促进合理用药工作的构想.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,；药源性死亡高居美国人口死亡,第,4-6,位,（,95%CI0.23%-0.41%,），仅次于心脏病（,743460,）、癌症（,529904,）、中风（,150108,）和肺部疾病（,101077,）。,（全部,ADRIN,和,ADRAD,总发生率为,15.1%,）,（,95%CI12.0%-18.1%,）,促进合理用药工作的构想,第5页,按照美国医院,ADR,发生百分比：,年全军医院住院病人发生,ADR,人次,:,1726900,15.1%=26.0762(,人次,),年全军住院病人发生严重,ADR,人次,:,1726900,6.7%=11.5702(,人次,),年全军住院病人发生致死,ADR,人数,:,1726900,0.32%=5526(,人,),促进合理用药工作的构想,第6页,按照美国医院,ADR,发生百分比：,年全军军人住院病人发生,ADR,人次,:,299300,15.1%=45194(,人次,),年全军军人住院病人发生严重,ADR,人次,:,299300,6.7%=3(,人次,),年全军军人住院病人发生致死,ADR,人数,:,299300,0.32%=958(,人,),促进合理用药工作的构想,第7页,ADR,致死人数在,年军队人员住院死亡谱中位列第二,.,年军队人员住院死亡谱排序,:,恶性肿瘤,:1025,人,ADR:958,人,心血管病,:312,人,脑血管病,:240,人,支气管炎,:139,人,.,促进合理用药工作的构想,第8页,（二）,ADE,以成为医疗事故主要原因,促进合理用药工作的构想,第9页,年日本济生会滋贺县,医院医疗事故（差错）原因组成比,用药,48.4,护理,26.7,检验,7.2,处置,3.7,配膳,2.3,医疗行政,1.3,医疗仪器,0.3,其它,10.1,促进合理用药工作的构想,第10页,美国医疗差错类型分析,手术差错,47.7%,伤口感染,13.6,手术中差错,12.9,以后发觉差错,10.6,手术失败,3.6,其它,7.0,非手术差错,52.3%,用药错误,19.4,诊疗错误,8.1,治疗失误,7.5,处置失误,7.0,其它,10.3,累计,100.0,促进合理用药工作的构想,第11页,美国,ADE,在医院发生率为住院病人,2%,到,7%,之间。其中,9.7%,ADE,将造成永久性残疾。由,AHRQ,资助研究项目标研究人员发觉，平均来讲，每例,ADE,将增加,4.6,天病人住院时间，费用增加,4685,美元。,促进合理用药工作的构想,第12页,有资料显示，住院者死于不合理用药（药源性死亡）占住院死亡百分比为：,武汉地域,9,所综合性医院,11%,北京某县医院,17%,长沙,7,所医院,5%,促进合理用药工作的构想,第13页,（三）不合理用药问题突出,促进合理用药工作的构想,第14页,据相关资料数据，我国不合理用药约占用药者,12%-32%,。某综合医院,A,采取回顾性研究和成本分析法，随机对该院,76,例,1998-,年肺部感染住院病人病历进行用药频度、药品费用和合理用药分析，结果发觉有,49,例病历存在不合理用药问题，占总病历数,64.47%,。,促进合理用药工作的构想,第15页,我国四城市药品情况调研,北京、武汉、重庆、广州,26,家医院（一、二、三级医院各,1/3,），,21,个零售药店，,4,个药品仓库。,WHO,监测和评定方法（调研表、病例采样、实地检测、分析计算）。,结果,:,各级医院儿科门诊中对腹泻、非肺炎,急性呼吸道感染、肺炎治疗中不合理用药现象相当普遍和严重。,促进合理用药工作的构想,第16页,儿童水样腹泻,口服补盐液,19.6%,抗生素,50%,抗腹泻药,55%,抗痉挛药,10%,其它药品,70.8%,经一级水平评定：,处理适当,5.4%,处理不适当,94.6%,促进合理用药工作的构想,第17页,非肺炎,-,急性呼吸道感染,抗生素,83.5%,退烧药,/,止痛药,37.7%,咳嗽药,/,或感冒药,62.7%,其它药,48.8%,经一级水平评定：,处理适当,16.5%,，处理不适当,83.5%,经二级水平评定：,处理适当,46.5%,，处理不适当,53.5%,促进合理用药工作的构想,第18页,肺炎治疗,青霉素,19.2%,阿莫西林,8.8%,复方新诺明,0.4%,1,种其它抗生素,57.9%,2,种其它抗生素,22.7%,经一级水平评定：,处理适当,12.3%,，,处理不适当,33.1%,。,促进合理用药工作的构想,第19页,肺炎,退烧药,/,止痛药,24.8%,咳嗽药,/,感冒药,61.0%,其它药品,66.5%,二级水平评定：,处理适当,69.4%,处理不妥,30.6%,促进合理用药工作的构想,第20页,我国细菌耐药菌性正直线上升，警觉后抗生素时代提前到来,一次暗访发觉,（,-7-25,南方周末）,年,4,月，,首都医药,杂志,5,名记者，花了三天时间，对北京,49,家大中型医院进行了一次暗访。,5,位事先经过体检，证实并无任何呼吸道病症年轻女性在这些医院“就诊”时，医生们仅凭“咽痛”、“偶有咳嗽”等主诉，就分别作出“上感”、“感冒”等诊疗，并无一例外地开具了处方。据统计，这些处方平均药费为,96,。,54,元，最高者竟达,248,元。其中，有,32,家使用了抗生素，占,65,。,3%,。这些医院包含协和医院、北京医院、解放军总医院等国内著名大医院。,促进合理用药工作的构想,第21页,二、不合理用药三个主要方面,：,1,使用不足。,己证实有效干预使用不足造成丧失改进健康与功效主要机会。,如：未查出与未治疗高血压病或忧郁症。,促进合理用药工作的构想,第22页,我国,35,74,岁成年人群中，高血压患病率达,27.2%,，人数达,1,亿多人。但在现有患者中，自知病情诊疗者不足,45%,，正在服用降压药者不足,30%,，仅有不足,10%,人病情得到稳定控制。因为用药不规范，我国高血压治疗和未治疗组患者血压水平基本近似。前者与后者平均收缩压相差,0.6,毫米汞柱、舒张压相差,1.8,毫米汞柱。而美国高血压人群中，高血压治疗和未治疗组患者血压水平，收缩压相差,9,毫米汞柱、舒张压相差,5,毫米汞柱。,促进合理用药工作的构想,第23页,高血压流行、治疗及控制最新研究结果再次警示：假如缺乏更有效干预策略办法，我国心血管和肾脏疾病流行将势不可挡。美国高血压学会第,17,届年会资料显示，假如高血压不进行有效治疗，其心血管病发病率高不但，而且发病年纪会提早,10,20,年。,在过去,40,年中，因为高血压有效防治，日本脑卒中发病率由,10.5%,，降至,4.7%,。而我国研究表明，北京市近,15,年来，男性脑卒中发病率每年增加,4,。,5%,，女性增加,4.2%,；冠心病也是一样趋势。,促进合理用药工作的构想,第24页,对心脑血管疾病患者，未能进行有效治疗（如使用溶栓疗法、,阻滞药、阿司匹林及血管担心素转换酶抑制剂）。美国最近一份研究显示在一组老年心梗患者中，没有用上,阻滞药病例，其继而发生,2,年死亡率比用药者高出,75,。,促进合理用药工作的构想,第25页,北京阜外医院杨跃进教授指出，有资料显示，当前，临床医师治疗心衰中使用,ACEI,和,受体阻滞剂者不足二分之一，且剂量只用目标剂量,1,4,。这么做不但不能有效地控制心衰，而且浪费了药品资源。而医师未能充分使用有效药品主要原因有：对心衰治疗新进展了解不够，对心衰规范化治疗认识不足，缺乏对,ACEI,和,受体阻滞剂治疗价值认识，认为长久服药费用较高及过分担心药品不良反应等。所以，对医师进行规范治疗心衰教育依然任重道远。,促进合理用药工作的构想,第26页,2,使用过分。,是指把潜在伤害超出可能效益医疗服务用于病人，并使病人负担了危及生命不良反应风险。,比如，给伤风等抗生素治疗无效病毒感染使用抗生素。,WHO,最新统计表明，在中国有,50%,中国人生病是使用抗生素，但实际上只有,25%,中国人生病时需要使用抗生素。,仅病人无须应用了第,3,代头孢菌素一项，就使我国,1,年所浪费资源达,7,亿元。,促进合理用药工作的构想,第27页,临床过分使用抗生素主要原因：,1,病人有钱，病人有用好药愿望；,2,手术时太忙，顾不上；,3,早用晚撤医疗上比较放心、安全。,促进合理用药工作的构想,第28页,第四军医大学西京医院肿瘤中心经过回顾分析,1590,例肿瘤病例后认为，病人住院时间、抗生素滥用是造成医院感染主要原因。,抗生素应用,1590,例肿瘤患者中未用或仅用过,l,种抗生素者，医院感染发生率为,9,25,，用过两种以上广谱抗生素者为,36.12,。,促进合理用药工作的构想,第29页,严重创伤不是长久预防使用抗生素理由,。,一项发表在,Arch Surg,（,，,137,：,537,）上研究表明，在严重创伤后，使用一个以上预防性抗生素达,24,小时以上对败血症、器官衰竭和死亡没有额外保护作用，却增加了抗生素耐药菌感染。,美国南加州大学,vclmahos,等对,250,例需要手术治疗和在外科重症监护病房住院,3,天或,3,天以上患者分为短期组（,133,例，应用一个抗生素，时间不超出,24,小时）和长久组（,117,例，应用一个以上抗生素，时间在,24,小时以上）,。,促进合理用药工作的构想,第30页,研究人员进行了共,22,种转归情况测评，结果显示，长久组比短期组有更多骨损伤,60,例（,51,）对,52,例（,39,），,P=0,05,出现和需要更多手术治疗,47,例（,40%,）对,30,例（,23,），,P,0,003,。与反抗生素不耐药患者相比，抗生素耐药菌感染患者有更长住院时间（平均值,标准差，,3318,天对,1511,天）和更高死亡率（,13,对,1,）。各种抗生素长久预防性应用是抗生素耐药菌感染独立危险原因（比值比为,2,13,）。,促进合理用药工作的构想,第31页,3,使用失误,。,发生了能够预防并发症。,发生了可防止并发症是主要使用失误问题。美国近年研究表明，因为用药引发病人伤害，其中很多按当今知识水平是能够预防。,比如，使用了已知病人过敏药品而造成药害；对孕妇、儿童使用了氨基糖甙类抗生素。（据统计，我国,180,万聋哑儿童中，约,100,万是用药不妥引发，而且还在以每年,2,万,4,万速度递增）。,促进合理用药工作的构想,第32页,不合理用药三个方面表现：,1.,使用不足；,2.,使用过分；,3.,使用失误。,促进合理用药工作的构想,第33页,不合理用药三种结果：,l,有许多人得不到已证实能够救死防残有效医疗服务,l,也有许多人得到是无须要,“,风险服务,”,l,还有许多人因为可预防并发症未得到预防而受伤害,促进合理用药工作的构想,第34页,不合理用药原因：,（知识、技术、道德方面）,1.,一技之差；,2.,一念之差；,3.,医德之差。,（知识、技术管理）,促进合理用药工作的构想,第35页,不合理用药原因：,（政策、机制、管理方面）,1.,工作标准；,2.,质量标准；,3.,奖惩机制。,（重视结果，关注过程不够）,促进合理用药工作的构想,第36页,三、发达国家促进合理用药工作做法和经验,在药品使用领域最主要做法有三点：,1,建立利益相互制衡费用制约机制。,主要处理使用过分和使用不足问题。,付款方式是影响医院或医生改进医疗质量强大力量。遗憾是在这方面当前所用方法没有到达目标。不加限制支付方式会勉励使用过分，而按人头包干付款又会勉励使用不足。,第三方付费,形成竞争机制,促进合理用药工作的构想,第37页,2,建立合理用药指标体系，进行评定考评，并公告社会。,向公众提供多一点相关质量信息，将会引导医院、医生提升其医疗质量以求得增加市场份额。单病种核实。,促进合理用药工作的构想,第38页,单病种核实意味着在整个医疗过程中，对医院、对医生责任和技术水平有更高要求，假如诊疗不正确，或是手术操作不规范，都可能使简单诊治复杂化，从而延长病人住院时间，增加医疗费用。上海住院手术单纯性阑尾炎住院平均日缩短至,8,天左右，无并发症和费用超出,“,最高现价,”,者。,促进合理用药工作的构想,第39页,WHO,合理用药指标,处方指标,1.,每次就诊平均用药次数,2.,以通用名开处方药品百分率,3.,就诊使用抗生素百分率,4.,就诊使用针剂百分率,5.,基本药品或处方集药品占处方用药百分率,促进合理用药工作的构想,第40页,WHO,合理用药指标,病人关心指标,6.,平均就诊时间,7.,平均调配时间,8.,按处方实际调配药品百分率,9.,药品标示完整百分率,10.,病人了解正确剂量百分率,促进合理用药工作的构想,第41页,WHO,合理用药指标,医疗单位指标,11.,备有基本药品目录或处方集,12.,备有重点药品,促进合理用药工作的构想,第42页,WHO,合理用药指标,补充用药指标,每次就诊人均费；,不用药品治疗病人百分率；,抗生素占药费百分率；,针剂占总药费百分率；,符合治疗指南处方百分比；,病人对医疗服务满意率；,医疗单位能取得公正药品信息百分率。,促进合理用药工作的构想,第43页,3,制订推广,“,标准治疗指南,”,。,“,标准治疗指南,”,制订过程也是,“,国家基本药品,”,遴选过程；,“,标准治疗指南,”,推广过程也是医务人员继续教育、知识更新过程。,促进合理用药工作的构想,第44页,4,信息数字化、自动化,1990,年美国国会一个称为,OMNIBUS,预算法案，主要针对普通公众医疗服务问题。,各州（医院、药店）应该在,1993,年,1,月前，利用用药监测系统，方便确保处方（,1,）是适当，（,2,）是医疗所必要，（,3,）能防止各种药品不良反应后果。该软件系统应该被设计成能教育医生和药师去确认和降低用药中坑骗、滥用、过量，不适当或医疗上无须要，潜在和实际药品不良反应（包含低剂量和超剂量用药，重复用药，禁忌症，药品相互作用，过敏史等,),。,促进合理用药工作的构想,第45页,为了检验计算机监测系统对确定,ADE,效果，,AHRQ,在,Brigham and Women,s,医院资助了一项研究，这个研究采取三种不一样监测方式（计算机监测、制图评定、自发汇报），来分析成年病人住院统计。即使制图评定方法发觉更多,ADE,（,398,）高于计算机监测方法（,275,）或自发汇报方法（,23,），但计算机监测方法被认为更有效率，因为它比自发汇报方法发觉更多,ADE,，又比制图评定方法节约更多时间。,美国研究结果，合理用药软件系统能够预防,84%,剂量、给药频率和给药路径错误，缩短平均住院天数,0.89,天，降低费用,12.7%,。,促进合理用药工作的构想,第46页,英国议会,提议医院要大力推广药品处方及病历计算机管理，认为这么可降低四分之三用药错误。另外，还应该建立统一药品条形码标准，这么将有利于电子处方系统和自动化配药系统建立。医院本身也应该向其它高危险性行业学习，将其精力集中在发觉并填补管理方面各种漏洞，降低管理体系中错误发生可能性，而不是在出问题后一味地指责犯错误医务人员。另外，为使医院药房药剂师降低工作上差错，医院应该为他们提供更为宽松工作环境以及防止让他们负担太多无须要服务。,促进合理用药工作的构想,第47页,四、军队合理用药构想,促进合理用药工作的构想,第48页,（一）两个概念,：,1,合理用药,（,rational drug use,）,是指药品正确无误，用药指征适宜，药疗,/,安全性,/,使用,/,价格对病人适宜，剂量,/,使用方法,/,疗程妥当，用药对象适宜（无禁忌症、不良反应小等），药品调配及提供药品信息无误，病人能遵嘱用药，从而到达安全、有效、经济基本要求（,WHO 1997,）。,（,7,个方面要求,）,促进合理用药工作的构想,第49页,2,用药（,drug use,medication,）是一个过程,，,完整表示应是用药过程（,drug/medication use process,）。包含：正确诊疗、开处方或医嘱、调配、病人遵嘱接收药疗、药效监测、治疗结束或修改治疗方案开始新一轮药疗（,6,个步骤）。,用药过程参加者有医师（处方者）、药师、病人及其监护人、护士与相关医务人员（如药品监测技师及行政责任人）。,（,5,方面人员,）,促进合理用药工作的构想,第50页,从合理用药内在要求来说,:,1.,合理用药是医疗工作主要组成部分；,2.,合理用药是能够制订标准,是能够进行评定,;,3.,合理用药是一项系统工程,需要多个系统、多个学科协作,和医患之间沟通配合。,促进合理用药工作的构想,第51页,合理用药对于管理部门来说,:,1.,应该经过制订规章制度和建立有效机制,促进和确保合理用药落实,;,2.,要制订并推广合理用药标准,并切实做好按标准进行合理用药培训工作,;,3.,应该对落实情况进行及时跟踪评定,按照与当前知识相适应要求,不停地发觉新问题、处理问题。,促进合理用药工作的构想,第52页,（二）目标,逐步建立健全有利于促进合理用药规章制度和机制；组织制订和推广部队常见病、多发病标准治疗指南；建立一套合理用药指标体系和评定方法；医院合理用药自动化管理水平到达国内领先水平；医院药学机构职能和工作模式实现从药品供给到药学服务转变，并培养一支素质较高临床药师队伍；各医疗机构经过对就医患者开展有针对性合理用药教育，使患者能够及时准确地了解用药信息，正确服用药品和保管药品，不停提升军队合理用药水平。,促进合理用药工作的构想,第53页,（三）办法和伎俩,观念创新，组织创新，制度创新，,机制创新，技术创新,建立组织，建立制度，建立机制，,制订标准，加强培训，作好评定。,促进合理用药工作的构想,第54页,（三）详细计划（,5,年）,1,成立全军合理用药指导委员会。,主任委员提议由部领导担任，组员由部机关相关局室领导和全军范围内遴选管理、医学、药学和检验等方面教授组成。人数在,25,人左右。,促进合理用药工作的构想,第55页,1996,年,9,月，美国总统组建了,“,医疗产业质量与消费者保护咨询委员会,”,，卫生部长与劳动部长为共同主席。该委员会公布了针对病人保护与质量改进两份有力汇报。,总统成立政府部门医疗质量管理协调委员会（,QUIC,）。该委员会有,11,个部门参加，共同主席仍是卫生部长和劳动部长。,戈尔副总统发起了,“,医疗质量测算与汇报全国论坛,”,，简称,“,质量论坛,”,。,促进合理用药工作的构想,第56页,l,在当代医疗保健系统中，最正确医疗保健科学研究结果，并没有系统地快速地提供给医疗实践者。当前，分散努力不能满足医生和病人要求，现在到了必须投资建立一个更有效组织来完成这一使命时候了。,把成熟有效临床证据提供给医务人员和病人是政府责任。,一个及时取得正确信息医生，才有可能成为一个好医生；,一个及时取得正确信息病人，才是一个安全病人。,促进合理用药工作的构想,第57页,1,“,政府部门应该负责并提供必要资源来建立和维持一个意在使临床医生和病人更轻易得到科学证据和更有用综合程序计划。,”,1.,进行对医疗证据分析综合；,2.,描述详细实践指导方针；,3.,努力提升证据和指导方针同大众和专业团体交流；,4.,在应用证据过程中，要建立决议支持工具来帮助临床医生和病人；,5.,建立改进服务过程和结果目标；,6.,建立质量评价体系。,促进合理用药工作的构想,第58页,2.,建立合理用药规章制度和机制,l,军队医疗机构药事管理要求,、,军队医院药学质量管理规范,等。,l,医改。,l,制订合理用药评价指标，并定时,组织考评，考评结果作为评选先进,主要指标。,促进合理用药工作的构想,第59页,全军各类医院治疗与管理质量主要指标,有效率（,%,）,病死率（,%,）,治愈者平均住院天数,无菌手术甲级愈合率（,%,）,住院抢救成功率（,%,）,院内感染发生率（,%,）,手术并发症率（,%,）,甲级病案率（,%,）,无菌手术抗生素使用符合标准治疗指南百分率,抗生素占药费百分率,促进合理用药工作的构想,第60页,在未来几十年里，费用压力将连续存在，卫生系统也将引人注目地被广泛社会力量所规范。,改进呼声并不是对医生、护士控诉。经过增加保健人员工作负担，或是告诫教授们愈加努力工作，来求得改进，是远远不够。而要实现真正意义上改进，则需要组织、制度、机制层面上变革。,新设计卫生系统应该确保为病人提供高质量保健。,促进合理用药工作的构想,第61页,一个目标三项改革,医药分业,药品集中采购,医疗保险,医疗价格公开，形成竞争机制,病人选医院、选医生,出台医保药品目录,开放医疗市场,GMP,、,GCP,、,DSP,、,GLP,等认证,促进合理用药工作的构想,第62页,总目标下详细目标不够明确，比如：,怎样实现“以病人为中心”？,怎样确保医务人员和病人得到及时、公正、,准确信息？,确立医务人员和病人之间关系？,怎样开发、使用信息自动化技术？,怎样确保医疗安全？,怎样对待差错？,促进合理用药工作的构想,第63页,以病人为中心,日本：病历是病人财产；病人有权利知道自己病情和,治疗过程。,美国：医生应该全时段、老实并公开进行治疗。这是起,码伦理要求。因病人时常会受到因为医生过失,或判断失误引发并发症伤害。在上述过程中，,医生有义务通知病人全部事实。,强调以病人为中心，并不意味着医生仅仅因为患者,需求就提供那些无须要服务。,医生们不能认为他们自己就能为病人做最好决议。,促进合理用药工作的构想,第64页,3.,加强信息自动化建设，推广,“,合理用药软件系统,”,现今科学文件，已远远超出任何医生保持知识更新能力，不论对谁都是这么。要求一个医生依靠他们记忆去储存或再现全部与病人医疗保健相关知识，就好比要求一个导游记住全部登机时刻表一样。但信息技术能够经过从无数可能诊疗和治疗方法中，综合各种可能性，提供给医务人员。,促进合理用药工作的构想,第65页,充分利用新信息工程，是我们超越现在催化剂！,在未来,10,内，医疗保健系统再设计，假如想取得长足进步，信息技术必须饰演中心角色。自动化技术，对提升医疗质量，防止错误，增加消费者对保健系统信心，以及提升效率方面，都是主要。,促进合理用药工作的构想,第66页,5,年内在医院、疗养院、师以上单位机关院校门诊部、旅团卫生队，推广使用,“,合理用药软件系统,”,。,研究开发,ADR,自动化监测系统，做到早发觉，早预防。,药品经济学研究，研究开发相关治疗方案,“,成本,效果评定系统,”,。,促进合理用药工作的构想,第67页,4,制订推广,“,标准治疗指南,”,l,抗生素,l,部队常见病、多发病,l,对不合理用药情况进行调研,l,对医务人员进行培训,促进合理用药工作的构想,第68页,何谓标准治疗指南：,依据特定医疗系统教授，利用已明确研究证据，依据当前知识水平和经验，对常见健康问题优先推荐药品及非药品治疗方案,促进合理用药工作的构想,第69页,为何要制订标准治疗指南,治疗上无政府状态造成病人治疗上延误和资源上浪费,经常看到针对同一个病，不一样医生能够开出不一样处方。同为一个感冒病人，有大夫开出了几百元处方，有大夫只开几元钱处方；照样也治好了病。一个大夫一辈子要开出成千上万张处方，一张处方反应出一个医生经验、技术水平，也表达出医生责任心，有时也能够看出医生医德。,促进合理用药工作的构想,第70页,为何要制订和推广标准治疗指南,知识爆炸，发展快速，一个人已难以跟踪到应该掌握知识。,1956,年，当初哈佛医学院院长,Burnell,曾对他学生这么说：医学生在校期间接收知识中，有二分之一在,10,年中将被证实是错误。而糟糕是，没有一位教师知道哪二分之一是错误。,促进合理用药工作的构想,第71页,今后几十年里，世界逐步成为一个知识爆炸年代。以医学为例，新知识以,6.7,年速率递增，各种治疗方法和药品层出不穷地增加，有些人算过一笔账，一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科最新进展和结果，那么他必须坚持天天阅读最少,19,篇文件。面对信息轰炸，医师们只能望洋兴叹。,循证实践研究表明，医生毕业时间越长，知识越老化。,促进合理用药工作的构想,第72页,在基层实际医疗活动中，医生们经常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用方法是否依然有效或已经被证实有害。即使在大医院医生用于指导临床决议科学依据也经常限于教科书、零碎研究汇报，这即使非常有用，但缺点是因过时或不全方面而有偏差。,促进合理用药工作的构想,第73页,处方药,6,种,4,种不需要,老干部张毅在年度体检时，查出了血压偏高、心肌缺血、甘油三脂和低密度脂蛋白偏高。门诊医生给开了六种药（洛活喜、乐脂平、威氏克、诺迪康、心血宁、丹参滴丸），共计,余元。张先生回到家里仔细地阅读了每一个药说明书，感觉药品疗效似有重复，未敢贸然服用。,（,年,6,月,31,日 健康报）,促进合理用药工作的构想,第74页,张先生患有高血压和血脂异常，处方中活络喜为长久有效钙拮抗剂，为有效降压药品，同时应处方降甘油三脂和升高高密度脂蛋白药品，如乐脂平，最多再加用每日一次阿司匹林（,80mg,）。这张两千多元处方中开了,6,种药品，其中,4,种对于张先生病疗效不确切，无须服用。,（,北京大学人民医院心研所长 胡大一）,(,我们有老干部长久服用十几个药，其中有多少是合理？）,促进合理用药工作的构想,第75页,20,世纪,70,年代，以阿克考克瑞恩为代表流行病学家分析大量已报道资源发觉，只有不足,20%,临床诊疗办法以后证实是有效。,促进合理用药工作的构想,第76页,随机对照试验成为评价一切医疗卫生干预效果金指标。近几十年来大量临床试验结果，几乎是革命性地改变了许多疾病治疗标准、用药观念和临床实践，创造了无数怎样对提升健康水平是有效和无效方法知识。有一些新治疗标准、用药观念，与过去是完全不一样，甚至是相反。假如一个医生或药师，在什么医疗办法无效，什么医疗办法有效新知识出现时，没有及时地掌握，哪将会是怎样？,促进合理用药工作的构想,第77页,背痛、颈痛,-,基于科学证据评定,(,年,),在治疗背疼方面有许多不一样方法。普通而言，对医生及病人来说，知道哪种方法经科学研究是有效，哪种是无效，这是很主要。就病人结果而言，并非全部方法都经过科学研究。在比较研究（在国际科学文件中发觉）基础上，了解不一样治疗方法成效，制订出标准治疗指南。,促进合理用药工作的构想,第78页,在,80,年代后期，瑞典卫生技术评定委员会,(SBU),制订了一个相关诊疗和治疗背疼方案。,1996,年，,SBU,任命了一个由,13,人组成工作组，他们负责对,90,年代发表研究背疼方面论文,25,，,000,篇进行了整理和筛选。工作组选择了大约,2,，,000,份研究，目标在于对背疼不一样效果提出相关、充分科学证据。大约有,1,，,000,个是随机和或对照研究。,促进合理用药工作的构想,第79页,在治疗方法方面，所选择研究都要求是随机对照研究，即，在研究中，病人被随机分配到使用不一样治疗方法组中，以分析是否治疗方法有效，假如有效，哪一个治疗能产生最好结果。用这种方法评定治疗效果是最可靠，即使它并不完全客观，而且结论可能较局限。,促进合理用药工作的构想,第80页,全部随机对照研究并不含有同等科学性。所以，按照科学证据力度，将每个研究进行分类，利用分类评定不一样科学性调查表，使这种分类尽可能客观。然而，在全部章节中，不可能完全使用同一个程序把研究证据进行分类。所以，将研究分成以下四类：,A,、有充分科学证据；,B,、有较充分证据；,C,、有限证据；,D,、没有科学证据。,促进合理用药工作的构想,第81页,治疗低位背痛研究证据（摘自,SBU,摘要和结论）,急性,慢性,休息卧床休息 充分证据反对,牵引 有限证据 充分证据反对,抗抑郁药 无证据 较充分证据反对,生物反馈 无证据 较充分证据反对,硬膜外注射类固醇,激素（无神经根痛 无证据 较充分证据反对,冷疗 无证据 无证据,热疗 无证据 无证据,触发点注射 无证据 无证据,促进合理用药工作的构想,第82页,急性,慢性,韧带注射 无证据 无证据,关节面注射 无证据 无证据,按摩 无证据 无证据,短波透热疗法 无证据 无证据,超声波 无证据 无证据,针刺 无证据 有限证据,紧身衣 无证据 有限证据,背部锻炼 无证据 充分证据支持,促进合理用药工作的构想,第83页,急性,慢性,健康休养所 无证据 充分证据支持,多科治疗 无证据 充分证据支持,各种外科手术,（椎间盘脱出除外）无证据 无证据,背部约束 有限证据 有限证据,经皮电神经刺激,（,ENS,）有限证据 有限证据,硬膜外注射类固醇,激素（有神经根痛）有限证据 有限证据,促进合理用药工作的构想,第84页,急性,慢性,秋水仙碱,有限证据,可松,有限证据,行为治疗,有限证据,充分证据支持,手法治疗,较充分证据支持,充分证据支持,扑热息痛,较充分证据支持,非激素抗炎药,（,NSAIDs,）,充分证据支持,坚持活动,充分证据支持,椎间盘脱出手术,充分证据支持,促进合理用药工作的构想,第85页,急性,慢性,椎间盘脱出 较充分证据反对 无证据,融合、其它 无证据 无证据,针刺 无证据 充分证据反对,牵引 有限证据反对 较充分证据反对,颈部支持 有限证据反对 有限证据反对,类固醇激素注射 无证据 有限证据,红外线 有限证据 无证据,电磁治疗 有限证据 无证据,促进合理用药工作的构想,第86页,急性,慢性,经皮电神经刺激,ENS,有限证据 无证据,冷喷射和伸展 有限证据 无证据,健康教育 有限证据 无证据,单用手法治疗 有限证据 无证据,药品、肌松剂 有限证据 有限证据,激光治疗 有限证据 有限证据,综合方案手法治疗 较充分证据支持,体格锻炼 较充分证据支持 较充分证据,促进合理用药工作的构想,第87页,WHO,和世界上许多国家已经把制订和推广标准治疗指南作为提升医疗质量，促进合理用药主要办法和伎俩。（,WHO,已制订,120,各种标准治疗指南）,我国几乎拿不出符合科学要求临床试验资料，临床用药治疗方案几乎都是转抄国外资料。（黎磊石语）,如：在关于临床骨移植材料,1400,多篇国内外文件中，有汉字文件,394,篇，但按照最正确证据标准，不合格论文,378,篇。我国已发表随机对照临床试验中符合国际要求临床试验不到,2%,。,医疗事故处理条例,就碰到了,“,标准,”,问题。,促进合理用药工作的构想,第88页,医学根本目标、根本标准和以谁为主体问题。,据世界卫生组织公布,“,年卫生汇报,”,，我国卫生总体水平居世界第,140,位，中国医疗照料水平在全世界排名第,144,位，卫生公平性居第,181,位。,在今年,“,3.15,”,消费者日，对,1.8,万余名消费者调查表明：在最不满意服务中，医疗卫生占第,1,与第,3,位；在最不满意商品中，药品居第,2,位。,促进合理用药工作的构想,第89页,年,5,月,7,日，,健康报,在头版主要位置，登载报道：,年年底，国家药品不良反应中心,“,依据法规要求和国际通例,”,，准备将建国以来第一期,药品不良反应信息通报,公之与众，其中载有,2,种西药和,3,种中药严重不良反应情况。听到风声，相关厂家不干了。以后，尽管,通报,准期公布，但知悉范围严格控制在药监、卫生系统和部分医疗单位。,年,11,月,19,日国家药监局下发,关于建立药品不良反应信息通报制度相关问题通知,，其中要求：,通报,暂限定发至省（区、市）药品监督管理部门、卫生行政部门、医疗机构和相关药品生产企业，不向新闻媒体和社会公布。,促进合理用药工作的构想,第90页,国家药品不良反应中心,药品不良反应信息通报,第一期,年,11,月,19,日,本期通报内容：,乙双吗啉与白血病,壮骨关节丸与肝损害,清开灵注射液与过敏反应,双黄连注射液与过敏反应,苯甲醇与儿童臀肌挛缩症,通报所列信息来自国家药品不良反应监测中心数据库,促进合理用药工作的构想,第91页,我国于,1998,年加入了世界卫生组织国际药品监测合作计划，有各组员国共同发表、意在促进药品安全信息交流,埃利斯宣言,还尤其指出：,“,药品安全信息在社会各个层面传递时假如出现缺失，轻易造成猜疑、误传及误导等危害，甚至形成一个风气：隐瞒、压制或忽略药品安全信息。,”,“,对广大公众、患者和医务工作者来说，进行合理使用药品教育，包含药品安全信息说明，是至关主要。,”,促进合理用药工作的构想,第92页,“,评价及了解药品风险和利益所需要一切证据必须公开。压制信息在社会各个层面交流将妨碍人们到达预期目标，这种现象必须得到重视并给予克服。”,“每个国家需要建立一个独立教授系统，确保充分搜集各种药品安全信息，公正作出评价，并使全部些人都得到这种信息。”,“上述要求是完全能够到达，全部与会者也都为此作出了承诺。”,促进合理用药工作的构想,第93页,我国也已重视标准治疗指南制订。,据悉，国家卫生部已委托中华医学会组织教授，编写全国临床护理规范。,北京市组织编写全国临床护理规范近千万字，已出版了分册。,重症感染创伤并发多脏器功效障碍综合症（,MODS,）诊治规范多中心研究开启,-,北京情谊医院领衔，国家投入,1500,万元，,7,大医院联手攻克抢救医学难题，,5,年后拿出结果。,促进合理用药工作的构想,第94页,已制订推广标准治疗指南,急性心肌梗死诊疗和治疗指南,流行性感冒临床诊疗和治疗指南（草案）,（中华医学会呼吸病学分会）,高血压诊疗和治疗指南,肺血栓栓塞症诊疗和治疗指南,中国精神治疗药品治疗指南,高血脂症治疗指南,勃起功效障碍诊治指南,促进合理用药工作的构想,第95页,已制订推广标准治疗指南,脑血管病诊疗与治疗指南,(-7),(,北京神经病学学术沙龙,),慢性收缩性心力衰竭治疗提议,(-8),(,中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志,),慢性阻塞性肺疾病诊治指南,(-9),(,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,),我国慢性便秘诊治指南,(-8-10),(,中华消化学会胃肠动力学组,),浙江省消化系统疾病诊治规范,(-6),促进合理用药工作的构想,第96页,类风湿性关节炎治疗指南,（美国风湿病学会,年版）,类风湿性关节炎（,RA,）治疗指南药品治疗监测始于,1996,年。,年美国风湿病学会遵照循症医学，结合,RA,治疗进展，对,1996,版进行了更新。,版,RA,治疗指南包含：治疗目标、起始评定、疾病活动评定、药品及非药品治疗、各级医师在,RA,治疗中所负担责任，以及费用考虑等方面原因。,促进合理用药工作的构想,第97页,军队霍乱、病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性出血热防治方案,（内部资料）,总后卫生部,年,12,月,促进合理用药工作的构想,第98页,标准治疗好处,患者,处方者之间一致性,按最有效治疗方法开处方,改进药品供给,医生,为教授提供一致意见,医生集中精力诊疗,医疗质量标准,监测和监督基础,促进合理用药工作的构想,第99页,药品供给管理者,提供药品供准,能预先分装常见病用药,药品需求更易预测,卫生政策制订者,资金使用更有效,评定和比较服务质量,特殊计划与治疗相结合,标准治疗好处,促进合理用药工作的构想,第100页,“,标准治疗指南,”,一定要与,“,当前知识相符合,”,，与时俱进。,美国,临床证据,一书每六个月更新一次，而且无偿发放临床医生。,医疗护理技术操作常规（第四版）,P528,页,“,上呼吸道感染,”,、,“,高血压,”,。,促进合理用药工作的构想,第101页,流行性感冒临床诊疗和治疗指南（草案）,表现流感潜伏期普通为,1,3,日。起病多急骤，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不显著。发烧通常连续,3,4,天，但疲乏、虚弱可达,2,3,周。依据临床表现可分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型。,上呼吸道感染,促进合理用药工作的构想,第102页,流行性感冒临床诊疗和治