血液净化的理论基础及适应症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液净化的理论基础及适应症,基本定义,基本原理,适应症,大 纲,发展历史,1977,年,Kramer,创造了,CAVH,；,1982:FDA approves the CAVH,；,1984:Blood pump circulated remove fluid,（,CVVH,）；,1994:Clinical importance to control fluid balance,（,CRRT,）；,2000,年南京军区肾脏病研究所建议命名为,CBP,（持续性血液净化）。,2000:higher flows machines becomes available,（,HVHF,）；,1995,年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名,CRRT,（持续性肾脏替代治疗）；,血液透析,(Hemodialysis,，,HD),血液滤过,(Hemofiltration,，,HF),血液透析滤过,(Hemodialfitration,，,HDF),血液灌流,(Hemoperfusion,，,HP),血浆置换,(Plasma Exchange plasmahoresis,，,PE),血液净化的主要类型,血液净化的原理,通量,(flux),指滤器对于水的通透能力,，通过超滤系数,(Kuf),来定义,Kuf=ml/h/mmHg,高通量滤器（,Kuf20ml/h/mmHg,）,低通量滤器（,Kuf10ml/h/mmHg,）,通透性,(permeability),指滤器对中分子量物质的清除能力,高通透性滤器,在常规流量和超滤速度情况下，对,2,微球蛋白（分子量,11,800D,）的清除率超过,20ml/min,血滤器,高通量：单位面积膜超滤系数,20,低通量：单位面积膜超滤系数,10,对流：,在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。,溶质随水流移动,“,溶剂拖移”,Albumin(55,000-60,000),Beta,2,Microglobulin(11,800),Inulin(5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex(700),Glucose(180),Uric Acid(168),Creatinine(113),Phosphate(80),Urea(60),Phosphorus(31),Sodium(23),Potassium(35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,molecular weight,daltons,“,small”,“,middle”,“,large”,Molecular Weights,Sepsis,Molecular Weights,血液透析以弥散清除为主；,血液滤过以对流及部分吸附清除为主；,血液灌流则以吸附清除为主；,小分子物质弥散清除效果好；中大分子物质则以对流及吸附清除效果好；对一些与蛋白结合率较高的毒素，必须采用血液灌流。,弥 散,对 流,吸 附,500,5000,50000,原理,-,利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，通过弥散、对流、吸附清除毒素；通过超滤清除体内过多的水分。,Dialysate,Out,Dialysate,In,Blood In,Blood Out,to waste,(from patient),(to patient),HIGH CONC,LOW CONC,血液透析,(Hemodialysis,，,HD),血液透析的缺点,HD,清除中、大分子溶质能力不佳；,血液动力学不稳定，易导致低血压；,HD,因机器和水处理设备的不可移动性，无法进行床边,HD,。,抢救急慢性肾功能衰竭有效措施之一；,HD,也可用于症状危重、经一般解毒治疗无效或毒物已损伤肾脏导致,ARF,的急性中毒的抢救。,血液透析的临床作用,持续滤过可较稳定地维持体液容量，对心血管功能影响小；,中、大分子溶质清除均优于,HD,，而小分子物质的清除不如,HD,；,生物合成膜有较好的生物相容性，不易激活补体使细胞活化；,HF,可在床边进行。,血液滤过的特点,利用高通量血液滤过器进行透析的同时，经机器设置的补液系统向患者体内输入置换液，同时根据患者脱水量设置超滤，通过弥散与对流的原理进行溶质清除。,Repl.,Solution,Dialysate,Solution,Blood In,Blood Out,to waste,(from patient),(to patient),HIGH PRESS,LOW PRESS,HIGH CONC,LOW CONC,血液透析滤过,(Hemodialfitration,，,HDF),HDF,是,HD,和,HF,的联合应用，兼有两者的优点。,HDF,清除小分子物质的能力优于,HF,，清除大中分子物质的能力较,HD,显著提高。,HDF,的血流动力学稳定性优于,HD,。,PE,是将患者的血液分离为血浆和细胞成分，分离后的血浆弃去，除去血浆中的各种病理性物质，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法，有助于恢复血浆因子功能。,PE,适应症广泛，临床主要应用于免疫性疾患。,血浆分离器,血浆置换,(Plasma Exchange plasmahoresis,，,PE),人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。,分类：非生物型人工肝；生物型人工肝；混合生物型人工肝。,常用方法包括血液透析、血液灌流、血液滤过、血浆置换、分子吸附循环系统等。,人工肝,中文,英文,缩写,连续性动,静脉血液滤过,continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH,连续性静脉,静脉血液滤过,continuous hemofiltation,CVVH,动,静脉缓慢连续性超滤,arteriovenous slow continuous ultrafiltration,AVSCUF,静脉,静脉缓慢连续性超滤,venovenous slow continuous ultrafiltration,VVSCUF,连续性动,静脉血液透析,continuous arteriovenous hemodialysis,CAVHD,连续性静,静脉血液透析,continuous venovenous hemodialysis,CVVHD,连续性动,静脉血液透析滤过,continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF,连续性静脉,静脉血液透析滤过,continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF,连续性高流量透析,continuous high flux dialysis,CHFD,高容量血液滤过,high volume hemofiltration,HVHF,连续性血浆吸附滤过,continuous plasmsfiltration,adsorption,CPFA,日间连续性肾脏替代治疗,day,time continuous renal replacement therapy,DCRRT,连续性血液净化治疗的命名,稳定的血液动力学；,持续，稳定地控制氮质血症及水盐代谢；,能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质；,按需要提供营养补充及药物治疗。,CRRT,并不是“万能药”，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度及其治疗效果。,CRRT,为非选择性治疗，清除多余溶质水分的同时，大量有用物质（如抗生素、营养物质、热量等）亦随之丢失；,肾脏旷置：持续,CRRT,治疗影响肾脏血流灌注有可能延缓肾功能恢复；,CRRT,为体外循环治疗，既要抗凝又要预防危重患者出血。,CRRT,的优劣,选择哪种血液净化治疗的手段？,高流量,血滤,PHVHF,持续高流量,血滤,CPHVHF,CRRT,的临床应用,肾脏替代治疗,器官支持治疗,肾脏替代治疗指征,急诊治疗指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿；,尿毒症并发症；,控制溶质水平；,清除过多液体负荷；,调节酸碱和电解质平衡。,MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs.renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,多器官支持治疗指征,营养支持；,急性心衰时清除液体；,心肺旁路时清除液体与炎症介质；,Sepsis,时调节细胞因子平衡；,肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；,MODS,。,MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs.renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,少尿（尿量,200 ml/12h),；无尿,/,极度少尿（尿量,6.5 mmol/L),；,严重代谢性酸中毒,(,血,pH30 mmol/L),；,明显的组织水肿,(,尤其是肺,),；,尿毒症性脑病、尿毒症心包炎、尿毒症神经肌肉损伤；,严重高钠血症,(160 mmol/L),或低钠血症,(115 mmol/L),；,难以控制的高热；,药物过量和可透析的毒素；,有肺水肿或,ARDS,的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。,欧洲ICU中CBP应用指征,达到其中一项标准的可以开始,CBP,治疗,;,达到两项标准的立即开始,CBP,治疗,;,未达到标准但出现精神错乱也须进行,CBP,治疗。,MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs.renal support.BloodPurif,2001,19(2):227-232,CRRT,治疗时机强调一个“,早,”字，甚至应考虑在肾脏和其他器官功能发生障碍之前应用，以避免发生不可逆转性器官功能损害。,CRRT治疗时机,工欲善其事，必先利其器,thanks!,