本科-血管检查---心脏疾病体征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心 脏 检,查,Heart,Physical Assessment,诊断学教研室 谭洪勇,血管检查,脉搏,血压,血管杂音及周围血管征,心脏检查（3）,一、脉搏,脉率,L,正常脉率、脉率变化、脉搏短绌,脉律,正常脉律、脉律变化、脱漏脉,紧张度与动脉壁状态,强弱,与心搏出量、脉压、,外周血管阻力有关,脉搏增强且震幅大,脉搏减弱且涨幅低,3、影响动脉血压的因素,动脉脉搏,波组成 对应关系 形成机理 生理意义,上升支,快速射血期 Bp骤升,反映心率,、,每分输出量,、,下降支,前 段 减慢射血期 A壁回缩,降中峡 主A瓣关闭 血液返流又回弹 外周阻力,后 段 心室舒张期 A内压力继 的大小,脉搏实质是随心室缩舒所形成的大A压力波，沿血管壁传布的能量表现，非血液流到所摸A对A壁的冲击波动。,射血阻力等,A壁被动扩张,输出速度、瓣膜状态、,大致反映,管内压力,脉波,正常脉波,normal pulse,水冲脉,water hammer,ulse,交替脉,pulsus,alternans,奇脉,paradoxical pulse,无脉,pulseless,升支,（叩击波）,波峰,（潮波）,降支,（重搏波）,平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象,用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时声音明显减弱，,且伴有收缩压较呼气时降低10mmHg以上,奇脉(paradoxical pulse),二、血管杂音及周围血管征,静脉杂音,动脉杂音,周围血管征,血管检查,异常声音及征象,动脉杂音,颈部血管连续性杂音,甲状腺机能亢进,大动脉血管收缩期杂音,多发性大动脉炎,上腹部及腰背部收缩期杂音,肾动脉狭窄,杜氏(Duroziez)双重杂音,脉压增大,枪击音,股动脉似射枪声音,脉压增大,毛细血管搏动征,甲床红白交替,脉压增大,血管检查,周围血管征,征象,水冲脉 洪脉,颈动脉搏动 颈部点头运动,毛细血管搏动征,杜氏双重杂音,射枪音,意义,脉压增大,提示,主动脉瓣关闭不全 高血压,甲状腺机能亢进 严重贫血,毛细血管搏动征,capillary pulsation,三、血压(Blood Pressure,BP),测量方法,直接测量法,间接测量法,血压标准,血压变动的临床意义,动态血压检测,-中国高血压防治指南（2005年修订版）,血压,概念：,血管内的血液对血管壁的侧压力。不流动时的侧压力称体循环平均压（充盈压）；流动时的侧压力称血压（分动、静脉血压）。,公式：,PQR,产生条件：,血管内血液的充盈度 推血流动,血流的动力心射血力 对管壁侧压力,扩张管壁（势能）,血流的阻力能量的消耗：血压渐降,形成机制,前提条件：足够的血液充盈,闭合的血流环路,决定因素：心室射血对血流产生的动力;,外周血管口径变化对血流产,心室舒张,心室收缩,射血入主A 外周阻力,大A回弹,（势能释放）,推血继续流动,血液对动脉壁的侧压,降低到最小值=舒张压,血液对动脉壁的侧压,上升到最大值=收缩压,推血（1/3）流动 大A扩张（2/3）,(动能消耗)（势能贮存+缓冲力）,生的阻力.,L,动脉血压,收缩压（,Sp,）,:,室缩时,动脉血压升高到的最高值,舒张压（,Dp,）,:,室舒时,动脉血压降低到的最低值,平均动脉压,Dp,+,脉压,/3,(Sp+2Dp)/3,血压的测量示意图,Korotkoff 5期法,第1期,：听到的第一次声响时的汞柱数值为收缩压,第2期,：随着汞柱下降，声音逐渐加强,第3期,：继而出现吹风样杂音,第4期,：然后声音,突然变小而低沉,第5期,：最终声音,消失。声音消失时,汞柱数值为舒张压,血压测量,结果读取,：,应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录,诊所血压,：,由医护人员在标准条件下按统一的规范进行，是目前临床诊断高血压和分级的标准方法,自测血压,：,患者家庭自测血压,正常上限参考值：,135/85mmHg,类别,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,正常血压,120,80,正常高值,120-139,80-89,高血压：,140,90,1级高血压（轻度）,140-159,90-99,2级高血压（中度）,160-179,100-109,3级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,血压水平的定义和分类,高血压的定义为,在未用抗高血压药情况下，至少3次非同日收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为,单纯性收缩期高血压,既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为,高血压,血压变动的临床意义-1,高血压,低血压,双侧上肢血压差别显著,上下肢血压差异常,脉压改变,血压变动的意义-2,高血压：,140/90mmHg,多见于原发性高血压,亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病（慢性肾炎）、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内压增高,低血压：,低于9060mmHg,常见于休克、AMI、急性心脏压塞等,体质性因素,血压变动的意义-3,两上肢血压不对称：,指两上肢血压相差大于10mmHg(1.3kpa),主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等,上下肢血压差异常：,下肢血压高,(2040 mmHg),如果,上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞,L,血压变动的意义-4,脉压变化：,脉压增大(40mmHg)：,见于主动脉瓣关,闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、,甲状功功能亢进和严重贫血、老年,主动脉硬化等,脉压减小（,30mmHg,）：,见于主动脉,狭窄,.,心力衰竭、低血压、心包积液、,缩窄性心包炎等,动态血压的监测,ambulary blood monitoring,ABMP,偶测血压（局限性）有人在测量时由于心情紧张或情绪波动致血压读数偏高；只能代表被测者当时的血压状况,ABPM：受检者佩带一个动态血压记录器，回到日常生活环境中去,自由行动，仪器自,动按设置的时间间,隔测量血压，提供,了24h期间患者的血,压波动水平和趋势,柯氏音法(Korotkoff-Souna Method),振荡法（Oscillametric Method）,70,年代发展起来的新方法,也需要用袖带阻断动脉血流，但在放气过程中，检测袖带内气体的振荡波。这些振荡波起源于血管壁的搏动，理论计算和实践均证明此振荡波与动脉收缩压、平均压及舒张压有一定函数关系,ABMP测量方法-1,设定间期24h记录血压,白昼时间：6AM-10AM,测压1次/15-20min,晚间：10PM-次日6AM,测压1次/30min,注意：目前的ABPM仪均不适用于房颤病人的血压监测，此类病人常会引起较大的血压测量误差,ABMP测量方法-2,动态血压的正常值,24小时平均值,：130/80mmHg,白昼平均值,：135/85mmHg,夜间平均值,：125/75mmHg,夜间血压均值比白昼血压值低10%，为血压节律正常-,杓型,白昼血压高峰：8AM-10AM,4PM-6PM,临床应用,诊所血压变异大（同次或不同次就诊时）,诊所血压和家庭自测血压差距明显-,白大衣高血压,隐蔽性高血压,提示低血压发作症状,药物治疗效果差,研究所需,循环系统常见疾病体征,心脏检查（4）,循环系统常见疾病体征,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,心包炎,肥厚型心肌病,心力衰竭,二尖瓣狭窄 左室充盈减少 左房压力增高、左房增大 肺静脉回流障碍 肺淤血 为肺动脉高压和右心室增大,右心衰竭,二尖瓣狭窄(mitral stenosis),主要病因为风湿性，极少数为先天性。好发于女性,。,一、二尖瓣狭窄,1、症状,L,2、视诊,L,3、触诊,L,4、叩诊,L,5、听诊,L,问题,症 状,劳力性呼吸困难、,夜间阵发性呼吸困难,甚至肺水肿,2.,心源性呼吸困难,a,肺淤血,气体弥散功能降低,b 肺泡张力增高,刺激牵张感受器,通过,迷走神经反射兴奋呼吸中枢,c 肺泡弹性减退,肺活量减少,d 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射,性刺激,L,水肿,凹陷性、对称性、低垂部位,颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性,紫绀,胃肠道症状,二尖瓣面容,胸骨下段及胸骨左,缘3、4、5肋骨与,肋间局部隆起,右心室增大心尖搏动左移,2,视诊,心尖可触及舒张期震颤,右心衰体征：,肝大、腹水,L,触诊,右心室轻度增大，只使心绝对浊音界增大；显著增大时，心界向左右扩大，向左增大为主,L,叩诊,梨形心,左房、肺动脉增宽，心浊音界可呈梨形，心腰丰满,听诊-1,心尖区S1增强,二尖瓣开放拍击音,L,二尖瓣狭窄的特异性体征,心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及,短促，清脆,，,瓣膜柔顺性好的标志,听诊-2,心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,L,部位局限，常伴震颤,音调低，于舒张晚期递增,左侧卧位更为清晰,响度与狭窄程度无关,部分原因可使该,杂音减弱或消失,严重肥胖,心动过速,慢性阻塞性肺病,严重肺动脉高压,二尖瓣狭窄,很重,还可见于：,粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口,主动脉瓣返流,，,Austin-Flint,杂音,Graham-Steell杂音,1,肺动脉瓣区第二心音（P,2,）亢进,三尖瓣相对性区返流,肺淤血、肺水肿体征,1,听诊-3,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的,X,线表现-2,左房,左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,左房增大,右心室增大,主动脉结缩小,心脏呈梨形,肺动脉干扩大,肺淤血,间质性肺水肿,心影右缘扩大,轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音,S1,S1,OS,S2,心音图,二尖瓣关闭不全 收缩期血流返流入左房左房、,左室容量负荷过重 左心室排血量降低 左心衰竭,二、二尖瓣关闭不全-1,(mitral insufficiency),可由多种病因引起，包括风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全-2,急性、慢性,体征,视诊：,心尖搏动向左下移位，,心界左下扩大,L,触诊：,心尖搏动有力，可呈抬举样，发生心力衰竭后减弱,重度关闭不全患者可扪及收缩期震颤,二尖瓣关闭不全-3,叩诊：,心浊音界向左下扩大,听诊：,单纯二尖瓣关闭不全者心尖,S1,减弱,可闻及响亮、高调、,3/6,级以上全收缩期吹风样杂音，,传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导,L,收缩期杂音,在心尖区听收缩期杂音,左心室长大,心尖搏动,L,三、主动脉瓣狭窄-1,收缩期喷射性杂音,2,主动脉瓣区或主动脉瓣副区最响,向颈动脉传导,粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤,狭窄程度与杂音响度相关性差,狭窄越重，杂音高峰越延迟,主动脉瓣狭窄-2,心音及额外音,第一心音（,S1,）,正常,第二心音（,S2,）,轻度正常,重度可出现,S2,反常分裂,瓣膜严重钙化、僵硬时,A2,可消失,第三心音（,S3,）,已出现收缩功能不全为主的心力衰竭,收缩早期喷射音,多见于中青年病人,提示瓣叶活动度尚好,主动脉瓣狭窄-3,血压及脉搏,典型病例收缩压和脉压降低,脉搏上升慢，振幅低而持续(迟脉),心尖搏动及心浊音界,心尖搏动位置正常或向左移位,抬举性，可扪及双重搏动(S4),心浊音界正常或向左下扩大,L,喷射性杂音,在主动脉瓣第二听诊区听,到收缩中期喷射性杂音,4.主动脉瓣关闭不全,急性、慢性,体征：,心尖左下移位，抬举样搏动,周围血管征：枪击音、Duroziez二重杂音,靴形心,于坐位前倾，在主动脉瓣区及主动脉瓣副区,闻及舒张早期、叹气样杂音,杂音,向胸骨左缘及心尖传导,颈动脉搏动或点头运动,主动脉瓣关闭不全杂音,心包摩擦音,L,心包叩击音,急性纤维蛋白性心包炎的典型体征,一经闻及即可作出心包炎的诊断,心包积液,心脏体征,心尖搏动,减弱、消失或出现于心浊音界内,心浊音界,双侧扩大，并随体位变动而变化,心 音,弱而遥远，心率快,5.急性心包炎,第十七章,谢谢,呼吸运动对心脏泵血的影响,右室心输出量,L,V回心量,心房与V压差,心房+大V扩张,Bp,左室心输出量,肺V回流左室,肺血管扩张,胸 内 负 压,胸 廓,吸 气,