心率：一种新的危险因素.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心率:一种新的危险因素,早在60年前，Levy的一项研究就已发现，心率增快与死亡危险性增高有相关性，即持续性窦性心动过速者（100bpm）的死亡率远高于心率正常者（100bpm）。,（JAMA 1945，585）,引 言,但是，这些研究结果并未引起临床医师的足够重视，慢性心率增快仍然被忽视，被认为对病人的预后无关紧要,相应之下，医学教育也大大低估了心率改变的意义，教科书中很少提到心率与心血管发病、死亡的关系！,慢性心率增快一直是被人们遗忘的暗藏杀机的死角,引 言,随后，大量的流行病学研究证实了这一发现。,静止心率是指所有死亡的重要预测因素。,1.慢性心率增快的害处,2.心率增快危害的机制,3.心率增快药物治疗的目标,4.降低心率增快的临床益处,1.慢性心率增快的害处,2.心率增快危害的机制,3.心率增快药物治疗的目标,4.降低心率增快的临床益处,慢性心率增快的害处,1.缩短寿命，增加死亡,2.增加心血管病的发病率,3.增加心血管病的死亡率,Really?,慢性心率增快的害处,哺乳动物,心率-寿命呈负相关,龟：心率6bpm 177年,老鼠：心率500bpm 5年,心率是代谢与能量需要的标志物，,心率,代谢率,体温,慢性心率增快的害处,1.缩短寿命，增加死亡,（1）健康,中年,男性，,观察,536年,a.HR,84bpm,时，,死亡率与心率,增快相关,b.HR,90bpm者,较,60bpm,者,死亡率高,3倍,慢性心率增快的害处,1.缩短寿命，增加死亡,2.增加心血管病的发病率,近年来，大量资料证实：,慢性心率增快,是心血管病的独立危险因素,慢性心率增快的害处,Paolo Palatini:Heart Rate P6,不同心率(次/分),增加,急性心梗,发生率,10000例,以色列男性公务员随访,5年,80,70,60,50,40,0,61,90,100,心梗发生例数(10000人/5年),2.增加心血管病的发病率,慢性心率增快的害处,Palatini P et al.Hypertension 1997;30;1267,Stamler J et al.Epidemiology and control of Hypertension.Miami,Fla:Symposium Specialists;pp 307-352.,加快的心率,正常心率,p=0.0001,p=0.04,p=0.0002,180,160,140,120,100,0,Tecumseh,79.51.6,Belgian,82.51.3,Harvest,94.90.6,收缩压(mmHg),增加,高血压,的发病率,慢性心率增快的害处,2.增加心血管病的发病率,4,项流行病学调查发现，在总数,35000,名,25-64,岁的人群中，,窦率偏快是高血压最强的预测因素之一,研究发现心率与血压之间存在线性关系（,40-100bpm,范围内）,4530,例高血压患者随访结果表明：心率,85bpm,的死亡率是,100bpm,者比,85bpm,比,90bpm,比,90bpm,比,70bpm,死亡率,高23倍,慢性心率增快的害处,HR 90bpm的心率比80bpm应考虑治疗,85bpm应治疗,心率增快药物治疗的目标,治疗的目标心率,1.绝对心率,：,静息心率：,5060bpm,慢性心衰：,5560bpm,时提示受体,已获充分阻滞,2.相对心率,：,轻度活动心率增快8bpm为宜,14bpm死亡率显著降低,心率增快药物治疗的目标,2.降低心率的治疗：,降低心率的靶目标：,1.,静息心率,:50-60bpm,2.,运动后心率：,中等量运动后，心率增加,20bpm,3.,心率,90bpm,时，应考,虑降低心率治疗,心率增快药物治疗的目标,Palatini P.Heart Rate:A Major cardiovascular risk factors P59,受体阻滞剂控制心率最有效,药物类别,对心率的影响,受体阻滞剂,利尿剂=,血管扩张剂,二氢砒啶类CCB=,ACE抑制剂=,AT,1,受体结抗剂=,心率增快药物治疗的目标,1.慢性心率增快的害处,2.心率增快危害的机制,3.心率增快药物治疗的目标,4.,降低心率的临床益处,（1）,降低心肌梗死后患者,心性猝死率,，,心血管病死亡率,和,再梗死率,（2）明显减少心梗患者梗死面积,（R=0.97,P0.001）,（3）,无ISA,的受体阻滞剂对心率和死亡率降低的,临床效益最大,，死亡率降低和心率下降之间存在明显的线性关系,降低心率的临床益处,生存率,心率范围 总死亡率,-83 bpm 1.32(1.19-1.47),(p-value0.0001),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,随访时间,Priel Diaz：European Heart Journal(2005)26,967,（n=24 913）,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,冠心病患者,总死亡率,下降,降低心率的临床益处,-83 bpm 1.31(1.19-1.47),(p-value0.0001),随访时间（年）,冠心病患者,心血管病死亡率,下降,Priel Diaz：European Heart Journal(2005)26,967,（n=24 913）,生存率,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,心率范围 总死亡率,降低心率的临床益处,Rule of thumb:,3 beats less per minute,Prolongs life by 3 years,（心跳慢,3,次，寿命多,3,年）,每分钟心率降低3次，寿命延长3年,降低,静息时心率,与比索洛尔相似,Kronig B.Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch.1990;22:224-9,.,*,*,静息时心率自基线的变化（心跳/分）,*P=0.48,*P=0.24,4周(给药后24小时）,8周(给药后24小时）,Wieselgren I et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S28-S32,n=12,美托洛尔缓释片,50 mg,美托洛尔平片,50 mg,安慰剂,0,6,12,18,24,时间（h）,-10,-20,0,EH,R变化(%),基线,1.控制运动引起的心率升高优于平片,倍他乐克缓释片控制心率的优势,2.控制运动引起的心率升高优于阿替洛尔,倍他乐克缓释片100mg,阿替洛尔50mg,时间（小时）,Darmansjah I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30:S39-45.,EHR,下降（）,倍他乐克缓释片控制心率的优势,5.有效降低晨起心率增快,交感神经的活性变化的特征：,白天较夜间高,交感神经兴奋的,两个自然高峰,：,最显著的是凌晨,3am5am,，,其次是在下午的,2am3am,，,这种升高可能是晨起时主要心血管事件高发的触发因素。,倍他乐克缓释片控制心率的优势,Willich SN Herz 2004;29:665,心绞痛的节律变化和觉醒心率增快相关,2,6,4,12,10,8,14,12,18,16,9,3,6,觉醒后时间,觉醒时间,0,心绞痛发生次数,欧洲调查,清晨时间,