IDSA：2016-新版曲霉菌病诊治指南.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,IDSA：2016,新版曲霉菌病诊治指南,微信公众号：感染时间,5,曲霉菌病,是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、,黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多,器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体,曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的,条件致病性真菌,，广泛分,布于自然界，其感染者并不少见。,时隔,8,年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床,关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于,近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代,2008,旧版指南。,该,2016,新版指南,于近期发表在,Clinical,Infectious,Diseases,杂志上。,1.,建立初始级别,证据级别分类,2.,降低或者升高证据级别,3.,证据的最终级别,试验设计,初始级别预估,随机试验,高级别,观察性试验,低级别,降低或增加级别的要求,降低,升高,研究局限,研究结果不一致,间接证据,精确度不够,发表偏倚,效应值很大,剂量依赖,可能的混杂因素,会降低疗效,或,获得值得怀疑的结论,综合考虑获得的证据分级,高级,或,A,中级,或,B,低级,或,C,极低,或,D,GRADE,标准,6,?,1,2,3,4,5,6,7,易感者如何,预防,曲霉菌病？何为易感人群？,如何确立侵袭性曲霉菌病的,诊断,？,选用何种,抗真菌药,治疗及,预防,侵袭性曲霉菌病？,侵袭性曲霉菌病推荐,治疗方案,和,辅助治疗,方法都有哪些？,有哪些,预防性治疗推荐方案,、治疗适宜人群以及,如何处理,突破性感染,？,何时对患者进行,经验性治疗,？,如何处理,慢性曲霉菌病,、,过敏综合征,或,非侵袭性综合征,？,1,易感者如何,预防,曲霉菌病？,何为易感人群？,7,一,流行病学与感染风险因素,（1）应将住院的,异体造血干细胞移植（HSCT）接受者,安置在受保护的环境,中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。,（2）也应给予其他,严重免疫功能低下,的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的,高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗,者（强烈推荐；证据级别低）。,（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住,单独病房,，且病,房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别,低）。,（4）建议对,IA,高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，,包括,避免园艺,、,施肥劳作,或密切接触,装修或施工场地,（强烈推荐；证据级,别低）。,（5）,白血病诊疗中心,与,移植中心,应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉,菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即,对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。,8,2,如何确立侵袭性曲霉菌病的,诊断,？,9,二,曲霉菌病的诊治,（9）对于,特定患者亚群,（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐,使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的,半乳甘露聚糖,（GM）,，作为诊断,IA,的,精确标志物,（强烈推荐；证据级别,高）。,（10）,不建议,对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规,筛查,血液,GM,，但可对这类患者的支气管镜样本检测,GM（强烈推荐；,证据级别高）。,（11）,不建议,对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性,疾病（CGD）患者,筛查,GM,（强烈推荐；证据级别高）。,11,二,曲霉菌病的诊治,（15）建议在,治疗至少,2,周,以后行,胸部,CT,扫描，以评估,IA,对治疗的反应；如果患者临床病情恶化，提示更早期进行,CT,评估（较弱推荐；证据级别低）。当结节靠近大血管时，可能,需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据级别低）。,（16）推荐对,IPA,疑似,病例行,BAL,支气管镜检查,（强烈推荐；,证据级别中等）。患有重大合并症者,不宜行,BAL,检查,，如低,氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症。对于患,有外周结节性病变者，BAL,回收量较低，应考虑行经皮或经支,气管,肺活检,。推荐标准化,BAL,采集过程，并将,BAL,样本常规,送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各,项检查（如,GM）（强烈推荐；证据级别中等）。,13,二,曲霉菌病的诊治,（17）,两性霉素B,脱氧胆酸盐及其脂质衍生物，是曲霉菌感染,初始治疗,以及伏立康唑无法给药时补救治疗的适宜选择（强烈,推荐；证据级别中等）。,（18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者，可考虑,使用,两性霉素B,雾化吸入制剂进行,预防,性治疗（较弱推荐；证,据级别低）。,（19）,棘白菌素,是,补救,治疗,IA,的有效药物（单用或联合用,药），但不建议作为,IA,常规单药治疗用药（强烈推荐；证据,级别中等）。,15,二,曲霉菌病的诊治,（20）多数患者可优选,三唑类,药物防治,IA（强烈推荐；证据,级别高）。,（21）唑类用药者血药浓度达到,稳态时,，推荐进行,治疗药物监,测（TDM）,（强烈推荐；证据级别中等）。,（22）临床医生应当了解唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑、,泊沙康唑、艾沙康唑）,血清谷浓度,及可能的,药物交叉反应,，如,与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他,CYP3A4,底物如酪,氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并避免潜在毒,性作用（强烈推荐；证据级别中等）。,16,二,曲霉菌病的诊治,（23）多烯类或唑类药物与棘白菌素,联合用药,，可发挥药物,协,同或加强,作用。然而，目前试验研究尚未得到确切结论（较弱,推荐；证据级别低）。,（24）,不建议,在,初始,感染阶段对分离菌株常规,抗真菌药敏试验,，,而应作为疑似唑类耐药、抗真菌药治疗无反应者或用于流行病,学研究时的参考方法（强烈推荐；证据级别中等）。,17,4,侵袭性曲霉菌病推荐,治疗方案,和,辅助治疗,方法都有哪些？,18,二,曲霉菌病的诊治,（25）推荐使用,伏立康唑,作为主要治疗用药（强烈推荐；证据,级别高）。,（26）对于强烈怀疑,IPA,的患者，有必要在进行诊断性评估,的同时，尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）。,（27）,替代治疗,用药包括,两性霉素B,脂质体（强烈推荐；证据,级别中等）、,艾沙康唑,（强烈推荐；证据级别中等）或两性霉,素B,其他脂质制剂（较弱推荐；证据级别低）。,19,二,曲霉菌病的诊治,（31）对于成功治疗,IPA,且后续仍需维持免疫抑制状态者，,应当进行,二级预防,治疗用来防止复发（强烈推荐；证据级别中,等）。,（32）在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中,减少免,疫抑制剂,用量或不用药（强烈推荐；证据级别低）。,（33）对于确诊或疑似,IA,的患者，出现中性粒细胞减少可考,虑给予,细胞集落刺激因子,（较弱推荐；证据级别低）。,21,二,曲霉菌病的诊治,（34）若中性粒细胞减少的,IA,患者行标准治疗无效，或预计,该状态可能会持续超过,1,周，可考虑行,粒细胞输血治疗,（较,弱推荐；证据级别低）。,（35）对于,慢性肉芽肿病,患者，推荐使用,重组-干扰素,作为,预防治疗用药（强烈推荐；证据级别高）。,（36）对于病灶易于清除的患者，应当考虑,手术治疗,曲霉菌病,（如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（强烈推荐；证据级,别低）。,22,二,曲霉菌病的诊治,（40）在补救治疗时，可在当前方案中添加其他抗真菌药，或,联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药（较弱推荐；证据级,别中等）。,（41）对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出,不良反应,者，推荐,改为替代类别,的抗真菌药，或使用不会造成不良反应,叠加的替代药物（强烈推荐；证据级别低）。,（42）,补救治疗,可选药物包括,两性霉素B,脂质制剂、,米卡芬净,、,卡泊芬净,、,泊沙康唑,或,伊曲康唑,。使用三唑类药物进行补救治,疗时，应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响、宿主因素、药代,动力学及可能耐药性等多个因素（强烈推荐；证据级别中等）。,24,二,曲霉菌病的诊治,（43）特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进行,GM,连续检测,，以监测病情进展、治疗反应并预测结局（强烈推荐；,证据级别中等）。,（44）关于使用,（13）-D-葡聚糖,预测,IA,患者结局，尚,未广泛开展相关研究（强烈推荐；证据级别中等）。,（45）曲霉菌病,患儿治疗同成人患者,；但用药,剂量,有所不同，,且一些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚（强烈推荐；证据级,别高）。,25,二,曲霉菌病的诊治,（48）TBA,出现,侵袭性疾病,时，可采用具有抗霉菌活性的,三唑,类药物,或静脉给予,两性霉素B,脂质制剂治疗（强烈推荐；证据,级别中等）。还建议在可行的情况下，尽量,削弱或逆转免疫抑,制状态,，并对特定病例的气道病变行,支气管镜清创,（强烈推荐；,证据级别低）。,（49）对于,肺移植接受者,，推荐,全身性抗真菌治疗,包括定植状,态在内的,TBA。另外，对于,TBA,合并支气管吻合口缺血或缺,血再灌注损伤者，采用两性霉素,B,吸入剂进行辅助治疗（强,烈推荐；证据级别中等）。抗真菌治疗,至少持续3个月,，或直,到完全清除,TBA,为止。,27,曲霉菌病的,肺外管理,28,三,曲霉菌病的肺外管理,（50）推荐使用,伏立康唑,作为,中枢神经系统,曲霉菌病的主要治,疗用药（强烈推荐；证据级别中等）。对于,伏立康唑不耐受,或,耐药的患者，可使用,两性霉素B,脂质制剂治疗（强烈推荐；证,据级别中等）。,（51）对于曲霉菌感染性,眼内炎,患者，推荐,伏立康唑,口服或静,脉给药,全身治疗,+,玻璃体内,伏立康唑或两性霉素,B,脱氧胆酸盐,局部给药治疗（强烈推荐；证据级别弱）。,（52）推荐治疗侵袭性曲霉菌感染性,鼻窦炎,时，既可采用,手术,治疗,，也可采用,两性霉素B,脂质制剂或,全身伏立康唑,治疗，但,当鼻窦存在曲霉菌,真菌球,时，,只采用手术,治疗。可能需要扩大,鼻窦造口，以改善引流并预防复发（强烈推荐；证据级别中,等）。,29,三,曲霉菌病的肺外管理,（56）对于,烧伤或大面积软组织创伤,部位的曲霉菌病，建议进,行,手术清创联合抗真菌治疗,（强烈推荐；证据级别中等）。,（57）对于曲霉菌感染性,腹膜炎,患者，建议,立即拔除,腹膜透析,导管，同时进行,伏立康唑全身,抗真菌治疗（强烈推荐；证据级,别低）。,（58）对于,食管、胃肠道和肝,曲霉病患者，建议使用,伏立康唑,治疗并进行,手术咨询,，以预防并发症如出血、穿孔、梗阻或梗,死（较弱推荐；证据级别低）。,31,三,曲霉菌病的肺外管理,（59）对于,肝,曲霉病患者，建议使用,伏立康唑,或,两性霉素B,脂,质制剂作为初始治疗用药。对于肝外、肝周胆道梗阻或局部病,变耐药者，应考虑进行手术干预（较弱推荐；证据级别低）。,（60）对于,肾,曲霉病患者，建议采用,药物治疗,与,泌尿系统管理,相结合的方式治疗。一侧或双侧输尿管梗阻时，可能情况下应,当进行减压处理，并局部给予两性霉素B,脱氧胆酸。,肾实质,疾,病最好使用,伏立康唑,治疗（较弱推荐；证据级别低）。,（61）对于,非侵袭性,曲霉菌感染性,外耳炎,患者，应对外耳道进,行,彻底清洗,，随后,局部,使用抗真菌药或硼酸治疗（强烈推荐；,证据级别中等）。,32,三,曲霉菌病的肺外管理,（62）建议临床医生在治疗,耳部,IA,时,延长,伏立康唑全身用药,时间，一般可联合手术治疗（强烈推荐；证据级别低）。,（63）对于曲霉菌感染性,角膜炎,患者，推荐使用,5%那他霉素,眼用混悬液或局部,伏立康唑,用药治疗（强烈推荐；证据级别中,等）。,（64）对于非移植患者的曲霉菌感染性,支气管炎,，可对呼吸道,分泌物（一般为痰液）,检出曲霉菌进行诊断,，采用,PCR,法,结,合,GM,检测,比单纯培养法敏感度要高得多（较弱推荐；证据级,别低）。,（65）建议在口服伊曲康唑或伏立康唑治疗时，进行,治疗药物,监测,（较弱推荐；证据级别低）。,33,5,有哪些,预防性,治疗推荐方案、治疗适宜,人群以及如何处理,突破性,感染？,34,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（66）,预防性,治疗推荐用药包括,泊沙康唑,（强烈推荐；证据级,别高）、,伏立康唑,（强烈推荐；证据级别中等）和/或,米卡芬,净,（较弱推荐；证据级别低）。预防用,卡泊芬净,也,可能有效,（较弱推荐；证据级别低）。预防用,伊曲康唑,有效，但可能受,限于药物吸收和耐受性限制（强烈推荐；证据级别中等）。,三,唑类,药物,不应与,其他已知具有可能,同样毒性,的药物（如长春花,碱）,同时使用,（强烈推荐；证据级别中等）。,（67）HSCT接受者患移植物抗宿主病（,GVHD,）具有发生,IA,的,高风险，推荐采用,泊沙康唑,进行预防治疗（强烈推荐；证据级,别高）。,35,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（68）对于慢性免疫抑制的,GVHD,患者，推荐在整个免疫功能,低下的期间,持续进行,抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别高）。,（69）对于接受,肺移植,的患者，推荐在手术后进行抗真菌预防,治疗，可采用,全身三唑类用药,如伏立康唑、伊曲康唑或两性霉,素,B,吸入制剂持续治疗,3至4个月,（强烈推荐；证据级别中,等）。,（70）对于,肺移植接受者,，若肺移植前后发现存在霉菌定植、,被移植的肺存在霉菌感染、鼻窦真菌感染以及单肺移植接受者，,建议采用,伏立康唑,或,伊曲康唑,全身用药治疗，而,不采用两性霉,素B,吸入制剂,治疗（较弱推荐；证据级别低）。,36,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（71）对于,肺移植接受者,，若使用胸腺细胞免疫球蛋白、阿仑,珠单抗或大剂量糖皮质激素进行,免疫抑制,强化治疗，推荐重新,开始进行,抗真菌预防,治疗（强烈推荐；证据级别中等）。,（72）对于实体器官移植接受者，推荐在医疗结构感染流行病,学和个体风险因素评估的基础上，制定预防治疗策略（强烈推,荐；证据级别低）。,（73）对于,突破性感染者,，建议综合考虑感染进展速度、严重,程度及当地流行病学情况，进行,个体化治疗,。原则上，推荐使,用支气管镜和/或,CT,引导下,肺周病变活检,，进行积极而及时,的确诊（较弱推荐；证据级别中等）。,37,6,何时,对患者进行,经验性治疗,？,38,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（74）对于,长期合并中性粒细胞减少,的高危患者，若在应用广,谱抗菌药物治疗的情况下,仍然发热,，推荐进行经验性抗真菌治,疗。可选抗真菌药物包括两性霉素,B,脂质制剂（强烈推荐；,证据级别高）、棘白菌素类（卡泊芬净或米卡芬净）（强烈推,荐；证据级别高）或伏立康唑（强烈推荐；证据级别中等）。,（75）对于预计,短期中性粒细胞减少,者（持续时间10,天），,不建议,进行经验性抗真菌治疗，除非存在提示侵袭性真菌感染,的指征（强烈推荐；证据级别中等）。,39,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（76）检测血清或,BAL,中的,真菌标志物,如,GM,或（13）-,-D-葡聚糖，有助于减少无症状或发热的高危患者接受不必,要的抗真菌治疗比例（强烈推荐；证据级别中等）。,（77）对于,强烈怀疑,IPA,的患者，有必要在进行诊断性评估,的同时尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别中等）。,（78）对于疑似或已确诊的突破性,IPA,患者，有关唑类药物,预防性治疗或经验性抑制治疗的效果尚无临床试验数据证实，,但建议可改用其他类别的药物进行治疗（较弱推荐；证据级别,低）。,40,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（79）对于没有进行抗霉菌预防治疗的肺移植接受者，在术后,6,个月内或接受免疫抑制强化治疗避免排异反应的,3,个月内，,若出现呼吸道曲霉菌无症状定植，建议先行抗霉菌治疗（较弱,推荐；证据级别中等）。,（80）肺移植,6个月以后，以及近期无免疫抑制强化治疗时，,停用抗真菌治疗曲霉菌气道定植应慎重（较弱推荐；证据级别,低）。,41,7,如何处理,慢性曲霉菌病,、,过敏综合征,或,非侵袭性综合征,？,42,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（81）诊断慢性空洞性肺曲霉病（,CCPA,）要求满足以下条件：,慢性肺部症状、慢性肺病或进展性影像学异常，如空洞、胸,膜增厚、空洞周围浸润及偶有真菌球；曲霉菌,IgG,抗体升,高或其他微生物学证据；没有或少见免疫功能低下，通常合,并一种或多种基础肺病。其中，曲霉菌,IgG,抗体,检测是,最灵,敏,的微生物学试验（强烈推荐；证据级别中等）。,PCR,法,检测,痰液,中曲霉菌,比培养法更敏感,（较弱推荐；证据级别中等）。,43,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（82）CCPA,患者若无以下情形，可不进行抗真菌治疗，而是,每,36,个月随访一次，即未合并肺部症状、无体重减轻或明,显疲劳、肺功能无重大损伤或渐进性减弱（较弱推荐；证据级,别低）。,（83）CCPA,患者、具有全身症状或肺部症状者、肺功能进行,性减弱或影像学检查病变进展者，应当至少进行,6,个月的抗,真菌治疗（强烈推荐；证据级别低）。,（84）,口服,给药优选,伊曲康唑,和,伏立康唑,（强烈推荐；证据级,别高）；对于治疗出现不良反应或临床治疗失败者，可选用,泊,沙康唑作为三线,治疗药物（强烈推荐；证据级别中等）。,44,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（85）治疗,咯血,可采用以下方法，即口服,氨甲环酸,（较弱推荐；,证据级别低）、,支气管动脉栓塞,（强烈推荐；证据级别中等）,或抗真菌治疗以预防复发（强烈推荐；证据级别低）。采用上,述方法治疗失败者，需进行,手术切除,（较弱推荐；证据级别中,等）,（86）对于治疗失败者、三唑类耐药者和/或具有不良反应者，,可给予米卡芬净（较弱推荐；证据级别低）、卡泊芬净（较弱,推荐；证据级别低）或两性霉素,B（较弱推荐；证据级别低）,静脉给药有一定效果，疗程可能需要延长。,45,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（87）对于病灶局限、药物治疗无效（包括广泛唑类耐药烟曲,霉感染或支气管动脉栓塞下仍持续性咯血）者，可选用,手术切,除,治疗（强烈推荐；证据级别中等）。,（88）对于疾病呈进展性、长期甚至需终生抗真菌治疗者，可,能需要控制病情并,持续检测药物毒性和耐药性,（较弱推荐；证,据级别低）。,（89）无症状单一曲霉肿患者，以及空洞大小在既往,624,个月无进展者,，应当继续进行病情,观察,（强烈推荐；证据级别,中等）。,46,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（90）,有症状者,特别是严重咯血者，合并单一曲霉肿时，应当,在没有禁忌症的情况下将其,切除,（强烈推荐；证据级别中等）。,（91）不常规要求围手术期/术后进行常规抗真菌治疗，但如,果术中曲霉肿破裂风险中等，建议采用伏立康唑或棘白菌素预,防曲霉菌脓胸（较弱推荐；证据级别低）。,（92）针对曲霉菌的,IgE,和总,IgE,水平升高，可确诊,变应性,支气管肺曲霉菌病,，同时有助于筛查感染（强烈推荐；证据级,别高）。,47,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（93）对伴有支气管扩张症或黏液阻塞的,有症状的哮喘,患者，,除了口服或吸入糖皮质激素治疗，建议还应,口服伊曲康唑,，并,进行治疗药物监测（较弱推荐；证据级别低）。,（94）对于,囊性纤维化,频繁发病和/或一秒用力呼气容积,（FEV1）下降者，建议在治疗药物监测下采用,口服伊曲康唑,治,疗，并尽量,减少使用糖皮质激素,。如果血药浓度不能达到治疗,水平，要考虑使用其他抗霉菌唑类药物（较弱推荐；证据级别,低）。,48,四,侵袭性曲霉菌病的预防性治疗,（95）患者存在鼻息肉伴嗜酸性粒细胞粘蛋白增多、黏液可见,菌丝，同时血清抗曲霉菌,IgE,抗体阳性或皮肤点刺试验阳性,者，推荐确诊为,变应性真菌性鼻窦炎,（强烈推荐；证据级别中,等）。,（96）对于变应性真菌性鼻窦炎患者，推荐行息肉切除和鼻窦,冲洗，以控制症状并诱导缓解，但容易复发（强烈推荐；证据,级别中等）。,（97）推荐鼻子局部使用,类固醇药物,，以减轻症状并延长复发,时间，特别是在手术后给药（强烈推荐；证据级别中等）。,（98）对于难治性感染和/或迅速复发者，建议口服三唑类药,物抗真菌治疗，而该方法仅部分有效（较弱推荐；证据级别,低）。,49,谢,谢,Thanks,50,