酸碱紊乱.ppt

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申志华,酸碱平衡紊乱,酸碱平衡及调节,酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱的判断,3,酸碱平衡概念,酸碱物质来源酸碱平衡调节,单纯型酸碱失衡,混合型酸碱失衡,机体酸碱的来源,机体代谢和食物产生,酸,挥发酸,固定酸,碱,有机酸盐,氨,酸碱平衡的调节机制,1.,体液的缓冲作用,缓冲系统,HCO,3,-,H,2,CO,3,Hb,-,HHb,HbO,2,-,HHbO,2,Pr,-,HPr,HPO,4,2-,H,2,PO,4,-,缓冲作用,H,2,PO,4,-,H,+,+,HPO,4,2-,调节,H,+,浓度,6,酸碱平衡的调节机制,1.,体液的缓冲作用,缓冲系统,HCO,3,-,H,2,CO,3,HbO,2,-,HHbO,2,Pr,-,HPr,HPO,4,2-,H,2,PO,4,-,缓冲作用,H,2,PO,4,-,H,+,+,HPO,4,2-,调节,H,+,浓度,Hb,-,HHb,7,H,2,CO,3,HCO,-,3,pH=pKa +lg,24,=6.1+lg,1.2,=6.1+lg,20,1,=6.1+1.3=,7.4,HCO,-,3,H,2,CO,3,pH,8,3.,肾的调节作用,调节,HCO,-,3,浓度,泌,H,+,和重吸收,HCO,3,-,缓冲盐的酸化作用,泌氨作用,2.,肺的调节作用,酸碱平衡的调节机制,1.,体液的缓冲作用,10,远端小管,集合管,泌,H,+,和重吸收,HCO,3,-,示意图,H,2,O,+,CO,2,H,+,Cl,-,H,2,CO,3,HCO,3,-,H,+,CA,HPO,4,2-,H,2,PO,4,-,酸,化,12,capillary,epithelial cell,renal tubule cavity,H,2,O,+,CO,2,H,+,H,2,CO,3,HCO,3,-,NH,3,NH,3,远端小管,集合管,的泌氨作用示意图,CA,14,capillary,epithelial cell,renal tubule cavity,Cl,-,NH,4,+,3.,肾的调节作用,调节,HCO,-,3,浓度,泌,H,+,和重吸收,HCO,3,-,缓冲盐的酸化作用,泌氨,(,铵,),作用,2.,肺的调节作用,酸碱平衡的调节机制,1.,体液的缓冲作用,15,16,酸碱平衡调节机构及其调节作用和特点,缓冲系统,肺,肾,调节机制,发生时间,缓冲对两组,分酸碱转化,呼出,CO,2,泌,H,+,重吸,收,HCO,3,-,调节作用,维持,H,+,浓 度,维持,H,2,CO,3,浓 度,维持,HCO,3,-,浓 度,立即,数分钟,数小时,17,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,肾,缓冲系统,肺,18,体液缓冲,:,HA+,HCO,3,-,肺的调节,:,排出增多的,H,2,CO,3,肾的调节,:,恢复减少的,HCO,3,-,A,-,+,H,2,CO,3,调节机构对酸的调节过程,20,酸碱平衡紊乱的概念,酸碱度稳,定性破坏,acid-base disturbance,原,因,酸碱负荷异常,调节机制障碍,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,酸碱平衡紊乱的类型,1.,按,pH,变化分类,2.,按原发性变化分类,酸碱平衡紊乱的类型,1.,按,pH,变化分类,2.,按原发性变化分类,3.,按代偿程度分类,24,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,（,）,（,N,）,失代偿性,酸碱平衡紊乱,代偿性,酸碱平衡紊乱,26,1.pH,2.PaCO,2,3.SB、AB、BB、BE,4.AG,酸碱平衡紊乱的常用检测指标,1.pH,7.35,7.45,（动脉血）,降低：,失代偿性酸,中毒,升高：,失代偿性,碱中毒,正常：,代偿性,酸碱紊乱,某些混合型,紊乱,无紊乱,意 义,?,27,参考范围,参考范围,2.PaCO,2,-,物理溶解的,CO,2,分子产生的张力,40mmHg (3346),反映,呼吸性因素,增高,:CO,2,潴留,见于,呼吸性酸中毒,或,代偿后的代谢性碱中毒,降低,:CO,2,不足,见于,呼吸性碱中毒,或,代偿后的代谢性酸中毒,意 义,28,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,30,4.AB,(actual bicarbonate),呼吸和代谢两方面因素,意 义,参考范围,AB=SB,AB、SB,:,代谢性酸中毒,AB、SB,:,代谢性碱中毒,SB,正常，,AB SB：,呼吸性酸中毒,AB SB:,呼吸性碱中毒,在隔绝空气、实际,PaCO,2,、,体温和血氧饱和度条件下测得的血浆,HCO,3,-,浓度,31,5.BB,(buffer base),意 义,参考范围,血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和,反映,代谢性因素,48mmol/L(4552),BB,:,代谢性酸中毒,BB:,代谢性碱中毒,32,6.BE(base excess),意 义,参考范围,反映,代谢性因素,0 mmol/L(-3+3),BE,正值增加,:,代谢性碱中毒,BE,负值增加:代谢性酸中毒,标准条件下,用酸或碱滴定全血标本至,pH7.40,时所需的酸或碱的量,7.AG (anion gap),可测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,未测定的 阳离子,UA,与,UC,之差,33,Na,+,HCO,-,3,AG,Cl,-,UC,UA,AG,AG,：固定酸,(,代谢性酸中毒：,16),意 义,参考范围,AG=Na,+,(HCO,-,3,+Cl,-,),=140 (24+104),=12mmol/L(1014),34,Na,+,HCO,-,3,AG,Cl,-,AG,35,1.pH,2.PaCO,2,3.SB、,AB、BB、BE,4.AG,酸碱平衡紊乱的常用检测指标,HCO,3,-,H,2,CO,3,（,PaCO,2,）,pH,（,SB,）,36,单纯型酸碱平衡紊乱,概念,指,细胞外液,H,+,增加或,/,和,HCO,3,-,丢失,而引起的以,血浆,HCO,3,-,的原发性减少,为特征的酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,(metabolic acidosis),37,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,38,Na,+,HCO,-,3,AG,Cl,-,正常,HCO,-,3,AG,Na,+,Cl,-,AG,增大型,HCO,-,3,AG,Na,+,Cl,-,AG,正常型,根据,AG,变化分为两型,代谢性酸中毒,原因与机制,AG,增大型代酸,-,固定酸,增加所致,乳酸酸中毒,休克、心衰、缺氧,2.,酮症酸中毒,糖尿病、饥饿、酒精中毒,3.,水杨酸中毒,阿司匹林,4.,严重肾功能衰竭,固定酸,固定酸根,（负离子）,H,+,HCO,-,3,消耗,HCO,-,3,HCO,-,3,AG,Na,+,Cl,-,AG,增大型,代谢性酸中毒,39,-HCO,3,-,丢失所致,1.,消化道丢失,HCO,3,-,原因与机制,AG,正常型代酸,见于,:,严重腹泻,肠引流术,肠瘘管等,代谢性酸中毒,40,-HCO,3,-,丢失所致,1.,消化道丢失,HCO,3,-,2.,肾小管性酸中毒,原因与机制,AG,正常型代酸,代谢性酸中毒,41,-HCO,3,-,丢失所致,1.,消化道丢失,HCO,3,-,2.,肾小管性酸中毒,原因与机制,AG,正常型代酸,3.,碳酸酐酶抑制剂,乙酰,唑胺,抑制,CA,活性,肾小管泌,H,+,和,重吸收,HCO,3,-,代谢性酸中毒,42,43,-HCO,3,-,丢失所致,1.,消化道丢失,HCO,3,-,2.,肾小管性酸中毒,原因与机制,AG,正常型代酸,3.,碳酸酐酶抑制剂,4.,成酸性药物摄入过多,5.,高钾血症,（反常性碱性尿）,代谢性酸中毒,44,机体的代偿调节,细胞外缓冲,肺的代偿调节,H,+,+HCO,-,3,H,2,CO,3,结果：,HCO,-,3,H,+,呼吸加深加快,代谢性酸中毒,45,机体的代偿调节,结果：,HCO,-,3,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O+,CO,2,H,2,CO,3,代谢性酸中毒,细胞外缓冲,肺的代偿调节,H,+,+HCO,-,3,H,2,CO,3,结果：,HCO,-,3,H,+,呼吸加深加快,46,细胞内缓冲,H,+,H,+,+Hb,-,HHb,K,+,结果,:,H,+,浓度回降,高钾血症,肾的代偿调节,排酸保碱加强,结果：,HCO,-,3,H,2,CO,3,机体的代偿调节,代谢性酸中毒,泌氨,(,铵,),心血管系统,心律失常,心肌收缩力,对机体的影响,血压降低,血管对儿茶酚胺反应性降低,代酸,高钾血症,心律失常,H,+,阻断肾上腺素作用,抑制兴奋收缩耦联,高钾血症,心肌收缩,力降低,代谢性酸中毒,47,CNS,ATP,生成减少,-,氨基丁酸生成增多,心血管系统,对机体的影响,生物氧化酶活性受抑制,谷氨酸脱羧酶活性增高,CNS,功能抑制,代谢性酸中毒,48,防治原则,防治原发病,补充碱性药物,纠正水、电解质紊乱,代谢性酸中毒,49,50,概念,CO,2,排出障碍或吸入过多,而引起的以,血浆,H,2,CO,3,原发性升高,为特征的酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒,(respiratory acidosis),HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,原因和机制,CO,2,潴留,肺通气,障碍,CO,2,吸入过多,呼吸性酸中毒,51,细胞外缓冲弱,机体的代偿调节,肺的代偿调节,呼吸性酸中毒,52,细胞内缓冲,急性呼酸,机体的代偿调节,结果：,代偿有限,常为失代偿性,呼吸性酸中毒,53,肾代偿调节,慢性呼酸,可为代偿性,细胞内缓冲,急性呼酸,机体的代偿调节,排酸保碱,加强,结果：,可有效代偿,呼吸性酸中毒,54,与代酸相同,CNS,改变更明显,CO,2,麻醉,CO,2,直接扩张脑血管,脑细胞酸中毒更严重,对机体的影响,呼吸性酸中毒,55,56,概念,细胞外液碱增多或,H,+,丢失,而引起的以,血浆,HCO,3,-,原发性升高,为特征的酸碱平衡紊乱,代谢性碱中毒,(metabolic alkalosis),1.H,+,丢失,剧烈呕吐,原因和机制,代谢性碱中毒,57,58,剧烈呕吐,H,+,丢失,HCO,-,3,代谢性碱中毒,醛固酮,低,Cl,-,、低,K,+,代谢性碱中毒,应用利尿剂,利尿剂,抑制髓袢,Cl,和,Na,+,重吸收,远端小,管,Na,+,H,+,-Na,+,K,+,-Na,+,排,H,+,和重吸,收,HCO,-,3,管液流速,致,H,+,浓度,代谢性碱中毒,59,60,醛固酮过多,醛,固,酮,过,多,刺激,H,+,-,ATP,酶泵,排,H,+,和重吸,收,HCO,-,3,H,+,-Na,+,K,+,-Na,+,原发性,继发性,代谢性碱中毒,61,低氯血症,低,氯,血,症,Na,+,与,Cl,-,重吸收,H,+,-ATP,酶,泵功能增强,排,H,+,和重吸,收,HCO,-,3,H,+,-Na,+,K,+,-Na,+,代谢性碱中毒,低钾血症,细胞内外,K,+,-H,+,交换,肾小管,H,+,-Na,+,交换,细胞外,H,+,排,H,+,和重吸,收,HCO,-,3,代谢性碱中毒,反常性酸性尿,62,Na,+,H,+,H,+,K,+,H,+,H,+,代碱,H,+,H,+,H,+,H,+,63,1.H,+,丢失,原因和机制,2.HCO,-,3,摄入过多,碳酸氢盐摄入过多,大量输注库存血,代谢性碱中毒,64,1.H,+,丢失,2.HCO,-,3,摄入过多,碳酸氢盐摄入过多,大量输注库存血,呕吐,应用利尿剂,醛固酮过多,低氯血症,低钾血症,原因和机制,代谢性碱中毒,65,分类,盐水反应性代碱,盐水抵抗性代碱,呕吐、利尿等引起有效循环血量不足和低氯,醛固酮增多和低钾引起并维持代碱,代谢性碱中毒,与代酸方式相同，但,方向相反,机体的代偿调节,代谢性碱中毒,66,1.CNS,Hb,氧离曲线左移缺氧,-,氨基丁酸减少,对机体的影响,谷氨酸脱羧酶活性降低,-,氨基丁酸转氨酶活性增高,中枢神经系,统兴奋症状,代谢性碱中毒,67,2.,神经肌肉系统,应激性增高，手足抽搦,1.CNS,对机体的影响,血,Ca,2+,降低,-,氨基丁酸减少,代谢性碱中毒,68,2.,神经肌肉系统,1.CNS,对机体的影响,3.,低钾血症,代谢性碱中毒,69,自学,呼吸性碱中毒,(respiratory alkalosis),70,71,混合型酸碱平衡紊乱,在一个病人身上同时存在两种或,两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱,混合型酸碱平衡紊乱,72,相加型,两重性,呼酸合并代酸,呼碱合并代碱,分 类,相消型,呼酸合并代碱,呼碱合并代酸,代酸合并代碱,73,两重性,分 类,三重性,呼酸合并代酸和代碱,呼碱合并代酸和代碱,74,酸碱平衡紊乱,的,分析判断,75,76,单纯型酸碱平衡紊乱的判断,77,一个,10,岁小孩，腹泻,3,天，血液检,查结果为,pH7.35,，,HCO,3,-,18mmol/L,，,PaCO,2,32mmHg,。,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,78,一个,10,岁小孩，,腹泻,3,天,，血液检,查结果为,pH7.35,，,HCO,3,-,18mmol/L,，,PaCO,2,32mmHg,。,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,79,单纯型酸碱平衡紊乱的判断,2.,根据“原发性”变化定类型,从病史中找依据,1.,根据,pH,定酸碱,80,单纯型与混合型紊乱的鉴别判断,1.,首先判定一种紊乱,2.,根据代偿规律作出鉴别判断,变化方向,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,先按单纯型判定,81,单纯型与混合型紊乱的鉴别判断,1.,首先判定一种紊乱,2.,根据代偿规律作出鉴别判断,变化方向,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,先按单纯型判定,82,单纯型与混合型紊乱的鉴别判断,1.,首先判定一种紊乱,2.,根据代偿规律作出鉴别判断,变化方向,HCO,3,-,H,2,CO,3,pH,83,单纯型与混合型紊乱的鉴别判断,1.,首先判定一种紊乱,2.,根据代偿规律作出鉴别判断,变化方向,代偿预计值和代偿限值,84,某肺心病患者，血气分析及电解质测定结果如下：,pH 7.28,，,PaCO,2,85.8mmHg,，,HCO,3,-,32.8mmol/L,，,Cl,-,90mmol/L,，,Na,+,140 mmol/L.,判断该病人酸碱失衡的可能类型,。,10,岁小孩，腹泻,3,天。,请判断患儿可能出现的病理过程。,86,The end!,