严重ARDS治疗措施六步法.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,严重急性呼吸窘迫综合征定义,定义并不明确，普通认为肺损伤评分3分就是严重ARDS,肺损伤评分,0分,1分,2分,3分,4分,PaO2/FiO2,300,225-299,175-224,100-174,100,胸片实变,无,1个象限,2个象限,3个象限,4个象限,PEEP,5,6-8,9-11,12-14,15,顺应性,80,60-79,40-59,20-39,19,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第1页,ARDS基本治疗策略,肺保护性通气策略：,A、小潮气量（可低至4ml/kg）,B、低吸气压力（以平台压80%情况下，SPO230-35cmH2o,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第3页,六种挽救性治疗办法,1、肺复张和高PEEP,2、俯卧位通气,3、高频振荡通气,4、吸入一氧化氮（NO）,5、糖皮质激素,6、体外生命支持（ECMO、体外二氧化碳去除）,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第4页,选取挽救性治疗办法步骤,抢救危及生命低氧血症“六步法”治疗策略,注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改进效果、静态顺应性和无效腔通气，假如改进不显著，则进入下一步,步骤1,测量气道平台压力，假如30cmH2o，进入步骤2b,步骤2a,实施肺复张和（或）单独使用高PEEP,步骤2b,实施俯卧位通气或高频振荡通气,步骤3,评价氧合改进效果、静态顺应性和无效腔通气，假如改进显著则继续治疗；假如改进不显著，则进入下一步,步骤4,给予吸入NO治疗；假如几小时内没有反应，则进入下一步,步骤5,给予糖皮质激素治疗；个体化评价患者风险与收益,步骤6,考虑实施体外生命支持，入选者高压通气时间须小于7天,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第5页,肺复张和高PEEP,原理：肺复张（RM）和高PEEP可使陷闭和实变肺泡恢复通气，降低重复打开和关闭肺泡产生剪切力造成肺损伤，改进顺应性。,风险：可能使正常通气肺泡过分充气、肺泡液体去除率下降、呼吸机相关性肺损伤、22%RM患者出现低血压、心律失常、低氧饱和度或气压伤。,RM结合高PEEP或单纯高PEEP仅用于严重ARDS早期，有低氧血症，但气道平台压30cmH2o。,休克、气胸或局灶性病变患者不提议使用RM,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第6页,肺复张和高PEEP,RM实施前要进行充分容量复苏和镇静以确保患者与呼吸机同时,最正确PEEP应设置高于RM前PEEP水平约5-10cmH2o以维持肺开放,要在实施6-12小时内重复评价氧合和顺应性是否得到改进。假如没有改进，或出现低血压、低氧血症，甚至病情恶化，那么就不要重复RM,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第7页,俯卧位通气,原理：经过减轻外部压力，改进肺通气-血流比，而不信赖高气道内压,风险：面部水肿、结膜出血、压疮和一些因为翻身造成管路脱出,临床实施:可考虑对有生命危险低氧血症和(或)高平台气道压力严重ARDS患者进行俯卧位通气。,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第8页,高频振荡通气,原理：使用高平均气道压，使肺泡复张并改进氧合。180-900次/分压力循环，产生小潮气量（1-2.5ml/kg）。,危险：血流动力学恶化、气压伤或必须使用深度镇静和肌松剂以降低呼吸机不一样时。,临床实施：在严重低氧血症和（或）高气道平台压力ARDS患者中早期应用。不应被用于休克、严重呼吸道阻塞、颅内出血或难治性气压伤患者，慎用于严重酸中毒，因CO2排泄能力可能是有限。,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第9页,吸入一氧化氮（NO）,原理：吸入NO在肺通气部分诱导血管舒张，使血流重新分配到通气肺组织，从而改进氧合。,证据和风险：几个试验证实无存活率改进。大约60%患者可表现为长达4天氧合改进。,临床实施：吸入NO应考虑用于前述干预办法均失败危及生命低氧血症患者。,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第10页,糖皮质激素,原理：可经过掏中性粒细胞活化、成纤维细胞增殖和胶原沉积，阻止病情进展为严重和连续ALI/ARDS。,临床实施：前述干预办法均失败危及生命低氧血症患者，可考虑使用糖皮质激素。但不应该开始于诊疗第14天后，可能需要神经肌肉阻滞患者也不应使用。提议使用低剂量（1mg/kg.d)甲强龙。假如3天后氧合指数、顺应性、PaCO2较基线水平没有改进则停顿治疗。普通为1周。,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第11页,体外生命支持（ECLS）,原理：用膜氧合代替肺气体交换，包含ECMO和体外二氧化碳去除。,风险：抗凝、留置大血管通路，常见并发症包含回路凝血、穿刺点出血或感染,临床实施：不考虑用在有抗凝禁忌或高压机械通气超出1周患者。,严重ARDS治疗措施六步法专家讲座,第12页,