病案信息学病案和医疗保险.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,5,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,彭 勇,C10,病案与医疗保险,广东药学院信息工程系,病案信息学病案和医疗保险,第1页,第一节 绪 论,从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失一个财务安排。,从法律意义上来讲，保险是一方同意赔偿另一方损失协议安排。同意赔偿损失一方是保险人，被赔偿损失另一方是被保险人。,保险是以协议形式，赔偿被保险人损失一个经济赔偿制度。,保险概念,病案信息学病案和医疗保险,第2页,第一节 绪 论,风险存在并造成经济上损失,保险目标,是对自然灾害事故损失进行经济赔偿,建立保险基金,订立保险协议,保险是一个协议行为，须由保险企业与参保单位或个人签定保险协议，才,产生法律效力,。,保险三要素,病案信息学病案和医疗保险,第3页,第一节 绪 论,医疗保险是指依据立法要求，经过强制性社会保险标准，由国家、单位和个人共同筹资，把含有不一样医疗需求群体资金集中起来，即集资建立起来医疗保险基金，当个人因疾病接收医疗服务时，由社会保险机构提供医疗费用赔偿一个社会保险制度。,医疗保险概念,病案信息学病案和医疗保险,第4页,第一节 绪 论,强制性标准,社会共同负担责任和分担风险标准,保障性标准,医疗保险有极其主要社会目标确保基本医疗,。,基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务、基本收费,公平和效率相结合标准,国家、单位、个人三方面合理分担费用标准,以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余标准,征收医疗保险费标准是“以支定收”。医疗保险基金使用标准是“量入为出”，医疗保险基金运行基本要求是“收支平衡”。,医疗保险标准,病案信息学病案和医疗保险,第5页,医疗保险系统组成要素,保险供方 医疗保险提供方（医疗保险机构）,保险需方 社会人群（参保人参保单位）,医疗供方 医疗服务提供方,管理方 政府部门,第二节,医疗保险组成要素,病案信息学病案和医疗保险,第6页,第二节,医疗保险组成要素,概念：,医疗保险活动中承接医疗保险费用筹集、管理和支付等业务机构或组织,职能：,制订法规、政策、计划,保险基金筹集、管理 定点医疗单位管理 参保单位、参保人员管理 医疗保险基金保值、增值,保险供方医疗保险机构,病案信息学病案和医疗保险,第7页,保险需方,参保人参保单位,参保人概念：,参加医疗保险人投保人,分类,：经济收入、职业、健康情况、年纪,中等收入人群，企、事业单位、社会团体员工。是医疗保险主要群体，普通医疗保险政策是针对他们制订。,第二节,医疗保险组成要素,病案信息学病案和医疗保险,第8页,第二节,医疗保险组成要素,参保单位概念,：负担组织参保、缴纳医疗保险费等基本工作,我国要求，城镇全部用人单位及其职员都应参加基本医疗保险，包含：企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私人企业等）、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位。,分类,：保险费起源、全部制性质、单位隶属关系,我国基本医疗保险标准上以地级以上行政区为统筹单位,保险需方,参保人参保单位,病案信息学病案和医疗保险,第9页,第二节,医疗保险组成要素,狭义概念：医疗保险机构认可并需其支付服务费用各类与治疗疾病相关医疗、护理、药剂等服务提供者,广义概念：除了上述人员和部门外，还包含提供各种卫生保健等服务卫生部门人员和机构如：卫生防疫、妇幼保健、健康教育,医疗服务供方含有双重性：公益性和福利性、商品性,医疗服务供方,病案信息学病案和医疗保险,第10页,第二节,医疗保险组成要素,政府在医疗保险中职责和作用,设计和规范医疗保险市场模式,促进和协调医疗保险市场发展,监督和控制医疗保险市场运行,参加和填补医疗市场不足,管理方政府,病案信息学病案和医疗保险,第11页,第三节,基本医疗保险,是由国家立法对公民实施医疗保险制度，它经过强制性社会保险标准和方法筹集资金，确保人们平等地取得适当医疗服务。,基本医疗保险概念,病案信息学病案和医疗保险,第12页,第三节,基本医疗保险,国家立法强制实施社会保障制度,经过税收或社会保险缴费方式筹集医疗保险基金,绝大多数国家由政府负责医疗保险计划制订、管理和实施,政府向全体公民提供统一标准医疗保险待遇,医疗保险待遇水平只限于满足基本医疗需求,被保险人普通被要求到公立或指定医院就医,基本医疗保险标准,病案信息学病案和医疗保险,第13页,第四节 补充医疗保险,广义：,基本医疗保险以外其它保险形式,狭义：,在国家相关法规指导下，各类单位依据自己经济情况，建立意在为其职员提供一定程度和范围医疗保障计划，它既表达了单位福利合理配置，又兼顾了个人不一样需求，是国家医疗保障体系主要组成部分,补充医疗保险概念,病案信息学病案和医疗保险,第14页,第四节 补充医疗保险,性质不一样,基本医疗保险作为一个社会福利性事业，含有非赢利性质；补充医疗保险属自愿参加，双方经过签定保险协议来实现。,作用不一样,补充医疗保险不含有维护社会公平性作用。,权利和义务对等关系不一样,基本医疗保险权利和义务并不对称，,补充医疗保险,是一个等价交换对等关系。,待遇水平不一样,立法范围不一样,补充医疗保险与基本医疗保险区分,病案信息学病案和医疗保险,第15页,第五节 基本医疗保险基金,是以法定或约定方式，由参加医疗保险用人单位和个人缴纳医疗保险费聚集而成，由保险经办机构组织和管理，用于偿付参保人因病所花费医疗费用货币形态后备基金。,基本医疗保险基金概念,病案信息学病案和医疗保险,第16页,第五节 基本医疗保险基金,医疗保险费由国家、单位、个人三方合理分摊,有利于宏观调控和微观指导；增强企业凝聚力；表达了权利与义务相对称标准。,医疗保险基金起源：直接缴纳；罚没滞纳金；投资和利息；政策补助及税收减免；捐赠,以支定收、量入为出、略有节余,基本医疗保险基金筹集标准,病案信息学病案和医疗保险,第17页,第六节 医疗保险费用支付,最低起付标准方式,百分比分摊方式,费用分担方式中最惯用一个，也是现在我国医疗保险改革中普遍采取方法,最高保险限额方式,混合方式,当前我国大部分地域医疗保险实施支付方式都是属于混合型,被保险方,支付方式,病案信息学病案和医疗保险,第18页,第六节 医疗保险费用支付,按服务项目付费,按病种付费,按住院日定额付费,按人头付费,保险方,支付方式,病案信息学病案和医疗保险,第19页,第七节 医疗保险费用支付审核,医疗保险费用支付审核指经过一定形式和伎俩对医疗服务和医疗收费合理性、真实性及医疗质量水平进行审核和判定，以最终确定医疗费用支付活动。,所包括对象包含,医疗保险服务提供者、受益者及相关管理部门。,医疗保险费用支付审核定义,病案信息学病案和医疗保险,第20页,第七节 医疗保险费用支付审核,对医疗服务提供者,对被保险方就医情况,对特殊项目,对支付责任者判定,服务质量,医疗保险费用支付审核内容,病案信息学病案和医疗保险,第21页,第七节 医疗保险费用支付审核,医疗付款基于疾病分类和手术分类医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相同病人分为在同一个类别中，并据此而进行医疗付费和管理。,基本医疗保险与,ICD,病案信息学病案和医疗保险,第22页,23,谢 谢！,Email:57437528,病案信息学病案和医疗保险,第23页,