第12章-生命体征-修改后.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Nursing Science,目录,Nursing Science,第十二章 生命体征的评估及护理,第二节 脉搏的评估及护理,2,第四节 血压的评估及护理,4,第一节 体温的评估及护理,3,1,第三节 呼吸的评估及护理,3,3,复习题,重点,本章重点难点,本章重点,是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高热病人和呼吸困难病人的护理。,本章难点,是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。,第一节 体温的评估及护理,一、正常体温及生理性变化,（一）正常体温,成人体温正常范围及平均值,部 位 正常范围 平均温度,腋温,36.0,37.0 36.5,口温,36.3,37.2 37.0,肛温,36.5,37.7 37.5,（二）生理性变化,体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过,0.5l.0,。,1.,昼夜变化：清晨,2-6,时最低,午后,2-8,时最高,2.,年龄差异：儿童,成人,老人,新生（早产）儿受环境影响,3.,性别差异：女,男 月经周期,4.,运动状态：活动后体温高,5.,用药作用：麻醉药使体温下降；抑制汗腺分泌使机体升温,此外：激动、紧张、进食、环境。,第一节 体温的评估及护理,2,发热过程,（,1,）体温上升期,（,2,）高热持续期,（,3,）退热期,3.,常见热型,临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见热型如下,:,（,1,）稽留热,（,2,）弛张热,（,3,）间歇热,（,4,）不规则热,第一节 体温的评估及护理,4.,护理措施,（,1,）降低体温：物理、药物,39,冰袋敷头,39.5,温水拭浴或醇浴,药物降温 防虚脱,采取降温措施,30min,后重测体温,第一节 体温的评估及护理,（,2,）病情观察,定时测体温,一般：每日,4,次,高热：每,4h,一次，正常,3,天后改为每日,2,次,观察：呼吸、脉搏、血压,热型、程度、出汗,淋巴结、出血倾向、肝脾大等,（,3,）维持水、电解质平衡,多饮水,2500-3000ml/d,（,4,）补充营养,高热量、高蛋白、高维生素、,易消化（半）流质。,少量多餐,鼻饲或静脉营养,（,5,）休息,高热绝对卧床休息,（,6,）预防并发症,口腔溃疡,压疮,（,7,）心理护理,（二）体温过低,体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于,35,以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。此外，长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致的体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。,第一节 体温的评估及护理,1.,临床分级,(,以口腔温度为例,),轻度：,32,35,中度：,30,32,重度：,男,3.,运动 运动后快，休息睡眠满慢,4,情绪 恐惧，激动，愤怒，兴奋,5,其他 气温，气压,呼吸的反射调节,运动、兴奋、温度,代谢增加,p,o2,降低,p,co2,或,H,+,升高,化学感受器（颈动脉体，主动脉弓）,呼吸中枢,呼吸深快，肺通气量增加,摄取更多,o,2,排除更多,co,2,第三节 呼吸的评估及护理,二、异常呼吸的评估及护理,(,一,),异常呼吸,1,频率异常,2,深浅度异常,3,节律异常,4,声音异常,5,呼吸困难,1,频率异常,（,1,）呼吸过速：成人在安静状态下呼吸频率超过,24,次,/min,，称为呼吸过速。,1,3-4,次。发热，甲亢。,（,2,）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于,10,次,/min,，称为呼吸过缓。颅内压增高，巴比妥类药中毒。,第三节 呼吸的评估及护理,目录,Nursing Science,2,深浅度异常,（,1,）深度呼吸：又称,库斯莫呼吸,，是一种,深而规则,的大呼吸，可伴有鼾音。糖尿病、酮症酸中毒等,代谢性酸中毒,。,（,2,）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。呼吸肌麻痹，胸膜疾病，肋骨骨折，严重腹胀腹水，濒死。,第三节 呼吸的评估及护理,目录,Nursing Science,3,节律异常,（,1,）,潮式呼吸,：又称,陈,-,施呼吸,，是一种周期性的呼吸异常，其表现为,呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢,，经一段时间的呼吸,暂停,(,约,5,30s),后,，又开始,重复,以上的周期性变化。,呼吸中枢兴奋性减弱,，见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎，颅内压增高，巴比妥类药中毒。,第三节 呼吸的评估及护理,目录,Nursing Science,（,2,）,间断呼吸,：又称,毕奥呼吸,。表现为,有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸,，如此反复交替。,呼吸中枢兴奋性,显著,降低。见于颅内病变，呼吸中枢衰竭，,预后严重,，呼吸停止前发生。,4,声音异常,（,1,）,蝉鸣样呼吸,：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。,声带附近受压,，见于喉头水肿、痉挛、喉头异物。,（,2,）,鼾声呼吸,：即呼吸时发出一种粗大的鼾声。气管支气管较多,分泌物,，见于昏迷。,第三节 呼吸的评估及护理,目录,Nursing Science,5,呼吸困难,指呼吸,频率、节律和深浅度,的异常。主观感到空气不足，胸闷，客观表现呼吸费力，出现鼻翼煽动、端坐呼吸、辅助呼吸机参与呼吸活动、发绀。,临床分为：,（,1,）,吸气性,呼吸困难,（,2,）,呼气性,呼吸困难,（,3,）,混合性,呼吸困难,（,1,）吸气性呼吸困难：,病人表现为吸气困难，,吸气时间延长,，伴有明显的,三凹症,(,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷,),。见于喉头水肿、喉头异物。,第三节 呼吸的评估及护理,目录,Nursing Science,（,2,）呼气性呼吸困难：,病人表现为呼气费力、,呼气时间延长,。下呼吸道部分梗阻，见于,支气管哮喘，阻塞性肺气肿,。,（,3,）混合性呼吸困难：,病人表现为,吸气、呼气均感费力,、呼吸表浅、频率增加。,广泛性肺部病变，呼吸面积减小，影响,换气功能,。,见于重症肺炎、广泛性非纤维化、大量胸腔积液、肺不张。,目录,（二）异常呼吸的护理措施,1.,保持呼吸道通畅,：有效咳嗽，胸部叩击，体位引流，雾化吸入，机械吸痰。,2.,协助治疗,：吸氧，呼吸机,3.,改善环境,：空气温度湿度，空气清新，安静。,4.,监测呼吸,：五项,5.,心理护理,6.,健康教育,第三节 呼吸的评估及护理,目录,Nursing Science,三、呼吸测量技术,【,目的,】,1,判断呼吸有无异常。,2,监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。,3,为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,【,准备,】,1.,护士准备,衣帽整洁，修剪指甲，洗手。,2.,病人准备,测量前,20,30min,无剧烈运动、情绪激动等,影响呼吸的因素。,3.,用物准备,有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。,4,环境准备 病室安静、整洁，光线充足。,【,操作步骤,】,目录,Nursing Science,第三节 呼吸的评估及护理,【,注意事项,】,1,测呼吸时应,转移病人注意力,，,保持,诊脉手势。,2.,观察,胸部,（女）或,腹部,（男、儿），呼吸微弱用,棉花,3,幼儿先测呼吸,后测其他生命体征。防哭闹影响呼吸测量。,4.,30s,乘,2,，,呼吸不规则者及婴儿应测,1,分钟,。,5.,测量呼吸时应,观察,呼吸的深浅度、节律，有无异常声音，有无呼吸困难。,第三节 呼吸的评估及护理,目录,Nursing Science,第四节 血压的评估及护理,血压：一般指动脉压,收缩压：心脏收缩，动脉管壁压力最高值,舒张压：心脏舒张，动脉管壁压力最低值,脉压：收缩压,-,舒张压,一、正常血压及生理性变化,（一）正常血压,以,肱动脉,血压为标准，正常成人,安静状态,下的血压范围为,收缩压,90,140mmHg,（,12.0,18.6kPa,）,舒张压,60,90mmHg,（,8.0,12.0kPa,）,脉压,30,40mmHg,（,4.0,5.3kPa,）,平均动脉压,100mmHg,（,13.3kPa,）,kPa,和,mmHg,的换算,1mmHg=0.133kPa,1kPa=7.5mmHg,记忆,60,舒,90,收,140 30,脉,40,8 12 18.6,4 5.3,Kpa/mmHg=7.5,影响动脉血压的因素,收缩压 舒张压 脉压,心脏每搏输出量,心率 ,外周阻力 ,大动脉顺应性 ,相对循环血量 ,（二）生理性变化,正常人的血压经常在小范围内波动，保持着相对的恒定。但可因各种因素的影响而有所改变，并且以收缩压的改变为主。,1.,年龄与性别,年龄增长血压,（收缩压）增高,青春期到更年期，女,坐,卧,体位性低血压,5.,测量,部位,右上肢,左上肢,10-20mmHg,下肢收缩压,上肢 收缩压,6.,其他 情绪、运动、疼痛、吸烟。,（一）异常血压,1.,高血压,指正常状态下，成人收缩压,140mmHg,，,和（或）,舒张,90mmHg,。,2.,低血压,指正常状态下，成人收缩压低于,90 mmHg,，舒张压低于,60 mmHg,，称为低血压。大量失血、休克、急性心衰。,二、异常血压的评估及护理,3.,脉压变化,（,1,）脉压增大：脉压超过,40mmHg,称脉压增大。见于主动脉硬化，主动脉管壁不全，甲亢。,（,2,）脉压减小：脉压低于,30mmHg,称脉压减小。心包积液，缩窄性心包炎，心衰。,血压分类,理想,120,正常,130,高值,140,轻,1,级,160,中,2,级,180,重,3,级,80 85,90 100 110,新修订的,中国高血压防治指南,中将血压,120,139/80,89 mmHg,列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早,预防,，以免发展为高血压,（二）护理措施,1,监测血压,2,劳逸结合 初期避免重体力活动,较高时卧床休息,血压过低，平卧，紧急处理,3,心理护理 情绪,4,健康教育 科学生活方式，饮食，治疗,自我监测,戒烟戒酒,低血压适度运动增强体力,第四节 血压的评估及护理,三、血压测量技术,（一）血压计的种类,常用的血压计主要有,汞柱式,血压计、表式血压计（弹簧式）和,电子血,压计三种。,（二）血压计的构造,血压计主要由三个部分组成。,l,输气球及调节空气压力的阀门。,2,袖带,上肢,12cm,下肢,14cm,3,测压计,第四节 血压的评估及护理,（三）血压测量技术,【,目的,】,1,判断血压有无异常。,2,监测血压变化，间接了解循,环系统的功能状况。,3,为诊断、治疗、护理和预防,提供依据。,第四节 血压的评估及护理,【,准备,】,1,护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。,2,病人准备 病人了解测量血压的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前,15,30min,无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。,3,用物准备 血压计、听诊器、记录本及笔。如为汞柱式应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。,4,环境准备 病室安静、整洁，光线充足。,第四节 血压的评估及护理,表,12-8,血压测量技术,操作步骤 操作说明,核对解释,核对病人床号、姓名。解释目的、配,合方法及注意事项，取得病人合作,上肢肱动脉测量法,选择体位,病人取坐位或仰卧位，被测肢体应和,心脏处于同一水平,(,坐位平第四肋、卧,位平腋中线,),卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必,要时脱袖以免袖口过紧，影响血压准,确性,放妥血压计，开启水银槽,缠绕袖带,驱尽袖带内空气，将袖带橡胶管向下,正对肘窝，平整地缠于上臂中部，使袖,带下缘距,肘窝,2,3cm,，松紧以能,放入一,指为宜,加压注气,先触,摸肱动脉,搏动，再将,听诊器,胸件置于,肱动脉搏动最明显处，关闭气门，均匀充,气至肱动脉搏动音消失再升高,20,30mmHg,充气不可过快过猛，以免水银溢出,缓慢放气,缓慢放气,(,每秒,4mmHg,的速度,),，注意肱动,脉搏动声音和水银柱刻度变化，,视线,应与,汞柱所指刻度保持同一高度,判断测值,当听到,第一声,搏动音时水银柱所指刻度为,收缩压,；当搏动声突然减弱或,消失，,此时,水银柱所指刻度为,舒张压,目录,整理归位,测量后排尽袖带内余气，整,理袖带放入盒内，将血压计盒,盖,右倾,45,，使水银全部回流槽,内，关闭水银槽开关，平稳放置,协助病人取舒适体位，正确解释,测量结果，感谢病人配合,记录测值,以分数式表示，,收缩压,/,舒张压,mmHg,；,如变音与消失音之间有,差异时，两个读数都应记录，记,录方法为：,收缩压,/,变音,/,消失音,mmHg,目录,下肢腘动脉测量法,选择体位,病人取,仰卧、俯卧或侧卧位,。协助病,人卷裤或脱去一侧裤子，露出测量部位。,便于测量，同时减少误差,缠绕袖带,将袖带缠于大腿下部，其,下缘距腘窝,3,5cm,，将听诊器置腘动脉搏动处，其余同,肱动脉测量法,加压注气,同肱动脉测量法,缓慢放气,同肱动脉测量法,判断测值,同肱动脉测量法,整理归位,同肱动脉测量法,记录测值,同肱动脉测量法，并,注明为下肢血压,目录,返回,【,注意事项,】,1.,长期观察血压者,四定（定时间、定部位、定体位、定血压计。）,2.,为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择,健侧肢体测量。,第四节 血压的评估及护理,3.,排除影响血压的因素：,(1),袖带过,宽,，大段血管受压致,搏动音在到达袖带下缘之前已消失,，故测得血压值偏,低,。,袖带过,窄,测得的血压值偏,高,。,(2),袖带过,紧,使血管在末充气前已受压，测得血压值偏,低,。,袖带过,松,使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变,窄,，导致测得血压值偏,高,。,3.,排除影响血压的因素：,(3),肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。,血压计,0,点，肱动脉，心脏处于同一水平线,。,(4),视线低,于汞柱，使血压读,数偏高,视线高,于,汞柱，使血压读,数偏低,。,第四节 血压的评估及护理,4.,发现血压异常或听不清时，应,重新测量,。重测时，应先将,袖带内空气驱尽，汞柱降至“,0”,点，稍待片刻后再测量,，一般连测,2,3,次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,Thank You!,Nursing Science,he end,复习题,1,临床常见的热型有哪些？各自有何特点？,2,测量体温应注意哪些事项？若测口腔温时不慎咬破体温计应怎样处理？,3,临床常见哪些异常呼吸，对异常呼吸病人应采取怎样的护理措施？,4,何谓绌脉？其基本特点是什么？如何测量？,5,简述引起血压产生误差的原因及预防措施。,6,病例分析,病人王某，发热,4,天，体温持续在,39.0,至,40.4,，以“发热待查”于,上午,9,时入院。查体：体温,40.1,，脉搏,114,次,/min,，呼吸,28,次,/min,，血,压,120/80mmHg,，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。,（,1,）王某可能为何种热型？,（,2,）根据病人情况应采取哪些护理措施？,