第一节-创伤后水.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第一节 创伤后水、电解质失衡,临床医学系,2,课时目标,熟悉体液组成及分布，和体液平衡及调节；熟悉酸碱平衡及缓冲对调节作用；,掌握水、钠代谢紊乱病人的处理原则；,掌握酸碱失衡病人的处理原则；,重点：水、电解质、酸碱失衡的临床表现及护理。,难点：低钾和高钾临床表现处理原则；酸碱失衡的判断及处理。,3,一、体液的正常分布,4,人体内环境的平衡取决于：,体液,电解质 神经,-,内分泌调节,动态,平衡,渗透压,严重失衡会导致死亡！,6,体液组成及分布,体液成分：水和电解质,水,是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。,电解质,维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。,水电解质,平衡,病理变化,水电解质,紊乱,7,体液组成及分布,体液分布：,细胞内液,(,40%),体液,(KG,60,%),血浆,(5%),细胞外液,(,20%),组织间液,(15%),电解质平衡,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别,细胞外液中阳离子以,Na,+,为主，其次为,Ca,2+,阴离子以,Cl,-,最多，,HCO,3,-,次之,细胞内液阳离子主要是,K,+,，阴离子主要是,HPO,4,2-,和蛋白质离子,8,10,细胞外液和细胞内液离子分布,阳离子,阴离子,细胞外液,Na,Cl,、,HCO,3,细胞内液,K+,、,Mg,2+,HPO,4,2+,、蛋白质,钠,细胞外液中的主要阳离子,是维持细胞外液容量渗透压的主要成分,每日摄入钠约,6-10g,通过尿液排出,11,钙,99%,以骨盐的形式存在于骨骼中,血清钙,2.25-2.75mmol/L,钙主要来源于食物,尿中钙的排出量每日为,200-300mg,13,水的摄入与排出,日常摄入量,(ml/day),日常排出量,(ml/day),饮水,1300,尿,500-1500,饮食含水,900,肺,250-350,体内氧化反应,300,皮肤,350-700,粪便,50-200,合计,2500,合计,2500,15,包含,机体对水、电解质平衡调节,血浆渗透压的调节,血容量的维持调节,水平衡调节方式,18,二、创伤后水、电解质失衡及治疗,19,体液平衡及调节：,水平衡的调节：,神经,-,内分泌,系统和,肾,进行,口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑,-,垂体,-,抗利尿激素 口渴中枢 饮水,抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少,肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,20,水平衡紊乱,高渗性缺水,水不足 缺水 等渗性缺水,水平衡紊乱 低渗性缺水,水过多 水中毒,正常血浆渗透压为,280-320mmol/L,，为等渗性缺水。,21,1,、等渗性缺水,又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。,失水=失钠,，,Na+,及血浆渗透压仍保持正常范围。,22,（1）病因,严重的呕吐和腹泻,持续胃肠减压、肠梗阻,大量放腹水、胸水,大面积烧伤,大量出汗,利尿剂过量,腹腔感染,24,（,3,）临床表现,脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低,尿量减少,恶心、呕吐、厌食、乏力,当体液丧失,6%-7%,，及细胞外液的,30%-35%,时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,25,（,4,）辅助检查,实验室检查：,Na+,及血浆渗透压正常，尿比重增高,Hb、Hct,（,红细胞比容,）升高,（正常取值范围：男性 40%54%；女性 37%43%；孕妇 145mmol/l,低钠血症：,Na,+,5.5mmol/l,低钾血症：,K,+,2.75mmol/l,低钙血症：,Ca,2+,1.2mmol/l,低镁血症：,Mg,2+,0.7mmol/l,54,1,、低钾血症,K,+,3.5mmol/L,55,(1)病因及发病机制,钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；,钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进,钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。,56,（2）临床表现,肌无力：,为,最早,的临床表现。,神经肌肉系统：3,mmol/l,四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感；2,mmol/l,腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍；1,mmol/l,出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；,消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘,代谢性碱中毒：低钾性碱中毒,57,（2）临床表现,心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；,典型,ECG,改变,：,T,波降低、,QT,间期延长，,严重时,T,波倒置,，,U,波突出,、,ST,段下移，,PR,间期延长。,你要掌握的,58,(3)诊断,病史,临床表现,查血,K,+,3,mmol/lL),，,口服,补钾36,g/d，,或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；,中度,（3,mmol/L）,及,重度,（5.5mmol/L,65,(1)原因,钾摄入过多,钾排出减少：肾脏疾病,细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,66,（2）临床表现,心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。,ECG：6.0mmol/L,以下，,ECG,无明显改变；6.07.0,mmol/L，,T,波高耸,，,Q,T,间期延长；8,mmol/L,T,波改变明显，,P,波消失，,QRS,波时间延长，,S,T,段下降，,S,波与,T,波相连；9.510,mmol/L，,出现房室传导阻滞，,QRS,波更为增高；11,mmol/L，,室颤、心跳停搏,神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。,皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。,67,（3）辅助检查,实验室检查：,血,K,+,5.5mmol/L,典型心电图改变：,T,波高尖，,QT,间期延长，,QRS,波增宽，,PR,间期延长,。,你要掌握的,68,（4）治疗,停止一切含钾的药物、溶液和食物。,降低血清钾浓度：,1,）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠,60100ml,，再静注,100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop,2),对肾功能不全不能输液过多者，静滴,10%,葡萄糖酸钙,100ml,、,11.2%,乳酸钠,50ml,、,25%GS400ml,、,RI 20u,，,6,滴,/,分，,24,小时缓慢静滴。,3,）透析,4,）增加钾排出：,对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推,10%,葡萄糖酸钙1020,ml,69,（,5,）目标,避免并发症的发生。,解除或缓解病人疼痛。,保证病人安全无意外。,促进胃肠功能恢复。,70,（,6,）措施,预防高钾血症的发生,1,）大量输血时，避免输存放长时间的库血；,2,）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。,纠正高钾血症 严密观察生命体征。,疼痛护理 适当应用止痛剂,促进胃肠功能恢复 观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。,71,（,7,）评价,病人血钾浓度是否恢复正常。,是否避免了并发症的发生，或并发症得到了及时发现和处理。,疼痛是否缓解。,是否安全无意外。,72,三、创伤后酸碱失衡,73,酸碱平衡判断常用指标,PH,：7.357.45，7.45碱中毒,PaCO,2,：3545mmHg,45mmHg,提示呼吸性酸中毒，,35mmHg,提示呼吸性碱中毒。,HCO,3,：,包括标准碳酸氢盐（,SB）,和实际碳酸氢盐（,AB），,正常值2227,mmol/L,，若,AB SB，,示呼吸性酸中毒,H,2,CO,3,：,正常值,1.2mmol/L,BE：3，,3示代谢性碱中毒，,3,示代谢性酸中毒,74,酸碱平衡的调节,血浆的缓冲系统,：,HCO,3,/H,2,CO,3,肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，,调节,CO,2,的排出量,来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（,PH）,的稳定。酸中毒：,CO,2,的排出增多，碱中毒：,CO,2,的排出减少，特点：1030,min,起反应，数小时达高峰。,肾代偿：,排出过多的,H,+,和,HCO,3,来调节酸碱，酸中毒：,H,+,排出增多，碱中毒：,HCO,3,排出增多。特点：代偿慢，824,h,起作用，57,d,达高峰。,75,酸碱失衡的分类及特点,分类,名称 代谢性参数 呼吸性参数,PH,（,BE，HCO3）,（,PaCO,2,）,单,纯,性,代酸 下降 代偿性下降 下降,代碱 上升 代偿性上升 上升,呼酸 代偿性上升 上升 下降,呼碱 代偿性下降 下降 上升,混合性,代酸并呼酸 下降 上升 下降,代酸并呼碱 下降 下降 正常、上升或下降,代碱并呼酸 上升 上升 正常、上升或下降,代碱并呼碱 上升 下降 上升,76,酸碱失衡的诊断标准,反映酸碱平衡的三大基本要素：,酸血症,PH7.45,代酸:,HCO,3,24mmol/L,呼酸：,PaCO,2,45mmHg,呼碱：,PaCO,2,7.65)，,补充0.9%氯化氨50100,ml,或精氨酸1040,g,88,（,5,）措施,控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。,密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录,24h,出入量，监测体重。,纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。,纠正碱中毒时注意补钾。,纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。,89,3,、呼吸性酸中毒,指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内,CO,2,，致使血液中的,PaCO,2,增高，引起高碳酸血症。,90,（1）病因,肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留,呼吸中枢抑制：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻醉过深、镇静剂过量,神经肌肉疾病：脊髓损伤、重症肌无力,呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛,肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸,91,（,2,）病理生理,H,2,CO,3,与,Na,2,HPO,4,结合，形成,NaHCO,3,和,NaHPO,4,，后者从尿中排出，使,H,2,CO,3,减少，,HCO,3,增多。,92,（,3,）临床表现,胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；,严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；,突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。,93,（,4,）辅助检查,血气分析：,PH,PaCO,2,94,（,5,）原则,积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；,必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。,95,4,、呼吸性碱中毒,是由于肺泡通气过度，体内,CO,2,排出过多，致使血液中的,PaCO,2,减少，引起低碳酸血症。,96,（1）病因,高热，呼吸加快,精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度,肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深,败血症引起脓毒症，使呼吸加快,水杨酸中毒，刺激呼吸中枢,97,（,2,）病理生理,PaCO,2,减少抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢，血中,H,2,CO,3,代偿性的增高；但该代偿过程需时较长，可致机体缺氧，因此肾脏发挥代偿作用，肾小管上皮细胞分泌,H,+,减少，,HCO,3,排出增多，尽量维持,PH,在正常范围内。,98,（,3,）临床表现,呼吸急促,眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐,99,（,4,）辅助检查,血气分析：,PH,PaCO,2,、,HCO,3,100,（,5,）处理原则,病因治疗,蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高,PaCO,2,。,如用呼吸机可直接调慢,RR,，调大潮气量。,101,思考题,怎样诊断和治疗三种不同类型脱水？,钾代谢异常常见类型有那些？怎样诊断和防治？,水电解质、酸硷平衡失调的防治原则如何？,102,谢谢,