设计和实施临床路径应注意的问题.pptx

,设计和实施临床路径应注意的问题,四川大学华西医院,1,设计和实施临床路径应注意问题,四川大学华西医院 杨天桂,设计和实施临床路径应注意的问题,第1页,个 人 简 介,杨天桂 教授 心内科医师,四川大学和华西医院医疗质量管理部部长,中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员,四川省医院评审委员会委员,四川省病案质量监控委员会办公室副主任,四川省卫生决议教授咨询委员会,咨询教授,中国医院杂志编委,中国卫生质量管理杂志编委,2,设计和实施临床路径应注意的问题,第2页,3,年7月，卫生部下发关于印发8个病种临床路径通知，至今共发表了112个病种临床路径。今年1月8日，卫生部召开全国临床路径管理试点工作会上，马晓伟副部长将我国推行CP举措称之为“,第三次医院管理浪潮,”。,设计和实施临床路径应注意的问题,第3页,4,将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量连续改进重点项目。,三级综合医院评审与评价标准（未公布）,在我国CP管理已不是医院自主行为,而已变成了政府主导管理行为。,设计和实施临床路径应注意的问题,第4页,5,临床路径(clinical pathway,CP)是指,医院内一组组员(包含医师、护士以及管,理者等)依据某种疾病或手术制订一个医,护人员共同认可和恪守诊疗模式。,临床路径概念,设计和实施临床路径应注意的问题,第5页,提升医疗品质：,建立标准化、规范化和程序化疾病诊治计划,规范合理住院天数及其相关检验与治疗项目,降低病人住院期间因医护人员治疗程序和方法,不一样而造成结果差异。,6,实施CP目标与现实意义,设计和实施临床路径应注意的问题,第6页,控制医疗成本：,CP为医疗成本核实提供客观依据。,降低无须要医疗行为，控制病人就医成本。,降低住院天数及住院治疗费用，降低医疗成,本，促进医院资源有效利用。,7,设计和实施临床路径应注意的问题,第7页,促进质量连续改进：,促进院内各部门、各专业人员沟通合作。,加强了对病种质量管理功效。,经过总结个案差异时，能及时发觉住院管理,系统不足，有利于工作改进。,为CP电子病历奠定基础。,8,设计和实施临床路径应注意的问题,第8页,医院评审和创三特医院,必备条件之一,9,设计和实施临床路径应注意的问题,第9页,10,当前国内在设计和实施CP时，还存在各种误区和问题，这些误区和问题会造成医务人员对CP误解以及影响CP健康、科学开展。,设计和实施临床路径应注意的问题,第10页,11,注意参加临床路径设计组员,广泛性和多专业性,设计和实施临床路径应注意的问题,第11页,12,临床路径设计小组基本组员应包含医学教授、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员参加才能确保CP科学性和可操作性。,设计和实施临床路径应注意的问题,第12页,13,讨论论证,草拟文本,上 报,科 室,路径小组,修改定稿,选择病种,搜集资料,科 室,临床路径开发设计路线示意图,设计和实施临床路径应注意的问题,第13页,14,注意确定病种要符合临床路径病种选择标准,设计和实施临床路径应注意的问题,第14页,15,选择临床路径病种标准：常见,病、多发病、费用多、手术或处置,方式差异小，且诊疗明确和需住院,治疗病种为宜。,病情复杂、改变大且治疗处理办法,较多病种不宜实施CP。,设计和实施临床路径应注意的问题,第15页,16,对一些慢性病，病情复杂疾病，可依据疾病情况制订,分段式,不一样路径。如：红斑性狼疮冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功效不全患者设定入院到血透开始一段路径等。,设计和实施临床路径应注意的问题,第16页,17,注意路径与时间设计合理性,设计和实施临床路径应注意的问题,第17页,18,CP是强调时间性医疗管理模式，时间质量管理是当代医疗质量管理内涵之一。CP时间性包含了患者,平均住院天数,长短，诊疗项目标,时限性,要求以及路径,日程时间,安排等。,设计和实施临床路径应注意的问题,第18页,19,因为我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者自觉行为。加之现推行一些临床路径在设计时存在不科学和合理之处，推行结果往往是事与愿违。,科学合理临床路径才能到达缩短平均住院日和降低住院费用目标。,设计和实施临床路径应注意的问题,第19页,20,注意路径内容要符合我国相关医院管理要求和要求,设计和实施临床路径应注意的问题,第20页,21,CP设计必须做好充分论证；,当某病种路径完成后，一定要在临,床路径设计小组内重复讨论集思广,益，发挥各组员作用；,CP出台前，必须经专门组织进,行审核认可。,设计和实施临床路径应注意的问题,第21页,22,一个较完善和科学CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及相关医院管理要求和要求。,设计和实施临床路径应注意的问题,第22页,23,CP不能有标准性缺点和不足，不然就是错误路径。,设计和实施临床路径应注意的问题,第23页,24,注意开展临床路径,基本条件准备,设计和实施临床路径应注意的问题,第24页,25,医院领导决心和重视含有,含有良好内部协调机制,含有合理使用抗菌药管理办法,含有缩短平均住院日管理办法,设计和实施临床路径应注意的问题,第25页,26,注意做好实施临床路径前宣传动员和培训教育,设计和实施临床路径应注意的问题,第26页,27,各种方式宣传动员,培训教育,分别与科室责任人交流、沟通,设计和实施临床路径应注意的问题,第27页,28,注意临床路径文本格式类型选择,设计和实施临床路径应注意的问题,第28页,29,提醒式图表：,该类型内容设计普通是制订出某一病种住院天数和每一天诊疗项目以及护理项目。医护人员天天医疗工作就按照图表提醒实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。医护共用路径图表。,设计和实施临床路径应注意的问题,第29页,30,时间,住院第1-2天,住院第3-7天,主,要,诊,疗,工,作,问询病史与体格检验、完成病历书写,血糖监测,完善项目检验,糖尿病健康教育,营养治疗和运动治疗,药品治疗,上级医师查房，确定深入诊疗方案,向患者家眷初步交代病情,上级医师查房，确定深入检验和治疗,完成上级医师查房统计,调整降糖治疗方案,依据对应回报检验结果调整或维持降压、调脂治疗方案,并发症相关检验与治疗,2型糖尿病临床路径表单（,卫生部版,）,患者姓名：,性别：,年纪：,门诊号：,住院号：,住院日期：,年,月,日 出院日期：,年,月,日 标准住院日：14天,设计和实施临床路径应注意的问题,第30页,31,重,点,医,嘱,长久医嘱：,内科疾病护理常规/糖尿病护理常规,一/二级护理,糖尿病饮食,糖尿病健康宣传教育,毛细血糖测定7/天,有急性并发症者,记二十四小时出入量,每1-2个小时测血糖,建立静脉通道,吸氧、重症监护（必要时）,临床医嘱：,血常规、尿常规（包含酮体）、大便常规,血糖谱、肝肾功效、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同时胰岛素或C肽释放试验；,心电图、胸片、腹部B超,并发症相关检验,依据情况进行动态血糖、血压监测等检验项目,静脉补液（必要时）,对症处理,必要时请相关科室会诊,长久医嘱：,糖尿病护理常规,依据情况调整护理级别,糖尿病饮食,口服降糖药或胰岛素调整,降压药、调脂药及其它药品（必要时）调整,并发症相关检验与治疗,临床医嘱：,依据病情复查对应检验,主要,护理,工作,帮助患者或其家眷完成住院程序，入院宣传教育,执行医嘱,观察病情并及时向医师汇报,危重病人特殊处理,糖尿病护理常规,执行医嘱,病情,变异,统计,无 有，原因：,1.,2.,无 有，原因：,1.,2.,护士,署名,医师,署名,设计和实施临床路径应注意的问题,第31页,32,时间,住院第8-10天,住院第10-14天,（出院日）,主,要,诊,疗,工,作,上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评定，完成疾病诊疗、下一步治疗对策和方案调整,完成上级医师查房统计,请相关科室帮助治疗,确定出院日期,通知出院处,通知患者及其家眷出院,向患者交待出院后注意事项，血糖血压监测频率，血糖血压及饮食运动情况及统计方法，预约复诊日期,将“出院总结”交给患者,假如患者不能出院，在“病程统计”中说明原因和继续治疗方案,重,点,医,嘱,长久医嘱：,糖尿病护理常规,二三级护理,运动及饮食治疗,降糖药品调整,其它药品应用及调整,并发症治疗方案及药品调整,长久医嘱：,依据病情下达,出院医嘱：,出院带药,门诊随诊,主要护理工作,糖尿病护理常规,执行医嘱,级预防教育,进行胰岛素治疗者教会患者正确注射方法,正确血糖测定方法及统计方法,通知患者低血糖可能原因及处理标准,帮助患者办理出院手续,出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项,设计和实施临床路径应注意的问题,第32页,33,病情,变异,统计,无 有，原因：,1.,2.,无 有，原因：,1.,2.,护士,署名,医师,署名,设计和实施临床路径应注意的问题,第33页,34,菜单式表：,该类型设计是按照某病种住院天数，制订出天天详细医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同表单，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。,设计和实施临床路径应注意的问题,第34页,年 月 日,入院第1天,四川大学华西医院,腹腔镜胆囊切除术临床路径,姓名 床号 诊疗：胆囊结石并慢性胆囊炎 住院号,35,指导医师：主治医师：住院医师：病案管理者：,项目,（术前第4天）,内 容,确立者,执 行 人,执 行,时 间,路 径 内 容,医 生,护 士,普通护理,二级护理,皮肤准备,饮食,低脂饮食,术前12小时禁食，4小时禁水,监测,测T、P、R q h,测血压 q h,观察腹部体征,青霉素皮试：结果（）或头孢类皮试：结果（）,其它：,术前讨论,治疗小组内进行讨论,全科进行讨论,医患沟通,交代病情、手术可能发生情况和预后,签定手术同意协议书,签定麻醉同意协议书,病人是否有异常情况出现？无 有 原因：1.2.,病人是否需要中止路径？继续 中止 原因：1.2,主管医师：,设计和实施临床路径应注意的问题,第35页,36,怎样修改卫生部临床路径版本,设计和实施临床路径应注意的问题,第36页,卫生部公布CP有不合理CP,“医嘱”、“主要诊疗工作”和“护,理工作”应依据本院情况修改,ALOS长短，应依据本院情况制订,修改卫生部CP,其文本框架为部版本,37,设计和实施临床路径应注意的问题,第37页,38,修改卫生部,临床路径工作路线示意图,医生修改,草拟合稿,科主任审阅,卫生部,CP版本,上报医院,科室执行,护士修改,讨论论证,再次讨论,文本制作,设计和实施临床路径应注意的问题,第38页,39,怎样开发本院临床路径版本,设计和实施临床路径应注意的问题,第39页,CP文本类型格式不是唯一,医院可探索和发挥自己创造力,除卫生部公布CP外，应开发其它病种,文本中各项目内容要符合“合理检验、,合理用药”标准,40,设计和实施临床路径应注意的问题,第40页,41,本院,临床路径开发工作路线示意图,医生制订,草拟合稿,科主任审阅,本院,CP版本,上报医院,科室执行,护士制订,讨论论证,再次讨论,文本制作,设计和实施临床路径应注意的问题,第41页,42,注意处理实施临床路径难点和问题,设计和实施临床路径应注意的问题,第42页,受法律法规和政策影响,法律地位和效力还未确定,开展临床路径缺乏内在动力,医生抵触情绪,患者不予配合,43,设计和实施临床路径应注意的问题,第43页,44,注意临床路径变异改进,设计和实施临床路径应注意的问题,第44页,变异概念,定义1:变异是假设标准中出现偏,差过程,定义2:变异是任何预期决定中有,所改变过程,45,设计和实施临床路径应注意的问题,第45页,变异类型,变 异,正变异,负变异,不可防止,可防止,46,指预期医疗活动提前进行或完成,指预期医疗活动推迟进行或完成,设计和实施临床路径应注意的问题,第46页,造成变异原因：,病人,原因,医务人员,原因,医院系统,原因,社会,原因,47,设计和实施临床路径应注意的问题,第47页,变异情况管理：,统计（路径表中）,搜集（科室、职能部门）,分析与处理（科室、职能部门）,诊疗工作与路径改进,48,设计和实施临床路径应注意的问题,第48页,范例：临床路径变异管理,(,46 例骨科关节镜手术病人,),正性变异主要原因：提前安排手术;,负性变异原因：（住院天数延长）,医护人员和医院系统原因：（如双休日不安,排手术及检验、周日不办理出院、术后静脉,滴注抗生素超出3d、病历书写未及时完成）,病人原因：需求和退出路径、疾病转归,49,设计和实施临床路径应注意的问题,第49页,管理办法:,优化系统流程（如改革双休日不手术、,不检验、不办出院制度）,加强住院医师管理,规范使用抗生素,加强对临床路径使用教育,使各级医师,和护士明确职责等等。,中华医院管理杂志,19(10),50,设计和实施临床路径应注意的问题,第50页,属于病历一部分：,现病历+临床路径表单,CP代替部分病历内容：,待开发，未实现。,电子CP病历,51,临床路径与病历关系,设计和实施临床路径应注意的问题,第51页,52,科室临床路径实施程序,设计和实施临床路径应注意的问题,第52页,53,开具诊疗项目,准入评定,实施小组,患者介绍,文书准备,选择病种,科 室,执行项目,检验统计,评定改进,科室,临床路径实施程序示意图,设计和实施临床路径应注意的问题,第53页,还有许多问题需要我们克服和研究，,还需要医院管理者不懈努力。,依据国情循序渐进，逐步推进。,卫生系统外相关部门相关配套政策,和办法支持,54,结 语,设计和实施临床路径应注意的问题,第54页,55,不然，CP推行就有可能中途而废或不能表现CP应表达价值。,设计和实施临床路径应注意的问题,第55页,谢谢！,设计和实施临床路径应注意的问题,第56页,