象栏中都是事实，而非推论,80,6,、分析要充分,分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是应对（异常处置），而非对策（防止再次发生）。,81,7,、对分析的结果进行确认,澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰,2,米高的篱笆墙,2.5,米高的篱笆墙,82,10,米高的篱笆墙,83,“,三现原则,”，现场确认分析改善的结果。,现场,现物,现实,亲自到现场,。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解现实情况，分析原因。,案例分析,“5Why,分析”研讨表,根本对策,源流对策,案例一：部品发生故障,强化销售的,物品管理能力,部品发生故障,材料不好,更换材料,为什么材料不好？,供应商提供的材料,有问题,强化受入检查,为什么供应商提供的材,料有问题,生产方法不好,强化现场指导,为什么要使用该供应商,应对紧急纳期变更,为什么会发生纳期变更,销售经常发生纳期变更,案例二、某员工经常请假,让父母早日恢复健康，,尽早出院,案例三、工作中出现问题,个别对应,紧急对应,永久对策,标准化,水平展开,在系统中规定，所有,文件发现缺陷时，一定要,在第一发现时间内修改,案例四、换鞋区臭味对策,新入员工发,6,双棉袜，收取半价,每双袜子颜色不同，每天统一穿,一种颜色,每天洗脚换袜子，宿监监督员工,周日全体员工将工鞋带回家清洗,案例五、公园里的一张长凳上面全是鸟粪,作为公园管理员的您，会选择哪一种方案呢？,答案很明显：第一种到第四种方案都没有找到问题的根本原因，所采取的方案不能持久地解决问题，而第五种方案找到了问题的根本原因，能够使问题得到长期解决。,例题：,为什么 我总是在补网,?,问题,:,某蜘蛛近期变得异常忙碌,老是在不停的补网,.,网破的直接原因,-,被风吹过,被小鸟撞破,.,其他线索,-,前一阵来过一阵强台风,蜘蛛,所居住的破庙有部分屋顶倒塌了,.,好的例子,重复不断的在补网,被风吹破、被小鸟弄破,该庙年久失修,网不断在破,屋顶塌掉了,没有遮挡的屋檐,安家的时候没有考虑到该风险,重复不断的在补网,网不断在破,安家的时候没有考虑到该风险,被小鸟撞破,小鸟的必经之地,不好的例子,重复不断的在补网,被风吹破,网不断在破,老天爷的错,练习：,问题：移动鼠标，但是屏幕上的指针移动迟缓,间有停顿。,相关信息：逻辑式鼠标,练习:,体重突增问题,制品生锈问题,指针不动的问题,指针不动,电脑没有得到移动信号,鼠标的控制芯片没有传出移动信号,栅轮滚轴没有转动,光栅信号传感器没有产生的光电脉冲信号,胶球没有带动栅轮滚轴转动,胶球和栅轮滚轴间摩擦系数大,栅轮滚轴上有污垢,电脑台上有污垢,经常在电脑台上吃东西,指针不动,电脑没有得到移动信号,栅轮滚轴上有污垢,电脑台上有污垢,没有进行清洗,中间省略,同前,没有清洗规定,指针不动,/,迟缓,电脑没有得到移动信号,鼠标的插口没有插好,松动,CPU,占用太高,指针速度设定太慢,鼠标的线路板故障,电脑没有处理信号,鼠标没有传输出信号,每问一个为什么就帮助我们深入一层,根本原因,中间原因,中间原因,直接原因,现象,体重突增的问题,半个月内胖了,8,斤,每晚肚子饿,有很多积压的工作,每晚吃了不少量的夜宵,工作到很晚,每晚很晚睡觉,电脑坏了,中病毒,没有及时更新杀毒软件,不好的例子,半个月内胖了,8,斤,意志力薄弱,每晚吃了不少量的夜宵,生锈的问题,好的例子,零件生锈了,包装破了,装钉子的箱子没有盖子,泠到了水,放入仓库的时候散落在地上,被钉子弄破了,不太好的例子,零件生锈了,包装破了,泠到了水,展开案例：库存多,库存多,原材料、,部品库存多,半成品库存多,部品种类多,将“库存多”这种状态,采用“,5Why,分析”,从人机料法环进行树状展开,备品备件多,成品多,课程回顾：,二、,5W,问题分析法解决方式,三、,5W,问题分析法应用方法,四、,5W,问题分析法案例解析,一、,5W,问题分析法简介,结束语,打破沙锅问到底,锲而不舍追根因,