睡眠呼吸暂停综合症(打鼾).ppt

打鼾是一种常见的睡眠疾病打鼾是一种常见的睡眠疾病祈福医院呼吸科 龚彩霞1 1.一、概述一、概述日常生活中我们看到很多人睡觉时打鼾，日常生活中我们看到很多人睡觉时打鼾，认为是睡得很香。认为是睡得很香。但当睡眠时打鼾伴呼吸暂停和呼吸表但当睡眠时打鼾伴呼吸暂停和呼吸表浅，出现了浅，出现了反复低氧血症时，可能患有疾病反复低氧血症时，可能患有疾病睡眠呼吸暂停综合症。睡眠呼吸暂停综合症。2 2.3 3.睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症什么是什么是睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症？睡眠时打鼾，同时伴有呼吸暂停和呼吸睡眠时打鼾，同时伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复低氧血症，伴有高碳酸血表浅，夜间反复低氧血症，伴有高碳酸血症和睡眠结构紊乱，致白天嗜睡，出现心症和睡眠结构紊乱，致白天嗜睡，出现心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响生活质量和寿命。响生活质量和寿命。4 4.5 5.睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合症症在在成成年年人人中中的的患患病病率为率为4%左右。左右。是多种全身疾患的独立危险因素。是多种全身疾患的独立危险因素。目目前前很很多多人人对对其其缺缺乏乏足足够够的的认认识识。临临床床诊诊治不够规范治不够规范。6 6.相关术语相关术语1、睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停(SA)：睡睡眠眠过过程程中中口口鼻鼻呼呼吸吸气气流均停止流均停止10秒以上；秒以上；2、低低通通气气：睡睡眠眠过过程程中中呼呼吸吸气气流流强强度度（幅幅度度）较较基基础础水水平平降降低低50%以以上上并并伴伴有有血血氧氧饱饱和和度度（SaO2）较基础水平下降）较基础水平下降4%；3、睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合症症：每每夜夜七七小小时时睡睡眠眠过过程程中中呼呼吸吸暂暂停停及及低低通通气气反反复复发发作作在在30次次以以上上，或或睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停低低通通气气指指数数（AHI，）5次次/小小时时；白白天有症状天有症状.7 7.二、二、发病的原因和主要危险因发病的原因和主要危险因素素1、肥肥胖胖：体体重重超超过过标标准准体体重重的的20%或或以以上上，体体 重重 指指 数数（Bodymassindex,BMI）25kg/；（体体重重（kg）/身身高高2(m2)2、年年龄龄：成成年年后后随随年年龄龄增增长长患患病病率率增增加加；女女性性绝绝经经期期后后患患病病者者增增多多，70岁岁以以后后患患病率趋于稳定；病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；、性别：男性患病者明显多于女性；8 8.二、二、发病的原因和主要危险因素发病的原因和主要危险因素4、上气道解剖异常：、上气道解剖异常：包包括括鼻鼻腔腔阻阻塞塞（鼻鼻中中隔隔偏偏曲曲、鼻鼻甲甲肥肥大大、鼻鼻息息肉肉、鼻鼻部部肿肿瘤瘤等等）、以以上上扁扁桃桃体体肥肥大大、软软腭腭松松弛弛、悬悬雍雍垂垂过过长长、过过粗粗、咽咽腔腔狭狭窄窄、咽咽部部肿肿瘤瘤、咽咽腔腔粘粘膜膜肥肥厚厚、舌舌体体肥肥大大、舌舌根根后后坠坠、下下颌颌后后缩缩、颞颞颌颌关关节功能障碍及小颌畸形等；节功能障碍及小颌畸形等；9 9.1010.5、家族史；、家族史；6、长期大量饮酒和、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物或服用镇静催眠药物7、长期重度吸烟；、长期重度吸烟；8、其其它它相相关关疾疾病病：包包括括甲甲状状腺腺功功能能低低下下、肢肢端端肥肥大大症症、垂垂体体功功能能减减退退、淀淀粉粉样样变变性性、声声带带麻麻痹痹、其其他他神神经经肌肌肉肉疾疾患患（如如帕帕金金森森氏氏病病）、长期胃食管返流等。、长期胃食管返流等。1111.肥胖（肥胖（标准体重标准体重20%）颈短粗）颈短粗软腭下垂软腭下垂重度扁桃体肥大重度扁桃体肥大腺样体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗悬雍垂过长、增粗咽腔狭小咽腔狭小小颌畸形、小颌畸形、下颌退缩下颌退缩甲状腺功能低下甲状腺功能低下舌体肥大舌体肥大舌根后坠舌根后坠咽部肿瘤咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥大鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤肢端肥大肢端肥大垂体功能减退垂体功能减退胃食管返流胃食管返流1212.三、三、临床表现临床表现夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及夜间睡眠过程中，打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，自觉憋气。觉憋气。夜尿增多，夜尿增多，晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；晨起头痛，白天嗜睡明显，记忆力下降；可能合并高血压、冠心病、肺心病、中风等心可能合并高血压、冠心病、肺心病、中风等心脑血管病变。脑血管病变。进行性体重增加。进行性体重增加。严重者出现心理、智能、行为异常。严重者出现心理、智能、行为异常。1313.1、初筛诊断仪检查、初筛诊断仪检查2、多导睡眠图（、多导睡眠图（PSG）监测）监测3、嗜睡程度的评价、嗜睡程度的评价四、主要实验室检测方法四、主要实验室检测方法1414.1515.1616.表表表表1Epworth1Epworth嗜睡量表嗜睡量表嗜睡量表嗜睡量表 1717.对打鼾程度的评价对打鼾程度的评价轻度打鼾轻度打鼾较正常人呼吸声音粗重较正常人呼吸声音粗重中等度打鼾中等度打鼾鼾声响亮程度大于普通人鼾声响亮程度大于普通人说话声音说话声音重度打鼾重度打鼾鼾声响亮以至同一房间的人鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡无法入睡1818.五、诊断流程五、诊断流程具有危险因素的人群具有危险因素的人群典型的症状（打鼾、夜间呼吸不规律、呼吸暂停、白天嗜睡等）典型的症状（打鼾、夜间呼吸不规律、呼吸暂停、白天嗜睡等）体格检查有肥胖、短颈或明显的颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常体格检查有肥胖、短颈或明显的颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常白天嗜睡的评价（白天嗜睡的评价（ESS评分）评分）ESS评分评分9分分ESS评分评分9分分进行进行PSG监测监测AHI20次次/小时小时进行初筛仪的检查进行初筛仪的检查根据根据PSG结果进行分度和分型结果进行分度和分型图图1临床诊断流程临床诊断流程1919.表2 SAHS的病情分度AHI作为主要判断标准，夜间最低作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。作为参考。2020.六、睡眠呼吸障碍对全身各六、睡眠呼吸障碍对全身各系统的影响系统的影响2121.(一一)、睡眠呼吸暂停对心血管、睡眠呼吸暂停对心血管系统的损害系统的损害对对心心血血管管系系统统的的损损害害最最为为明明显显，是是高高血血压压、冠冠心心病病的的独独立立危危险险因因素素，导导致致心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗塞塞、心心衰衰、心心律律失失常常和和夜夜间间猝死猝死2222.1、与高血压的关系、与高血压的关系 目前已明确呼吸暂停是肥胖、年龄、遗传、目前已明确呼吸暂停是肥胖、年龄、遗传、吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险因素。它与高血压之间不仅存在相关关系，因素。它与高血压之间不仅存在相关关系，而且是因果关系。而且是因果关系。流行病学研究结果表明在睡眠呼吸暂停综流行病学研究结果表明在睡眠呼吸暂停综合症患者中高血压患病率为合症患者中高血压患病率为5080%，一般人群中高血压患病率通常为一般人群中高血压患病率通常为1020。2323.重度睡眠呼吸暂停综合症患者中重度睡眠呼吸暂停综合症患者中50%患有冠心病，患有冠心病，近近30%的患者在夜间睡眠过程中出现心肌缺血，尤的患者在夜间睡眠过程中出现心肌缺血，尤其是在其是在REM睡眠时相。睡眠时相。PekerP等研究结果显示患有睡眠呼吸暂停综合症等研究结果显示患有睡眠呼吸暂停综合症的患者在的患者在5年随访期间死于心肌梗死和中风的机率年随访期间死于心肌梗死和中风的机率（37.5%）显著高于对照组（无）显著高于对照组（无OSAHS,9.3%）。）。2、与冠心病的关系、与冠心病的关系2424.3、睡眠呼吸暂停与心律失常和心衰、睡眠呼吸暂停与心律失常和心衰80%80%患者出现心动过缓，室性早搏发生率患者出现心动过缓，室性早搏发生率为为57%-74%57%-74%。10%10%以上患者可发生以上患者可发生度房室度房室传导阻滞。当传导阻滞。当SaO260%SaO260%时即可出现频繁的时即可出现频繁的早搏。据协和医院报告早搏。据协和医院报告146146例患者中例患者中56.2%56.2%发生心律失常，包括早搏、心动过速、房发生心律失常，包括早搏、心动过速、房室传导阻滞等。室传导阻滞等。CHF中中40%-60%合并睡眠呼吸障碍。主要合并睡眠呼吸障碍。主要为中枢性睡眠呼吸暂停为中枢性睡眠呼吸暂停。2525.（二）、睡眠呼吸暂停对脑血（二）、睡眠呼吸暂停对脑血管和中枢神经系统损害管和中枢神经系统损害2626.1、睡眠呼吸暂停与脑中风、睡眠呼吸暂停与脑中风睡眠呼吸暂停患者脑动脉硬化，血液粘睡眠呼吸暂停患者脑动脉硬化，血液粘度增高，低氧时血小板聚集性增强，加度增高，低氧时血小板聚集性增强，加之脑血流缓慢，易发生夜间缺血性脑中之脑血流缓慢，易发生夜间缺血性脑中风。风。夜夜间间血血压压升升高高，颅颅内内压压增增高高而而出出现现脑脑出出血。血。鼾鼾症症是是缺缺血血性性脑脑中中风风的的一一种种危危险险因因素素，若伴有呼吸暂停，这种相关性更显著。若伴有呼吸暂停，这种相关性更显著。2727.2、睡眠呼吸暂停与痴呆症、睡眠呼吸暂停与痴呆症96老老年年睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停患患者者有有不不同同程程度度的的痴痴呆呆，认认为为是是与与呼呼吸吸暂暂停停，严严重重低低氧氧血血症症导导致致大大脑脑半半球球特特别别是是皮皮层层和和皮皮层层下下功能的损害有关。功能的损害有关。儿儿童童可可因因长长期期睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停，影影响响智智力力发发育育，反反应应迟迟钝钝，记记忆忆力力下下降降而而出出现现痴痴呆症。呆症。2828.3、睡眠呼吸暂停与神经精神异常、睡眠呼吸暂停与神经精神异常因低氧血症引起运动兴奋性增强：因低氧血症引起运动兴奋性增强：睡眠中惊叫、躁动、不安腿综合征。睡眠中惊叫、躁动、不安腿综合征。睡眠呼吸暂停可引起躁狂症和抑郁症：睡眠呼吸暂停可引起躁狂症和抑郁症：语言功能障碍、口齿不清、晨间头痛、白语言功能障碍、口齿不清、晨间头痛、白天嗜睡、行为改变、性格异常。天嗜睡、行为改变、性格异常。2929.4、诱发癫痫、诱发癫痫睡睡眠眠中中反反复复觉觉醒醒，夜夜间间辗辗转转不不安安，易诱发癫痫。易诱发癫痫。3030.(三三)、睡眠呼吸暂停对呼吸系、睡眠呼吸暂停对呼吸系统的损害统的损害3131.1、睡眠呼吸暂停与呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停与呼吸衰竭睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停患患者者呼呼吸吸中中枢枢和和呼呼吸吸肌肌功功能能失失调调，肺肺通通气气功功能能下下降降，出出现现严严重重呼呼吸吸困困难难症症状状和和体体征征，如如紫紫绀绀、抽抽搐搐、肺肺水水肿肿、低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症，呼呼吸吸暂暂停停时时间间过过长，可出现急性呼吸衰竭。长，可出现急性呼吸衰竭。3232.2、睡眠呼吸暂停与夜间哮喘、睡眠呼吸暂停与夜间哮喘睡眠呼吸暂停并发夜间哮喘。睡眠呼吸暂停并发夜间哮喘。哮喘发作之前常有严重打鼾和呼吸暂停。哮喘发作之前常有严重打鼾和呼吸暂停。3333.3、睡眠呼吸暂停与肺心病、睡眠呼吸暂停与肺心病睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停患患者者不不但但睡睡眠眠时时肺肺动动脉脉压压升升高高，白白天天亦亦升升高高，肺肺功功能能、肺肺动动脉脉高高压压与与PaO2和和PaCO2显显著著相相关关。长长期期肺肺动动脉脉高高压压可引起右心室肥厚而致肺心病。可引起右心室肥厚而致肺心病。重叠综合症重叠综合症（慢阻肺并睡眠呼吸暂停）慢阻肺并睡眠呼吸暂停）3434.(四四)、睡眠呼吸暂停对内、睡眠呼吸暂停对内分泌和性功能影响分泌和性功能影响3535.1、睡眠呼吸暂停与糖尿病、睡眠呼吸暂停与糖尿病睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停患患者者可可引引起起糖糖代代谢谢紊紊乱乱，糖糖耐耐量量降降低低，从从而而发发生生非非胰胰岛岛素素依依赖赖型型糖糖尿尿病。胰岛素抵抗。病。胰岛素抵抗。机理机理1.呼吸暂停引起低氧、肝糖原释放增多，呼吸暂停引起低氧、肝糖原释放增多，糖的无氧酵解增多；糖的无氧酵解增多；2.胰岛素抗体阳性增多；胰岛素抗体阳性增多；3.肥胖使胰岛素功能相对不足等。肥胖使胰岛素功能相对不足等。3636.(五五)、睡眠呼吸暂停对肾、睡眠呼吸暂停对肾脏、血液系统、消化系统脏、血液系统、消化系统等影响等影响3737.（六）、睡眠呼吸暂停对生活（六）、睡眠呼吸暂停对生活和工作质量的影响和工作质量的影响3838.睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停患患者者睡睡眠眠质质量量较较差差，有有效效睡睡眠眠减减少少，白白天天嗜嗜睡睡：驾驾车车时时常常因因打打瞌瞌睡睡而而出出现现车车祸祸，可可造造成成严严重重的的自自身身和和他他人人伤伤亡亡，给社会带来很大危害。给社会带来很大危害。Findley研研究究报报告告睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停驾驾驶驶员员车车祸祸发发生生率率，是是无无睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停驾驾驶驶员员的的7倍倍。因因打打瞌瞌睡睡而而造造成成车车祸祸的的死死亡亡率率却却占占交交通事故死亡率的通事故死亡率的83。3939.4040.高血压（特点为晨起血压高血压（特点为晨起血压升高）升高）冠心病、夜间心绞痛冠心病、夜间心绞痛可致猝死可致猝死心梗心梗、心律失常、心律失常心衰心衰糖尿病糖尿病脑中风脑中风癫痫发作、痴呆症癫痫发作、痴呆症、神经衰弱、神经衰弱神经、精神异常神经、精神异常肺肺动动脉脉高高压压、肺肺心心病病（重重叠叠综综合合征征）呼吸衰竭，呼吸衰竭，夜间哮喘，夜间哮喘，RBC升高，血液粘滞升高，血液粘滞肾功能损害，遗尿、性功能障碍肾功能损害，遗尿、性功能障碍胃食管返流胃食管返流甲状腺功能低下甲状腺功能低下肢肢端端肥肥大大症症、生生长长激激素素分分泌泌减减少少小小儿发育延迟儿发育延迟记记忆忆力力学学习习成成绩绩工工作作效效率率留留级退学级退学交通事故交通事故4141.七、七、治疗治疗1，一般治疗：，一般治疗：1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重可引起或加重OSAHS的药物；的药物；3）侧卧位睡眠；）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。）白天避免过度劳累。4242.2、口腔矫治器、口腔矫治器适适用用于于：单单纯纯鼾鼾症症及及轻轻度度的的OSAHS患患者者（AHI15次次/小小时时），特特别别是是有有下下颌颌后后缩缩者者。对对于于不不能能耐耐受受CPAP、不不能能手手术术或或手手术效果不佳者可以试用。术效果不佳者可以试用。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。优点：无创伤、价格低；优点：无创伤、价格低；缺缺点点：由由于于矫矫正正器器性性能能不不同同及及不不同同患患者者的耐受情况不同、效果也不同。的耐受情况不同、效果也不同。4343.3、气道内正压通气治疗、气道内正压通气治疗持持续续气气道道正正压压通通气气（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和和双双水水平平气气道道正正 压压 通通 气气（Bi-level positive airwaypressure，BiPAP），以以经经口口鼻鼻CPAP最最为为常常用用。如如合合并并COPD即即为为重重叠叠综综合合征征，有有条条件者可用件者可用BiPAP。4444.4545.4646.4、外科治疗外科治疗条条 件件 许许 可可 时时，应应 按按“两两 步步 走走”的的 方方 式式。如图如图2所示。所示。4747.术前诊断（术前诊断（PSG监测）监测）术前评价（包括体格检查、术前评价（包括体格检查、X线头影测量、纤维喉镜检查等）线头影测量、纤维喉镜检查等）择期手术（根据阻塞部位不同而定）择期手术（根据阻塞部位不同而定）扁桃体扁桃体悬雍垂腭咽悬雍垂腭咽悬雍垂腭咽成形术悬雍垂腭咽成形术+下颌下颌颌前部截骨、舌骨肌切颌前部截骨、舌骨肌切切除术切除术成形术成形术前部截骨、舌骨肌切断前部截骨、舌骨肌切断断及舌骨悬吊术断及舌骨悬吊术（单纯口咽部狭窄）（单纯口咽部狭窄）（口咽及下咽部狭窄）（口咽及下咽部狭窄）（单纯下咽部狭窄）（单纯下咽部狭窄）术后术后6个月进行个月进行PSG复查，复查，I期手术失败者期手术失败者II期手术下颌及上颌前徙术期手术下颌及上颌前徙术4848.5、合并症的治疗、合并症的治疗合并高血压者应控制血压；合并高血压者应控制血压；合合并并冠冠心心病病者者应应予予扩扩冠冠治治疗疗及及其其它它对对症症治疗。治疗。4949.5050.