乳腺癌的治疗.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,陈晓旭（1965.10.292007.5.13）红颜薄命,。,阿桑 1975年2月2009年4月,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,乳腺癌的预防,1,2,3,减少致癌因素,加强高危人群的预防,重视肿瘤筛查,乳腺癌的治疗,Breast Cancer Treatment,手术治疗,Surgical Treatment,化疗,Chemotherapy,放疗,Radiation,内分泌治疗,Endocrine,靶向治疗,Target Treatment,其他治疗,Others,Guideline Development Comparison,NCCN Guideline,ASCO Guideline,St Gallen Consensus,Methodology,Evidence-based consensus,Evidence-based(consensus),(Evidence-based)consensus,Coverage,Comprehensive,Focused,Early disease,COI disclosure,Yes,Yes,No,Frequency of updates,Yearly,As needed,Every 2 years,Advocate representative,Yes,Usually,No,乳腺癌的外科治疗,Surgical Treatment,扩大根治术 Extensive Mastectomy,乳癌根治术 Radical Mastectomy,保乳手术 Breast Conservation,前哨淋巴结活检 Sentinel Lymph Node Biopsy,改良根治术 Modified Mastectomy,乳腺癌辅助治疗的进展,1960s 1970s 1980s 1990s 2000 2002 2003,Surgery,CMF,1,Anthracyclines,AC,2,CAF,3,FEC,4,Dose,5,6,CEF120,7,15,FEC100,8,EC,9,Meta-analysis,12,Taxanes,10,11,13,DI,14,Sequence,Biologics,1 Bonadonna 1976,2 B-15,B-23 1990,2000,3 SECSG 1994,4 Coombes 1996,5 Bonadonna 1995,6 Wood 1994,7 MA-05 1998,8 FASG 2001,9 Belgium 2001,10 CALGB 2000,11 B-28 2000,12 EBCTCG 1998,2000,13 TAC vs FAC,14 CALGB 9741,15 MA.05 10 years!,哪些病人需要化疗？,1990-2005,复发转移风险决定辅助治疗选择,2005-2010,治疗反应性决定辅助治疗选择,2010,以后 肿瘤分子特性决定辅助治疗选择,危险分类,低度危险,淋巴结阴性并且包含以下所有特征,pT2cm,，并且,（组织学和,/,或核分级）,I,级，并且,无肿瘤周围,广泛,脉管浸润，并且,ER,和,/,或,PR,表达，,并且,HER2/neu,基因既不过表达也不扩增，并且,年龄,35,岁,危险分类,中度危险,淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征,PT2cm,，或,（组织学和,/,或核分级）,2-3,级，或,肿瘤周围,广泛,脉管浸润，或,ER,和,PR,表达缺失，,或,HER2/neu,基因过表达或扩增，或,年龄,35,岁,淋巴结,1-3,个阳性，并且,ER,和,/,或,PR,表达，并且,HER2/neu,基因既不过表达也不扩增,危险分类,高度危险,淋巴结,1-3,个阳性，,并且,ER,和,PR,表达缺失，,或,HER2/neu,基因过表达或扩增,淋巴结,4,个以上阳性,St.Gallen 2007 Risk Category,Low,Intermediate,High,T2&,G1&,ER a/o PR+&,T2 or,G23 or,ER&PR-or,Node+(13)&,ER&PR-,&HER2+,Node+,4,HER2+or,Age1.0cm 化疗（管状癌和粘液癌3 cm）,Her-2(-),肿瘤 0.6-1.0cm 不良预后、肿瘤1.0cm考虑化疗,21基因检测决定是否化疗,若激素受体阴性,肿瘤1.0cm 化疗,肿瘤 0.6-1.0cm 或肿瘤0.5cm伴淋巴结微浸润考虑化疗,3大乳腺癌研究被用于选择21基因组,16 种肿瘤相关基因和5 种参照基因,RT-PCR,检测效果最佳、预测能力最强,增殖,Ki-67,STK15,Survivin,Cyclin B1,MYBL2,雌激素,ER,PR,Bcl2,SCUBE2,侵袭性,Stromolysin 3,Cathepsin L2,HER2,GRB7,HER2,BAG1,GSTM1,参照基因,Beta-actin,GAPDH,RPLPO,GUS,TFRC,CD68,复发评分(RS)计算法,范围:0-100,RS=+0.47 x HER2 组评分,-0.34 x ER 组评分,+1.04 x 增殖组评分,+0.10 x 侵袭组评分,+0.05 x CD68,-0.08 x GSTM1,-0.07 x BAG1,分类,复发评分（RS）,低危,18,中危,18 且 31,高危,31,化疗的最大获益见于高危复发评分组,乳腺癌辅助化疗方案,非赫赛汀联合方案,FAC/CAF FEC/CEF,AC,EC,TAC,A CMF,E CMF,AC4+P4,A TC,FEC T,TC,赫赛汀联合方案,AC TH,DH FEC,TCH,化疗,H,AC DH,注意事项,不建议减少化疗周期数,调整剂量时一般不得低于推荐剂量的,85%,化疗结束后再行内分泌治疗,来自,TAM,而非,AIs,的经验,在我国临床实践中，用同等剂量吡喃阿霉素,(THP),代替普通阿霉素也是可行的,内分泌反应性分类,高内分泌反应,大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达,不完全内分泌反应,有激素受体表达但表达水平较低，或,ER,或,PR,阴性,内分泌无反应,无可检测到的激素受体水平表达,内分泌治疗药物,部分抗雌激素药物,-,选择性,雌激素受体调节剂,他莫昔芬,托瑞米芬,芳香化酶抑制剂,非甾体类：,阿那曲唑,，,来曲唑,甾体类：依西美坦,雌激素受体,抑制剂,氟维司群,LHRH,类似物,戈舍瑞林,孕激素,甲地孕酮,哈里森肿瘤学手册.人民军医出版社2010年9月第一版,.,内分泌治疗的发展,ATAC,试验（,9366,例）,TAM5,年,vs,阿那曲唑,5,年,vs,TAM,联合阿那曲唑,5,年,国际乳腺癌协作组（,BIG,）,1-98,试验（,8028,例）,TAM5,年,vs,来曲唑,5,年,vs,TAM2,年 来曲唑,3,年,vs,来曲唑,2,年,TAM3,年,内分泌治疗的发展,MA.17,试验（,5187,例）,安慰剂组,TAM5,年,来曲唑,国际依西美坦组（,IES,）试验（,3224,例）,TAM2-3,年,TAM(2-3,年,),依西美坦,2-3,年,内分泌治疗和EGF,TAM,的疗效,CYP2D6,改变,活性代谢产物改变,疗效改变,有些选择性,5,羟色氨再摄取抑制剂抗抑郁药物（,SSRI,）可以影响,TAM,的代谢,不同,AI,间的比较,副作用显著不同,正在进行的临床试验：,MA-27,FACE,绝经前患者的内分泌治疗,专家组认可：,TAM+,卵巢功能抑制,/,单纯,TAM,计划妊娠者可考虑单纯卵巢功能抑制,专家组强烈,赞同,GnRHa,用于,卵巢功能抑制,绝大多数专家反对放疗去势,部分专家认可根据疾病的类型,和患者意愿选择去势手段,小部分患者应用,GnRHa,难以完全,抑制卵巢功能,绝经后患者的内分泌治疗,部分患者可选用单纯,5-yr TAM,AI,使用的策略,2-3yr,TAMAI,起始,AI,很少部分专家：计划使用,5yr TAM,AI,专家组支持,5yr TAM,的,淋巴结阳性,患者再接受,AI,治疗,高危或,HER2,阳性患者起始,AI,多数专家：接受,SSRI,治疗的患者起始,AI,绝经后患者的内分泌治疗(II),专家组明确倾向化疗和内分泌治疗的序贯应用,内分泌治疗的合理时间为,5-10,年,大部分专家：监测年轻、绝经后、,AI,治疗患者的卵巢功能抑制情况,AI,治疗前检测骨矿物质密度,应用,Vit,D,、加强锻炼以减少骨缺失,降低治疗相关并发症,个人体会,术式的演进，源于观念的改变与更新,综合治疗最为重要,规范化治疗是成败的关键,预计将出现几种手术并存，治愈与生活质量兼顾的个体化治疗模式,乳腺外科在综合治疗中不断寻找自己的位置和作用，与时俱进,小 结,外科医生是乳腺癌治疗的排头兵,外科治疗日臻完善，手术范围日益缩小,病人受益越来越大,疗效逐步改善,个体化治疗正在深入人心,问题与思考,局部晚期乳,腺癌的治疗,新辅助治疗在乳腺癌治疗中的地位,保乳保腋窝患者术后效果,历史往往是这样前进的:,人们用一些不易察觉的谬误,纠正那些显而易见的谬误。,欢迎指导！,