抗栓治疗出血并发症防治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗栓治疗出血并发症防治进展,北京大学第一医院,刘梅林,抗栓治疗策略,-,平衡,抗栓,治疗策略,ESC,指南中出血分级标准,TIMI,出血分级标准,大出血,颅内出血或,临床可见出血,(,包括影像学,),，伴血红蛋白浓度下降,5g/dL,小出血,临床可见出血,(,包括影像学,),，伴血红蛋白浓度下降,3-5g/dL,轻微出血,临床可见出血,(,包括影像学,),，伴血红蛋白浓度下降,3g/dL,GUSTO,出血分级标准,严重或威胁,生命的出血,颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血,中度出血,需要输血，但不导致血流动力学受损的出血,轻微出血,不符合严重和中度出血标准的出血,2007 ESC Guidelines for the,Mangement,of NSTE-ACS,各大临床研究大出血发生率,患者比例,(%),Rao,SV,et al.European Heart Journal 2007;28:1193-1204,GRACE,（,Global,Registry of Acute Coronary Events,),：大出血事件显著增加,ACS,患者死亡率,院内死亡患者比例,(%),*,p0.001,全部,ACS,不稳定性心绞痛,NSTEMI,STEMI,*,*,*,*,Moscucci,M et,et al.,Eur,Heart J 2003;24:1815-1823,N=24045,出血事件显著增加患者,30,天死亡风险,(OASIS,注册,/OASIS-2,及,CURE),John W.,Eikelboom,et al.,Circulation 2006;114:774-782,风险,5,倍,P0.0001,出血患者,未出血患者,30,天死亡率,(%),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(,天,),患者例数,未出血,出血,N=34146,输血,ACS,患者,30,天累积死亡率显著增加,时序检验,P0.001,输血,未输血,输血,2398 2356 2317 2274 2237 2221 2189,未输血,21684 21408 21248 21162 21102 21062 20884,30,天累积死亡率,患者数,Sunil V.,Rao,et al.JAMA.2004;292(13):1555-1562,ACS,患者出血危险因素多变量模型分析,变量,校正比值比,P,值,年龄,(,每递增,10,岁,),1.28,0.0001,女性,1.43,0.0001,肾功能不全病史,1.48,0.0004,出血史,2.83,0.0001,单用,GP,IIb/IIIa拮抗剂,1.93,0.0001,PCI,1.63,50,）,正确评估肾功能,肾功能检测,英文缩写,缺点,血清肌酐,Scr,太晚,内生肌酐清除率,Ccr,不精确,同位素肾小球滤过滤,GFR,价格高,eGFR,(,肾小球滤过率估值,),eGFR,按,MDRD,公式计算：,eGFR(ml/min/1.73m2)=,170(Scr)0.999(,年龄,),0.176(,白蛋白,),0.318(0.762,女性,),(1.180,黑人,),肾功能不全患者使用肝素需注意蓄积效应,普通肝素清除途径：,大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除,肾脏清除,LMWH,主要通过肾脏清除，分子量越小，越依赖肾脏清楚,肾功能不全时，,GFR,导致,LMWH,不易被清除，在体内产生“蓄积效应”,“蓄积效应”引发,LMWH,的安全性问题,肾脏受损,LMWH,蓄积,出血增加,Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005,Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2006;118:409-416,对肾功能不全患者使用,LMWH,的建议,监测抗,Xa,水平：,皮下注射,LMWH 4,小时后监测：,抗,Xa,水平目标值为,0.6-1.0 IU/,mL,抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝。对于严重肾功能不全,(GFR65,岁患者和,897,名,75,岁患者的临床研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年轻人无差异,消化道出血的高危患者,监测血常规及便潜血,教育患者关注自己的大便性状,发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量,加强监测，积极治疗,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血,(,CAPRIE,研究的不良反应,),有事件的患者百分数（,%,）,阿司匹林,(325 mg/,日,),波立维,(75 mg/,日,),颅内出血,1,胃肠道出血,1,胃肠道溃疡,2,消化不良,/,恶心,/,呕吐,1,腹泻,1,皮疹,1,中性粒细胞减少,1,0.49,2.66*,1.15*,17.59*,3.36,4.61,0.17,0.35,1.99,0.68,15.01,4.46*,6.02*,0.10,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.,2.Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets,US Food and Drug Administration,Nov 1997,page 12.,*,p,0.05,191,255,300,0,50,100,150,200,250,波立维,阿司匹林,因胃肠道出血事件住院,胃肠道出血,患者数,104,71,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血,(,CAPRIE,研究,:,出血事件,),阿司匹林组胃肠道出血更多见,(,p,0.002),CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.,Prescribing information for,clopidogrel,bisulfate tablets,US Food and Drug Administration,Nov 1997.,出血并发症的防治措施,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血,(,基于,CAPRIE,研究,),输血治疗,停用抗栓药物,合理应用小剂量阿司匹林,历史悠久,出血的绝对风险低,有总计约,100,000,例心血管高危人群心血管事件一级预防循证医学证据（,BMD,、,HOT,、,PPP,、,PHS,、,TPT,、,WHS,、,J-PAD,研究）,最佳剂量,75-150mg/d,AHA,推荐,10,年心血管风险大于等于,10%,的患者口服低剂量的阿司匹林,CAPRIE,研究中氯吡格雷（与,325mg/d,阿司匹林比较）的疗效和安全性需要进一步评估,防治出血并发症新观点,一项病例对照研究连续入选,2777,例上消化道出血的患者和,5532,例对照，发现非阿司匹林抗血小板药物（氯吡格雷、抵克立得）的上消化道出血风险（校正,RR 2.8,；,95%CI 1.94.2,）与阿司匹林,100 mg/d,（校正,RR 2.7,；,95%CI 2.03.6,）相似,Victor L,等对,51,个研究共,338,191,例患者进行了抗血小板药物的荟萃分析，结果显示，出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关，小剂量阿司匹林和双嘧达莫的出血危险最低。当阿司匹林剂量大于,100 mg,时，增加出血事件的风险,与安慰剂相比，阿司匹林治疗每千人每年增加,1.2,例消化道大出血，,0.3,例颅内出血,新英格兰医学中心约书亚,科恩和彼德,纽曼教授研究结果显示，,50,岁以上人群每日服用阿司匹林的死亡风险为,10.4/10,万，自驾轿车的死亡风险为,11/10,万,Clopidogrel,versus Aspirin and,Esomeprazole,to Prevent Ulcer Bleeding,前瞻性随机、双盲、对照研究，,n=320,服用阿司匹林发生上消化道出血溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的患者,服用阿司匹林,(80mg/,日,)+,埃索美拉唑或氯吡格雷,(75mg/,日,)+,安慰剂,随访,12,个月,氯吡格雷组反复发生上消化道事件的比例显著高于阿司匹林联合埃索美拉唑组,N,Engl,J Med.2005,20:238,阿司匹林,+PPI,优于单用氯吡格雷,Clopidogrel,versus Aspirin and,Esomeprazole,to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding,N,Engl,J Med.2005,20:238-244,Type of Bleeding,Probability of Bleeding(95%CI),*,P Value,Clopidogrel,Aspirin plus,Esomeprazole,Difference between the Groups,percent,percentage points,Recurrent ulcer bleeding,8.6(4.1 to 13.1),0.7(0 to 2.0),7.9(3.4 to 12.4),0.001,Lower GI bleeding,4.6(1.3 to 7.9),4.6(1.3 to 8.0),0.0(-4.6 to 4.6),0.98,*CI denotes confidence interval.,Recommendation:,PPIs,are the preferred agents for the therapy and prophylaxis of NSAID-and ASA-associated GI injury.,Clopidogrel,versus Aspirin and,Esomeprazole,to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding,N,Engl,J Med.2005,20:238-244,停止抗栓治疗导致死亡率明显增加,*p,0.001,*,*p,0.05,Aspirin,*,THN*,(,噻吩并吡啶类药物,),LMWH,UFH,*,GPIIb,/,IIIa,Frederick A.Spencer,et al.Circulation 2007;116:2793-2801,院内死亡率,(%),Recommendation:,Decision for discontinuation of ASA in the setting of acute ulcer bleeding must be made on an individual basis,based upon cardiac risk and GI risk assessments to discern potential thrombotic and hemorrhagic complications.,2008 ACCF/ACG/AHA,专家共识,建议胃肠道出血高危人群联合使用阿司匹林与质子泵抑制剂,对于存在复发消化性溃疡风险的患者，不推荐氯吡格雷替代，而是阿司匹林合用,PPI,降低消化道出血发生率的流程图,（,ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document,on Reducing the Gastrointestinal Risks of,Antiplatelet,Therapy and NSAID Use,）,Figure 1.Steps for minimizing gastrointestinal bleeding.PPI therapy is believed to reduce the risk in all patients;the more risk factors present,the more cost-effective the additional therapy likely becomes.See text for additional considerations.GI indicates gastrointestinal;GERD,gastroesophageal,reflux disease;and PPI,proton pump inhibitor.,Circulation October 28,2008,ESC,关于出血并发症的建议,出血风险的评估是决策过程的重要组成部分。,(I-B),制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法,(,血管途径,)(I-B),严重出血时，需要停用和,/,或中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制,(I-C),输血对预后有不良的影响，因此应该根据个体情况作出决定，,(I-C),2007 ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS,合并消化道出血时治疗原则,停用加重出血的药物，避免使用全身性止血药物,禁食、胃肠减压、补液,输血（,HCT25%,或,HGB8g/dl,）,降低心肌耗氧量，稳定血流动力学,使用质子泵抑制剂、生长抑素等,内镜下止血（据全身状况决定）,血管造影局部栓塞止血,