特殊人群急性胃黏膜病变及上消化道出血的药物治疗.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,特殊人群急性胃黏膜病变及,上消化道出血的药物治疗,急性胃黏膜病变及上消化道出血概述,1,药物引起急性胃黏膜病变及上消化道出血,2,老年患者急性胃黏膜病变及上消化道出血,3,4,特殊人群的药物治疗,5,急诊就诊的肝肾功能不全患者,主要内容,1.David A,et al.Ann Intern Med 1985;103:173-177.2.Cook et al.Crit Care 2001;5:368-375,3.Schuster DP,et al.Am J Med 1984;76:623-630,急性胃粘膜病变伴消化道出血患者死亡率高达,46%-64%,P0.03,P0.0001,Peura 1985,1,n=39,Cook 2001,2,n=1666,Schuster 1984,3,n=179,死亡率,(%),P0.05,急性胃黏膜病变,(acute gastric mucosal lesion,AGML),上消化道出血,(upper gastrointestinal bleeding,UGIB),一项未行内镜止血的前瞻性研究，评估近期出血类型与进一步出血，手术需求和死亡患者的平均百分比,急性,UGIB,患者再出血率和死亡率高,出血类型,进一步出血,(N=2994),需手术止血,(N=1499),死亡率,(N=1387),活动性出血,55%(17-100%),35%(20-69%),11%(0-23%),血管暴露,43%(0-81%),34%(0-56%),11%(0-21%),附着血凝块,22%(14-36%),10%(5-12%),7%(0-10%),黑色基底,10%(0-13%),6%(0-10%),3%(0-10%),溃疡基底面洁净,5%(0-10%),0.5%(0-3%),2%(0-3%),Laine L,et al.Am J Gastroenterol.2012 Mar;107(3):345-60,指南推荐的,AGML,治疗,中国医师协会急诊医师分会,.,中国急救医学,.2015;35(9):769-778.,控制或去除诱因,抑制胃黏膜损害因素,加强胃黏膜保护治疗,调整止凝血功能，,预防消化道出血加重,紧急评估及处理,器官及系统功能支持,控制或去除诱因,AGML,伴出血治疗,胃黏膜保护,非危险性,AGML,治疗,危险性,AGML,治疗,急性胃黏膜病变及上消化道出血概述,1,药物引起,AGML,及,UGIB,2,老年患者,AGML,及,UGIB,3,4,特殊人群的药物治疗,5,急诊就诊的肝肾功能不全患者,主要内容,NSAIDs,导致胃黏膜损伤的原理,2,前列腺素,E,血栓烷,A,2,COX-1,+,+,COX-2,COX-2,抑制剂,花生四烯酸,细胞膜磷脂,磷脂酶,A,2,-,-,-,-,NSAIDs,1.,中国医师协会急诊医师分会,.,中国急救医学,.2015;35(9):769-778.,2.,葛均波,.,内科学,.,人民卫生出版社,;2013:363.,药物引起,AGML,及,UGIB,的病理生理学,对,局部黏膜表面直接的,损害,全身前列腺素,E,合成,的,抑制,抗,血小板凝集,效应,其他,机制,：与,前列腺素有关或无关的机制，可能与白细胞,功能和,淋巴细胞的免疫调节有关,NSAIDs,和阿司匹林等抗血小板类药物可通过局部和全身作用造成胃黏膜损伤,1,与单用阿司匹林相比，阿司匹林与氯吡格雷联用显著增加严重出血发生率,一项随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入,12562,例急性冠状动脉综合征患者，,6259,例患者接受阿司匹林,(75-325mg/,天,),和氯吡格雷,(300mg,后,75mg/,天,),，,6303,例患者接受阿司匹林,(75-325mg/,天,),和安慰剂，评估两者的安全性和有效性,Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.,P=0.001,出血发生率,(%),消化道出血为严重出血的主要出血点,Lanas A,et al.Gut.2006;55:1731-1738.,氯吡格雷与阿司匹林导致,UGIB,的风险相似,上消化道出血相对危险度,一项基于医院的、病例对照研究，纳入,2777,例经内镜证实为严重上消化道出血的患者，按年龄、医院和入院时间匹配的对照组患者,5532,例，明确临床中使用昔布类药物、传统,NSAIDs,、阿司匹林或以上药物联用时上消化道消化性溃疡出血的风险,急性胃黏膜病变及上消化道出血概述,1,药物引起,AGML,及,UGIB,2,老年患者,AGML,及,UGIB,3,4,特殊人群的药物治疗,5,急诊就诊的肝肾功能不全患者,主要内容,一项回顾性研究，纳入,255390,例患者，既往接受低剂量阿司匹林或其他抗血栓药物,(,氯吡格雷、双嘧达莫、华法林,),治疗，其中年龄,65,岁患者,216273,例，年龄,66,岁患者,39117,例。评估接受阿司匹林或,NSAIDs,药物治疗患者的消化性溃疡穿孔的发病率和死亡率,消化性溃疡穿孔患者比例,(),P6,的时间超过,20h/d,。应在内镜下先了解病灶出血情况，如为活动性出血，应积极采取内镜、介入或手术治疗止血，同时强力抑酸，促进止血或预防再出血,需要,静脉应用,PPI,，静脉,推注,(3min,以上,),或静脉滴注,(30min,以内,),后，,1,次,/,12h,，连续,5-7d,；,出血停止后改为,口服,，剂量和疗程依据原发病确定,肝,/,肾损伤患者的药物治疗的注意事项,应关注肝肾功能对药物代谢的影响,口服,硫糖铝,2,周以上应注意监测血铝,含量,肾功能不全患者服用氢氧化铝可能引起血铅升高,复方氢氧化铝片,(,胃舒平片,),使用说明书,中国医师协会急诊医师分会,.,中国急救医学,.2015;35(9):769-778.,Stephen Brett,et al.,Critical Care,2005,9:45-50,肝,/,肾损伤患者,PPI,用药选择,重症器官功能紊乱或衰竭患者发生应激性胃黏膜损伤时,，,药物,选择,在预防中占据重要作用,临床处理中，多数可能合并肾和,/,肝功能损伤的患者需要接受多种药物,治疗,不同,PPI,药物间的药代动力学和药物相互作用在患者治疗中具有显著作用,泮托拉唑重复给药后显示剂量线性且不在体内聚积，可用于肾损伤或中度肝功能损伤患者中,泮托拉唑用于该类患者时无需调整剂量，且药物相互作用风险低,中国医师协会急诊医师分会,.,中国急救医学,.2015;35(10):961-970,肝硬化患者出血时用药选择,静脉,PPI,经验性治疗,抗菌药物治疗,急性上消化道出血患者在明确病因前，推荐静脉使用质子泵制剂,(PPI),进行经验性,治疗,不但,提高胃内,pH,值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血,对于肝硬化急性静脉曲张破裂出血,者，活动性,出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率,急性胃黏膜病变在上消化道出血病因中位居第三位，可增加危重患者死亡率、延长住院时间,使用,NSAIDs,药物、抗血小板药物等可显著增加消化道出血发生率,接受,NSAID,药物和抗血小板药物治疗的老年患者消化道损伤发生率高，死亡风险高,肝肾功能不全患者发生,AGML,和,UGIB,后，药物选择需谨慎,抑酸治疗是治疗,AGML,和,UGIB,的基础，对于药物引起的,AGML,和,UGIB,患者、肝肾功能不全患者，以及老年患者，推荐使用药物相互作用风险小的,PPI,总结,谢谢！,