腹膜透析感染并发症的处置.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PUMCH,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,腹膜透析原理,腹膜炎与出口处感染的处理,腹膜透析液的发展史,20世纪20年代,PD,已用于临床,20世纪60年代,Baxter,公司生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液,20世纪80年代,持续不卧床腹膜透析技术发展,Y,型连接管的应用,腹膜炎发病率减少,腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%,腹膜透析液的发展史,溶质和水的转运,弥散,超滤,腹膜透析的原理,小分子物质,尿素（80,D）：2,小时达到平衡,肌酐（113,D）：2,小时达到平衡,中分子物质,菊粉（50005500,D）：8,小时仅能析出45%,中分子物质持续清除，小分子物质,一定时间后清除不再增加,腹膜透析的原理,超滤,不同浓度的透析液 平均超滤液体量,(留腹4小时),1.5%100-200毫升,2.5%300-500毫升,4.25%700-800毫升,标准腹透液组成,糖,g/dL,1.5%,2.5%,4.25%,钠，,mEq/L132,钾，,mEq/L0,氯，,mEq/L95,96,102,钙，,mmol/L,1.25,1.75,镁，,mEq/L0.5,1.5,D,L-,乳酸35,40,袋容积 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0,L,Modified from Golper TA,disease of the kidney,6th ed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805,标准,Tenckhoff,直管,标准尾端卷曲管,腹膜透析通路,腹膜透析,腹透方式,根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种,根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种,白天,白天,夜晚,夜晚,白天,白天,夜晚,夜晚,交换次数，,n,持续腹膜透析处方。,A：,持续不卧床腹膜透析(,CAPD)；,B：,持续循环腹膜透析,(,CCPD)。,指南,15,每周,CAPD,的剂量（证据）：,对高转运或高平均的,CAPD,的病人，给予的腹透剂量应当是每周总,Kt/,Vurea,至少,2.0,和每周总肌酐清除,(,CCr,),至少,60 L/wk/1.73/m2,；,对低转运或低平均转运的病人，,CCr,至少,50 L/wk/1.73 m2,2000,腹膜透析原理,腹膜炎与出口处感染的处理,CAPD,腹膜炎,定义,1.,症状与体征,2.,腹透液混浊 100,wbc/ml;50%N,3.,检出致病菌,以上三条标准中符合两条诊断可成立,复发性腹膜炎,完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作,腹腔感染途径,换液过程,连接短管,腹透管,肠道,血源性,CAPD,腹膜炎感染途径,途径,致病菌,%,管腔内,表皮葡萄球菌,30-40,不动杆菌属,管周,表皮葡萄球菌与金葡菌,20-30,假单胞菌,酵母菌,肠道,Gram,阴性菌 25-30,厌氧菌,血源性 链球菌,;,结核菌,5-10,上行性,酵母菌,;,乳酸菌,2-5,腹透相关性腹膜炎初始评估,经验性治疗,抗生素,残余尿量,100,ml/day,头孢唑啉或,先锋,6,负荷1,g/,2,L，,维持250,mg/2L,负荷1,g/,2,L，,维持250,mg/2L,头孢他定,1,g/,2,L，,每天一次,1,g/,2,L，,每天一次,庆大霉素,负荷16,mg/2L,，维持,8,mg/2L,无推荐,丁胺卡那,2,mg/kg/,2,L，,每天一次,无推荐,0,hour,24-48 小时,培养结果为革兰氏阳性菌,肠球菌,金黄色葡萄球菌,其它革兰氏阳性菌,(,凝固酶阴性葡萄球菌,),停用 头孢菌素,改用,氨苄青霉素,125,mg/L,每袋，,停用头孢他定,继续使用头孢菌素加用,利福平600,mg/d p.o.,停用,头孢他定,或氨基糖甙类药物,继续使用头孢菌素,如氨苄青霉素耐药，改用,万古霉素,或克林霉素,，,如为,VRE，,考虑两者合用,如为,MRSA，,改用,万古霉素,1,g/4-7day,如为,MRSE,且临床无改善，改用,万古霉素,疗程,14,days,疗程,21,days,疗程,14,days,*同时出口处或隧道感染，考虑拔管,*,最终治疗方案的选择,-,通常根据药敏决定,24-48 小时,培养结果为革兰氏阴性菌,单一革兰氏阴性菌,绿脓杆菌,革兰氏阴性菌混合感染和/或厌氧菌,根据药敏调整抗生素,尿量 100,ml,氨基糖甙类,继续使用头孢唑啉,，,加用:,尿量 100,ml,氨曲南 负荷剂量 2,g/2L,维持剂量,500,mg/2L IP,泰能负荷剂量 1,g/,2,L,维持剂量,2,00,mg/2L IP,、复达欣1,g/,2,L，,每天一次,继续使用,头孢唑啉,和头孢他定加用甲硝唑,500,mg q 8 hours PO,IV,或直肠给药,如临床症状无改善，考虑外科干预,疗程,14,days,疗程,21,days,疗程,21,days,24-48 小时,培养阴性,继续经验性治疗,如临床症状改善,临床症状仍无改善,再行细胞计数，革兰氏染色及培养,继续使用头孢菌素+头孢他定,如培养阳性，根据药敏调整治疗方案,如果培养阴性，继续抗生素治疗，考虑是否为不常见致病菌和/或拔管,疗程 14,days,疗程,14,days,疗程,14,days,24-48 小时,培养结果为酵母菌或其它真菌,氟胞嘧啶负荷剂量 2,g PO,维持剂量,1,g PO,和氟康唑,每天 200,mg PO/IP,如耐药考虑使用依曲康唑,4-7,days,如临床改善,疗程,4-6,周,如临床无改善,拔管,拔管后继续治疗,7,天,结核性腹膜炎,表现,:,与细菌性腹膜炎相同,证据,:,结核菌培养,胸片,诊断,细胞计数,:,早期中性粒细胞/晚期淋巴细胞,分支杆菌涂片,:,检出率低,分支杆菌培养,:4-6,周,腹腔镜检查,:,有报道,可能需要暂停腹透,分子学诊断,DNA/PCR:,有报道,结核性腹膜炎,治疗,大多数病例拔管,;,有些病例成功地保留了导管,药物剂量,:,一般采用常规剂量,经验性治疗,:,高危人群,持续的无菌性腹膜炎,对一般治疗无效,现有的诊断手段无法证实为结核性腹膜炎,腹膜炎感染时拔管指征,-,顽固性,;,给予适当治疗,7,天后仍无效者,-,复发,-,真菌感染,腹膜炎的预防,教育病人采用正确的无菌技术,监督病人的操作技术并进行再培训,建立标准的规程,称职医务人员和便于运作的内部组织结构,腹膜炎并发症,超滤短期内减少,蛋白丢失增加,粘连,硬化包裹性腹膜炎,改行,HD,死亡,出口处感染,(,ESI),定义,急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物,其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长,出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管,慢性出口处感染,感染持续时间,4,周,通常可见有痂皮或血痂出现,可疑的出口处感染,出口处发红或有痂皮形成但没有明显的分泌物,部分病例可自行痊愈，部分发展为出口处感染,隧道感染,隧道处皮肤出现红肿和/或压痛,大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽,需要超声检查协助诊断,临床诊断,:,发生率,0.13,次,/,年,超声诊断,:,发生率,0.35,次,/,年,超声阴性者,:,拔管率 0%,超声阳性者,:,拔管率 50%,(,Plum AJKD 1999;23:94),出口处感染与隧道感染的治疗,已确诊的感染必需使用抗生素,疗程至少2周,可疑的出口处感染局部使用抗生素,增加出口感染处的清洗次数,持续感染特别是出现腹膜炎时可考虑拔管,Gokal et al PDI 1998;18:11-33,出口处感染的诊治,0 小时,革兰氏阴性菌,48-72小时,1 周,革兰氏阳性菌,开始,口服耐青霉素酶青霉素或,口服第一代头孢菌素类药物,开始,Ciprofloxacin 500 mg BID PO,根据培养药敏调整抗生素,如无改善,加用,Rifampin 600 mg/day PO,如为假单胞菌且无临床改善,加用第二种口服抗生素,再评估,感染治愈,停止,治疗,症状改善,继续治疗,2,周,并再评估,无改善,考虑导管重整/拔管,2 周,出口处脓性分泌物,革兰氏染色,/,培养,出口处感染的拔管,如为金黄色葡萄球菌或假单胞菌感染，且伴有腹膜炎，经抗生素治疗仍无改善,应予拔管,难治性隧道感染可增加腹膜炎的发生危险性，因而一旦出现应予拔管,出口处护理,总结,最好由外科医生,内科医生和护士共同制定出明确的出口处处理方案,围手术期处理相当关键,-,避免外伤,牵拉和感染,积极地治疗出口处感染,每次门诊随访和有异常症状时都应进行出口处检查,病例,1,女性患者，30岁，因,SLE,导致,ESRD,接受,CAPD,治疗,因在12个月内发生第3次金黄色葡萄球菌腹膜炎而就诊,治疗2天后透出液依然混浊，且出口处出现脓性分泌物,CAPD,治疗4个月时发生第一次腹膜炎 无合并出口处感染 疗效佳,8,个月后发生第二次腹膜炎，伴有出口处感染，但疗效佳,应采取什么紧急处理措施,?,后期处理措施有哪些,?,紧急处理,对于金黄色葡萄球菌感染最好使用二联抗菌方案，如头孢唑啉或万古霉素与利福平联用,如72小时内症状无改善，立即拔管,后期处理,如未拔管，可选择性予以换管,检查鼻腔是否携带金葡菌,持续或定期于鼻腔内或出口处使用莫匹罗星,病例,2,女性患者，44岁，,CAPD 4 x 2 L,治疗12个月，发生出口处感染，培养结果为铜绿色假单胞菌，没有并发症,口服环丙沙星,250,mg qd，,共2周，症状明显改善,6,周后，患者发生腹膜炎，用万古霉素和妥布霉素治疗,2,天后，症状没有改善，培养结果为铜绿色假单胞菌,你对患者初次的出口处感染的处理有什么看法？现在应该如何治疗？,答案,假单胞菌出口处感染通常应使用二联抗菌疗法（其中一种经常非肠道给药），疗程至少4周，例如环丙沙星口服+,Ceftazidime,腹腔内给药或氨基糖甙类腹腔内给药，根据药敏结果而定,复发性假单胞菌感染预后不良。给予二联抗生素，安排立即拔管,防止感染,遵守医嘱,谢谢,腹膜透析优点,生物相容性好,操作简单,家中进行,生活质量高,缓慢均衡清除水份，心血管系统影响小,保护残存肾功能,无需血管通路及穿刺，无需使用肝素,保护患者的视力,腹透有利于节省医疗资源和费用,CAPD,HD,腹膜透析和血液透析对小分子毒素清除的比较,血液透析与腹膜透析,生存率,血液透析和腹膜透析的患者相比较，存活率无差异,JASN,15:,S2,5-29,200,4,血液透析与腹膜透析,生存率,主要死亡原因是心血管疾病,生存率与年龄、有无心脏并发症及营养状况和透析充分性相关,JASN,15:,S2,5-29,200,4,Fenton SA,CANUSA,Agawal,Burkart&Russell ASN 2001,Follow-up months,Probability(%),血液透析与腹膜透析,生存率,纠正了合并症,血液透析与腹膜透析,的生存率,(1993-1997),USRDS:2004 ADR.AJKD 45(Suppl 1):S121,2005,北京协和医院透析患者生存率,1993,年,1,月,2005,年,12,月在北京协和医院进行长期维持性透析的患者,589,例(,HD=456,例,PD=133,例),血液透析患者和腹膜透析患者的生存率相比无显著性差异,u=0.056,，,p=0.8124,北京协和医院透析患者生存率,血透患者,1,年生存率为,85.87%,，,5,年生存率为,62.76%,，,10,年生存率为,30.1%,腹透患者,1,年生存率为,87.27%,，,5,年生存率为,40.27%,，,10,年生存率为,14.41%,北京协和医院血液透析和腹膜透析患者生存率曲线的比较,小结,透析方式的选择最重要的是尊重病人意愿，其它因素:临床预后、病人条件也要考虑,腹透病人的临床预后和血透相似或者更好,腹膜透析中心（爱心小屋）,肾内科腹膜透析中心成立于,1996,年，现腹膜透析患者,90,余人，占肾内科所有透析患者的,1/3,，管理质量优良，腹膜中心患者感染率和掉队率为北京市最低。,中心位于东院老楼,7,楼,1,，西院新病房楼,5,层，电话,010-65295059,，,010-88068859,。,腹膜透析尿素清除指数(,KT/V),KT/V,是一个监测腹膜透析溶质清除的指数.,残余肾清除,KrT/V,腹膜清除,KpT/V,KT,为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式计算,尿肌酐(,mmol/L),血肌酐(,mmol/L),尿尿素氮(,mmol/L),血尿素氮(,mmol/L),尿量(,L/,天,),残肾,Ccr=,7,尿量(,L/,天,),7,腹透,Ccr=,透出液肌酐(,mmol/L),血肌酐(,mmol/L),透出量(,L/,天,),7,每周总,Ccr=（,残肾,Ccr+,腹透,Ccr）,标准化,Ccr(L/W1.73m,2,BSA)=,每周总,Ccr1.73,实际体表面积,腹膜透析肌酐清除率（,CCr）,腹膜透析适应症,急慢性肾功能衰竭,非肾脏病领域:,心衰、重症胰腺炎、,肝昏迷、药物中毒等,腹膜透析尤其适用于,老年患者或儿科患者,合并心血管疾病者,合并糖尿病者,合并感染者(,HIV),无法耐受或无条件进行血液透析者,绝对禁忌症很少,腹部病变：,多发腹膜粘连、严重腹膜纤维化,严重腹腔和胸腔有交通,肠道活动性炎症性疾病,